Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Алфимов П.В.

Мы рады принять участие в обсуждении программы RDoC, так как чувствуем определенную ответственность за ее рождение. Основная концепция RDoC сформулирована следующим образом: «разработка будущих версий психиатрических классификаций должна основываться на нейронауках и поведенческих науках, но не на описательной феноменологии», при этом «RDoC должна предоставить основание для проведения исследований фундаментальных, основанных на нейрональных сетях поведенческих дименсий, которые будут охватывать традиционные диагностические категории» (1). Эта концепция является прямым потомком исследований, которые были начаты организацией Clinical Brain Disorders Branch of the Intramural Research Program Национального института психического здоровья США (Филиал по исследованию клинических расстройств мозга в рамках Интрамуральной научной программы) в Больнице Св. Елизаветы в начале 1980-х годов.
Эти исследования легли в основу междисциплинарной исследовательской программы Genes, Cognition and Psychosis (Гены, познание и психоз), само название которой подчеркивало, что нейробиологические процессы не были связаны с диагностической номенклатурой. Данная программа была направлена а выявление церебральных механизмов, которые бы связывали факторы риска с биологической предрасположенностью к психическим расстройствам. Программа явилась основной составляющей Стратегического плана NIMH, запущенного в 2008 году (в этом же году начата разработка RDoC).
Учитывая наш научный опыт, во многом обосновывающий разработку RDoC, от нас следовало бы ожидать определенного энтузиазма. Почему же мы его не испытываем?
Спор между «объединителями» (lumpers), которые работают в сфере описательной психопатологии, и «раскольниками» (splitters), сфера интересов которых связана с нейровизуализацией и генетикой психиатрии, продолжается уже более века. Предполагается, что проект RDoC позволит «расколоть» существующие описательные конструкты, а затем сгруппировать (объединить) их, используя достижения медицинской генетики и нейронаук. Звучит увлекательно, однако, вызывает ряд обоснованных сомнений. 
Основные опасения по поводу системы RDoC связаны не с ее концепцией, а с той степенью, с какой она опирается на предполагаемую валидность поведенческих, функциональных и генетических дименсий, используемых для пересмотра психиатрической номенклатуры. 
В конечном счете, подобная попытка пересмотра должна быть качественно лучше любой существующей системы. Диагноз – это в первую очередь инструмент, используемый врачами для прогнозирования естественного течения заболевания и выбора подходящего лечения. Важно понимать, что если долгосрочные цели проекта RDoC по замене существующих диагностических систем будут достигнуты, к RDoC будут применяться те же самые стандарты.
Оценка поведенческих дименсий и их механизмов, связанных с вознаграждением, через призму RDoC может привести к неожиданным сложностям. В своем изящном критическом исследовании Gold и соавт. (2) показали, что тяжесть негативных симптомов при шизофрении связана с переоценкой стоимости и усилий, затраченных на достижение клинического результата. Получается, что переоцененную стоимость терапевтических мероприятий можно рассматривать как дименсию, отражающую «степень тяжести» негативных симптомов. Нетрудно представить себе нейровизуализационные исследования по оценке таких «усилий», в которых бы демонстрировалась активность различных участков мозга (префронтальной коры, островка, полосатого тела и т. д.).
Cuthbert утверждает, что в надлежащем исследовании должны изучаться поведенческие и нейрональные дименсии в существующих диагностические группах и среди участников без психиатрического диагноза. Приведенный выше пример «переоценки стоимости или усилий, связанных с достижением клинического исхода» можно использовать как операциональное определение «лени», т. е. снижение функционального статуса без связи с психиатрической патологией. Возникает вопрос: не будут ли дименсии RDoC иметь столь же мало смысла в контексте шизофрении? Не будут ли они наблюдаться при других психиатрических заболеваниях, а также в группах условно здоровых, т. е. ленивых людей? Будут ли совпадать геномные и нейровизуализационные данные, относящиеся к определенным паттернам поведения, во всех клинических случаях? Этим вопросам посвящено несколько недавних публикаций. В одной из них, к примеру, высказано предположение, что механизм формирования вербальных галлюцинаций у функционально здоровых лиц (так называемых «носителей голосов») отличается от механизмов вербального галлюциноза при шизофрении (3).
Становится все более популярным мнение о том, что в основе психопатологических дименсий RDoC лежат схожие паттерны мозговой активности у пациентов с психическими расстройствами и здоровых лиц. Нейробиологические исследования, как правило, основаны на конкретных протоколах, в которых вызываемые физиологические реакции зависят от контекста. Среди исследователей, занимающихся функциональной нейровизуализацией, существует поговорка: «Функциональные данные отражают лишь то, что делает мозг во время протокола визуализации. Перед исследователем стоит задача выяснить, что происходит в мозге на самом деле». Смысл этого высказывания заключается в том, что степень вовлеченности различных мозговых систем в ходе эксперимента не отражают какое-либо специфическое состояние мозга. Яркой иллюстрацией этого является существующая увлеченность так называемыми функциональными МРТ-экспериментами в состоянии покоя (resting state). В таких экспериментах участники, в том числе пациенты с различной психической патологией, помещаются в тесный и шумный томограф и ничем не занимаются (пребывают в состоянии покоя) в течение 5-10 минут. Это и называют состоянием покоя или нестимулированным состоянием. Картину мозговой активности, возникающую у здоровых лиц после того, как они «акклиматизировались» (привыкли к условиям томографа), принимают за шаблон активности по умолчанию или «сеть пассивной работы мозга» (default network). Отчасти привлекательность этой парадигмы обусловлена удобством методики и легкостью обнаружения различий между пациентами и здоровыми лицами.
У пациентов с различными психиатрическими диагнозами обнаруживаются отклонения от шаблона мозговой активности по умолчанию. Часто выявляется, что у пациентов есть дефицит или патология сети пассивной работы мозга, при этом утверждается, что этот феномен является неврологическим дефектом. Относительная вовлеченность сети пассивной работы мозга (или отсутствие такой вовлеченности) является дименсией, предположительно связанной с какой-либо нейронной цепью. Можем ли мы предполагать, что пациенты с шизофренией, дети с аутизмом или пациенты с болезнью Альцгеймера, у каждого из которых можно выявить аналогичные отклонения сети пассивной работы мозга, имеют какое-либо общее для них всех нарушение, лежащее в этой дименсии? Звучит интригующе, но не очень убедительно. В самом деле, маловероятно, что пациенты с шизофренией или аутизмом будут воспринимать условия эксперимента так же, как и здоровый доброволец, получающий вознаграждение за участие. То, что эти пациенты ощущают, и то, о чем они думают, забравшись в тесный и шумный томограф, может привести к похожим отклонениям в сети пассивной работы мозга, однако, причины этих отклонений будут разными.
Существующий подход к понятию caseness (степень диагностического соответствия) основан на многолетнем опыте клинических наблюдений, подробном описании естественного течения заболеваний и спорах исследователей о том, как лучше всего описать клиническую действительность. В ходе развития традиционного диагностического подхода неоднократно возникали самопровозглашенные движения, направленные на изменение существующей модели. В отсутствие патогномоничных находок диагностика в психиатрии является неточной и многомерной (мультидименсиональной), как и в других областях медицины. Мысль о том, что RDoC является основой для будущих исследований, которые заполнят этот многомерный пейзаж, является очень привлекательной. Тем не менее, достаточно сложно рассматривать RDoC как систему, которая переосмыслит существующие способы диагностики.
Одним из наиболее важных компонентов любой диагностической схемы, которая отсутствует в феноменологической матрице RDoC, является дименсия времени. К примеру, в DSM-5 временной фактор является важнейшим аспектом большинства диагностических категорий. В клинической неврологии считается, что время – это лучший диагност. Опытные психиатры понимают недостатки кросс-секционной оценки феноменологии. Они знают – то, что в настоящий момент выглядит как ОКР, в будущем может развиться в психоз. То, что выглядит как шизофрения в начале наблюдения, в дальнейшем оказывается биполярным аффективным расстройством. Если бы эти примеры были рассмотрены с учетом дименсий RDoC, результат, мягко говоря, был бы неудовлетворительным. Остановимся на примере шизофрении и биполярного расстройства: при этих состояниях наблюдается значительное перекрытие в сфере феноменологии и, вероятно, генетики. Пациенты с такими диагнозами будут иметь много общего в различных дименсиях RDoС. При этом литий, препарат с доказанной нормотимической активностью у пациентов с БАР, не оказывает антипсихотического эффекта у больных с шизофренией
Существуют убедительные доказательства того, что диагноз per se является социальным конструктом. Установка диагноза зависит от того, где на континууме находится условный порог соответствия¹ (4). В DSM всегда признавалось, что наличие симптомов само по себе не является достаточным основанием для клинической диагностики без наличия социальной дезадаптации и других признаков. Заболевание и нарушение адаптации (или функционирования) – это неразделимые вещи. Даже между «мягким когнитивным снижением» и болезнью Альцгеймера существует «серая зона» неопределенности. Подходящей альтернативной тактикой считалась непредвзятая оценка симптомов, когнитивных функций и т. д., включая использование «беспороговых» дименсий. Однако при таком подходе не учитываются значительные различия между «тяжелыми» (крайними) концами спектра, которые могут включать несколько дименсий и возможность утяжеления нейробиологических механизмов «заболевания».
Безусловно, психиатрический диагноз несовершенен, субъективен и не основан на патофизиологии или причинно-следственных связях. Тем не менее, практикующие психиатры сталкиваются с реальными пациентами и реальными проблемами, и не могут основывать свои клинические решения на малоубедительных парадигмах, подкрепленных небольшим числом фМРТ-исследований и слабыми генетическими ассоциациями. Врачи используют диагнозы для создания устойчивой клинической картины.
Большинство врачей знают, что используемые ими диагнозы являются «приблизительными», что они описывают синдромы, а не отдельные нозологические единицы, а также, что диагнозы не имеют четких границ. Врачи понимают, что диагнозы по сути являются умозрительными конструкциями, и что пациенты не страдают от шизофрении или биполярного расстройства per se, но имеют установленные диагнозы. Эти факты, судя по всему, удивляют исследователей, многие из которых, к сожалению, знают о психических заболеваний только то, что они прочитали в научных публикациях или на экранах своих компьютеров.
Существующий подход к психиатрическому диагнозу является следствием многолетних научных дискуссий и клинического опыта. Этот несовершенный, но практичный и клинически полезный инструмент уводит психиатрию из области субъективной, импрессионистической категоризации клинических синдромов к более объективным, диагностически надежным определениям. Это область знаний, безусловно, будет усилена при появлении более совершенной диагностической системы, что касается и всех остальных областей медицины. Важно понимать, что принятие альтернативной феноменологии следует рассматривать с большой осторожностью. Такая феноменология должна привести к чему-то лучшему, чем то, что у нас есть сейчас, то есть иметь большую ценность для пациентов и практикующих врачей.
Мы предполагаем, что RDoC «развяжет руки» некоторым исследователям, которые стремятся выйти за рамки существующих диагностических категорий при разработке клинических научно-исследовательских проектов. Требуется ли для этого внедрять крупную инициативу NIMH, которая, вероятнее всего, будет определять схему распределения грантов, непреднамеренно ограничит «креативность» исследователей, а также потенциально дезорганизует клиническую практику? Хочется верить, что и клиницисты, и научные работники продолжат мыслить нестандартно и будут искать новые пути решения старых проблем без «отеческих» наставлений NIMH.

1 Caseness (соответствие) - степень, с которой принятые критерии диагностики для конкретного состояния применимы к данному пациенту (прим. перев.)