Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Алфимов П.В.

Два недавних события значительно увеличили воспринимаемую обществом глобальную значимость охраны психического здоровья. Появилась надежда на то, что на решение проблем в сфере психического здоровья будут, наконец, выделены достаточные финансовые и другие ресурсы. В декабре 2011 года опубликованы результаты нового исследования Global Burden of Disease (Глобальное бремя болезней, GBD), которые продемонстрировали растущую важность проблем психического здоровья, а также тот факт, что психиатрическая помощь является важнейшим компонентом общественного здравоохранения в странах с любым уровнем дохода (1, 2). В мае 2013 года на Всемирной ассамблее здравоохранения (ежегодное мероприятие Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ) проведена встреча министров здравоохранения из разных стран, на которой принята крупная глобальная инициатива Mental Health Action Plan (План действий в сфере психического здоровья) на 2013-2020 годы (3).
В это важное для международной психиатрической общественности время авторы RDoC из Национального института психического здоровья США (NIMH) недвусмысленно заявляют, что традиционные основы психиатрической классификации, а именно системы МКБ и DSM, фундаментально ошибочны и требуют полной переработки (4). Несмотря на все заверения в обратном (5, 6), создается впечатление, что основной посыл авторов RDoC – это то, что значительные усилия Американской психиатрической ассоциации по разработке DSM-V и усилия ВОЗ по создания психиатрической рубрики в будущей МКБ-11 ошибочны и малопригодны для современного здравоохранения.
Если эта междоусобная борьба будет воспринята всерьез консорциумом GBD и министрами здравоохранения в ведущих странах, позиция NIMH может способствовать пересмотру масштабов финансирования и рекомендованного расширения ресурсов, затрачиваемых на охрану психического здоровья. Данные GBD о психических заболеваниях основаны на эпидемиологических исследованиях с использованием диагностических категорий DSM. Важным компонентом глобального плана психического здоровья ВОЗ является программа Mental Health Gap (7), в основе которой лежат категории МКБ. Если результаты GBD и программ ВОЗ основаны на ошибочных диагностических конструктах, возможно, стоит подождать с перераспределением ограниченных ресурсов?
Несмотря на то, что инициатива RDoC интеллектуально привлекательна для нейробиологов, она не совпадает с существующей глобальной траекторией развития психиатрии. Во всем мире существуют административные и клинические проблемы, которые ограничивают доступ к психиатрической помощи и качество этой помощи для обширной популяции психически больных (8). Целенаправленное финансирование NIMH долгосрочных проектов по созданию биологически обоснованных диагностических категорий может оказаться совершенного безрезультатным для большинства наших пациентов. Это отдалит научные усилия NIMH от основных задач, стоящих перед клиницистами и администраторами, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода.
Международная общественность не отбросит существующие диагностические системы по команде NIMH. Необходимо очень убедительное свидетельство того, что предлагаемые изменения приведут к значительному улучшению клинического исхода у наших пациентов. Взвешенный поэтапный подход, направленный на определение дименсиональных нейробиологических параметров, которые можно было бы использовать в разработке новых методов лечения в рамках существующих диагностических категорий, был бы более полезен для NIMH. В таком случае исследования остаются актуальными и соответствуют потребностям врачей и системы здравоохранения в целом, которая нуждается в стабильных диагностических инструментах. В таком случае наша специальность обеспечила бы себе политическую поддержку и устойчивое финансирование. Если бы такой подход доказал свою полезность, например, путем выделения отдельных подгрупп пациентов в рамках существующих категорий и разработки успешных методов их лечения, то NIMH имела бы больше оснований рекомендовать пересмотр современных классификаций.
Диагностическая система – это в первую очередь культуральный продукт, попытка сообщества придать смысл клиническим феноменам и категоризовать их с целью лучшего прогнозирования и лечения. Многие организации внутри сообщества – идеологические, культурные, социальные, экономические и научные – участвуют в классифицировании и лечении состояний, которые принято считать отклонениями от нормы. Научно-исследовательская сфера является лишь одной из многих заинтересованных сторон в этом процессе, и она не действует независимо от других. Результаты научных медицинских исследований и применение этих результатов в значительной степени зависят от социально-экономической обстановки. Участие широкого круга заинтересованных сторон в разработке DSM-V и МКБ-11 является наглядным примером этого процесса. Напротив, инициатива RDoC – это попытка разработать диагностическую систему с минимально возможным участием специалистов, не относящихся к нейробиологии. Предполагается, что экономические реалии, социальные факторы и культуральные предпочтения подождут, пока нейробиологи не обнаружат «истину», а затем «подстроятся» под эту истину. Такой биологический редукционизм совершенно не учитывает роль диагностических систем в реальном мире. Диагностическая система должна служить постоянно меняющимся потребностям всех заинтересованных сторон. Кроме того, заинтересованные стороны должны быть неотъемлемой частью процесса разработки очередной версии системы, а не бессловесными наблюдателями.
Пойдут ли основные плательщики в других странах на поводу у NIMH? В прошлом экономическая мощь Америки и ее способность привлекать ведущих специалистов со всего мира позволили ей сохранить интеллектуальное превосходство во многих областях, в том числе в сфере охраны психического здоровья. Но по мере того как страны со средним уровнем доходов постепенно увеличивают финансирование научных исследований, а в других странах с высоким уровнем доходов растет финансирование международных проектов, пропорциональный вклад NIMH в глобальное финансирование психиатрических исследований здоровья неизбежно уменьшится. Когда это произойдет, вполне вероятно, что интеллектуальное лидерство в международной психиатрической среде станет многополярным. В настоящее время остается неясным, как эта постепенная «смена караула» изменит приоритеты международной научной деятельности.
Идея о биологическом решении биопсихосоциальных проблем доминируют в медицинских исследованиях в течение нескольких десятилетий. По этой причине нельзя исключить, что приоритеты научной психиатрии в других странах последуют за «крысоловом» из NIMH. Тем не менее, данные GBD о растущем глобальном бремени психических заболеваний и проблемы, подчеркиваемые инициативой Mental Health Plan в ВОЗ, могут привести к тому, что некоторые страны проигнорируют инициативу NIMH и выделят новые ресурсы на исследование важнейших проблем практической психиатрии, то есть проблем расширения масштаба, качества и доступности медицинских услуг. Это неизбежно приведет к ослаблению американского интеллектуального превосходства в сфере глобальной охраны психического здоровья.