Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Данилова М.Ю.

Успешные пересмотры DSM и МКБ позволили повысить надежность психиатрического диагноза. В частности, развитие проекта Исследовательских критериев доменов (the Research Domain Criteria – RDoC, 1) привело ко множественным пересмотрам в DSM-III для достижения этой цели. Однако, проблемой подобных классификаций остается неоднородность заболеваний, размытые границы между ними, частое применение категорий «неуточненное расстройство» и высокий уровень коморбидности. Все это сильно ограничивало клиническое применение классификаций. Особенно важно, что достоверность диагноза - Святой Грааль психиатрических классификаций - остается очень расплывчатой, что связано с недостаточным использованием биомаркеров для диагностики в психиатрии.
Неоднородность присуща не только психиатрии; многие распространенные соматические заболевания также являются разнородными, обладая большим полиморфизмом факторов риска и сложной патофизиологией (например, гипертоническая болезнь, исулиннезависимый сахарный диабет – ИНСД). Однако, по поводу последней группы заболеваний не возникает таких бурных дискуссий, как в психиатрии, поскольку существуют доступные для клиницистов биологические методы терапии данных расстройств. Ни для кого не является удивительным тот факт, что у пациентов с ИНСД может развиться острая почечная недостаточность, в то время как другие могут ослепнуть, а у третьих развивается ишемическая болезнь сердца, или им может понадобиться ампутация нижней конечности, и в то же время общеизвестно, что эти симптомы являются объяснимыми с точки зрения лежащего в их основе нарушения обмена веществ, что доказывается измерением уровня глюкозы, инсулина или гемоглобина А1С в крови. Исследователи нейронаук в психиатрии стараются найти способ применения таких же измерений в психиатрических классификациях. Несмотря на то, что в психиатрии не существует недостатка в биомаркерах, они просто не обладают достаточной специфичностью, поскольку представленные в категориях DSM и МКБ диагнозы являются симптоматическими и не соответствуют золотым стандартам, необходимым для применения таких маркеров (2). 
Для того чтобы найти выход из этого безнадежного положения, Cuthbert (3) предлагает фантастический алгоритм, согласно которому психиатрия должна трансформироваться быстрыми шагами со сложного пути симптоматической типологии в «нейронозологию» с помощью проекта RDoC. Ключевой целью данного проекта является осуществление перехода от текущей классификации DSM (DSM-V) к подходу, основанному на дименсиях нейронаук (4). Впечатляющие достижений нейробиологии и генетики в области психических заболеваний за последние годы делают эту цель лишь временной и предоставляют невиданные возможности. На наш взгляд, для того, чтобы эти попытки принесли свои плоды, крайне необходимо сделать несколько ключевых шагов.
Первым из них является внедрение подхода RDoC в клиническую практику. При создании DSM-V была предпринята значительная, но в то же время скромная попытка применения дименсионального подхода с помощью включения экстренных мер по прерыванию симптомов (Секция III). Благодаря этому стала возможна полноценная оценка психопатологических доменов (схожая с осмотром по системам органов в общей медицине), которая может соответствовать, а может и не соответствовать диагнозам, устанавливаемым по жалобам пациента. Например, нарушение когнитивных функций, одно из предлагаемых в DSM-V измерений тяжести психоза, оценивается по шкале от 0 до 4 баллов, основанной на степени отклонения от возрастных и общепринятых норм. Для оценки по этой шкале клиницисту необходимо взвесить многие ключевые домены, такие как рабочая память, вербальная память, внимание и т.д., широкая распространенность, персистирующий характер и влияние на исход заболевания при шизофрении уже хорошо известны (5). Когнитивные измерения, такие как рабочая память, являются доменами RdoC, а их нейробиологические и генетические корреляции тщательно прорабатываются (6). Таким образом, сейчас мы уже можем внедрить в клиническую практику некоторые домены RDoC. Однако DSM-V не вдается в подробности (4) и включает глобальные когнитивные измерения только в опциональную секцию руководства. К счастью, DSM является «живым документом» и мы надеемся, что в ближайшем будущем подходы DSM и RDoC будут объединены. Если мы начнем применять подобные меры в клинической практике и полевых исследованиях, то они могут предоставить дименсиональные данные, которые могут быть исследованы в зависимости от патофизиологических и этиологических механизмов, давая тем самым возможность развития классификации, основанной на нейронауках.
Как уже говорилось ранее, основным ограничением подхода к классификации в DSM/МКБ является недостаточность достоверности. Cuthbert предлагает оптимальное решение этой проблемы в будущем, заключающееся в изучении сходных с RDoC взаимосвязей между поведенческими и нейробиологическими доменами в рамках заболевания по DSM, внутри и между соответствующими группами в структуре DSM/МКБ. Ожидается, что рассматриваемые в этом ключе патофизиологические и этиологические (генетические и обусловленные факторами окружающей среды) корреляции доменов симптомов в единицах анализа RDoC в будущем послужат основой для создания классификации психических расстройств на этиологической основе (7). Однако, этиопатология является лишь одним из ключевых моментов для создания клинически значимой классификации; клиницисту необходимо диагностировать заболевания, которые можно четко отграничить друг от друга, уметь охарактеризовать преморбид и предсказать течение заболевания и ответ на терапию (8). В будущих исследованиях дименсии RDoC должны быть соотнесены с показателями этиологического и клинического исхода и ответа на лечение. Здесь можно выделить несколько перспективных направлений. 
Дименсии RDoC потенциально могут предоставить информацию о связанных с болезнью их вариациях у отдельных людей, которая соотносится со схемой преморбидных траекторий развития лучше, чем категории, основанные на симптомах. При этом не следует задаваться вопросом о том, можно ли по нейрокогнитивным доменам RDoC лучше отследить преморбидные когнитивные расстройства и расстройства обучения, в то время как аберрации в позитивной и негативной валентности с большей вероятностью могут быть связаны с характерологическими различиями, предполагающими наличие нарушения регуляции аффекта.
Весьма полезной исследовательской моделью для предсказания исхода заболевания может быть, например, следующая: охарактеризовать лонгитудинально домены RDoC у пациентов с первым психотическим эпизодом спектра DSM/МКБ (шизофрения, шизоаффективное и психотическое аффективное расстройства) и изучить дименсии DSM и RDoC и влияние их взаимодействия на предполагаемый исход заболевания/ответ на терапию (такие, как когнитивное снижение, персистирующая негативная симптоматика, ответ на литий). Схожий подход можно использовать и для оценки риска развития психотических расстройств у молодых родственников пациента, предсказывая вероятность развития у них острых психозов, аффективных эпизодов или обоих состояний в течение критического периода риска во взрослом возрасте. 
Еще одним важным вкладом проекта RDoC является то, что он может быть полезен для предикции ответа на терапию, благодаря выделению подгрупп пациентов с одним и тем же заболеванием, у которых наблюдается разная реакция на терапию. Таким образом, нарушение в таком домене RDoC, как рабочая память, при шизофрении может являться показанием для назначения терапии для улучшения когнитивных способностей, в то время как нарушения в другом домене RDoC, такое как повышенная негативная валентность, может являться показанием для другого подхода, например, такого как тренировка когнитивного искажения. Также ценным может являться определение показателей и маркеров ответа на лечение с помощью нейронаук. 
Лонгитудинальный подход к исследованию доменов RDoC  может также помочь разрешить проблему диагностической стабильности, т.е. нестабильности клинического диагноза с течением времени (9). Нейронаучные опросники могут предоставить конвергентное объяснение причины подобной нестабильности, которая может заключаться или в неадекватности наших диагностических систем для оценки развития заболевания со временем, или же с тем, что заболевание постепенно действительно изменяется. В нашей области, где основанный на нейронауках подход может дополнить проведенную вовремя работу, одним из нерешенных вопросов остается следующий: почему клиническая картина у одного и того же пациента изменяется с течением времени? 
Цели клинического и основанного на нейронауках подхода к классификации психических заболеваний остаются схожими. Когда мы избавимся от различного рода «мусора»,  настанет пора объединить эти подходы. Путь от МКБ (и DSM) к RDoC может быть долгим, однако, для практики психиатрии он остается весьма многообещающим.
Данная работа получила поддержку по гранту Национального института психического здоровья США МН 78113.