Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Данилова М.Ю.
Редактура: Алфимов П.В.

Подробный обзор проекта RDoC Национального института психического здоровья США (NIMH), представленный Cuthbert (1), вызывает множество вопросов. Я ограничусь несколькими  достаточно общими вопросами, касающимися теории и психопатологии.
В проекте предлагается разработать «классификации психических болезней, в большей степени базирующиеся на основе нейронаук и наук о поведении, чем на данных дескриптивной феноменологии», т. е. «на основе дименсий поведения и нейробиологических показателей». Теоретическую базу RDoC, по-видимому, можно отнести к нейроцентрическому редукционизму, основанному на принципе теории тождества «тип-тип»: отдельные фрагменты (типы) психики (например, галлюцинации, ангедония) сопоставляются не с чем иным, как с конкретными отдельными фрагментами (типами) нервной деятельности (к примеру, с определённой схемой взаимодействия между дисфункциональными нейронными сетями). Поскольку Cuthbert систематически подчёркивает, что основной целью RDoC является «механистическое понимание», проследить логику в его утверждении, что проект является нередукционистским, достаточно трудно. Такая теоретическая позиция, как редукционизм по принципу «тип-тип», безусловно, имеет право на существование, однако, её универсальность сомнительна, и её можно даже назвать устаревшей (2).
В проекте RDoC очевидным становится, что столь успешно применяемый в соматической медицине биологический редукционизм в психиатрии будет осложнён тем, что философы называют «логической брешью» (3), «сложной проблемой сознания» (4) или выраженной индивидуальностью онтологии (сущности бытия) и гносеологией человеческого познания (5). Полное отрицание «человеческой исключительности», объясняемое единым генофондом человека и дрозофила, не является адекватным ответом на эти вопросы. Когда дело касается сознания и субъективного опыта, проект RDoC запрограммирован на молчание. Проект допускает, in passim, что «устное сообщение» является основным выражением пациентом клинической картины, однако, не предлагает никакого психопатологического механизма для расшифровки патологии, субъективно выражаемой через подобные «устные сообщения».
По утверждению Cuthbert, устоявшиеся клинические понятия (например, посттравматическое стрессовое расстройство) не являются «значимыми и целостными психологическими конструкциями», однако, дать определение «целостной» психологической (или биологической) конструкции он затрудняется.
В психиатрии этиологический проект предполагает серьёзное исследование самого объясняемого, т. е., сознания и его патологии, поскольку «не имея представления о субъективном характере опыта, мы не можем знать, что требуется от … (редукционной) теории» (6). Объектом психиатрии является изменённый опыт, самовыражение и само существование пациента, неразрывно связанное со страданиями его и (или) окружающих. Психиатр лечит человека, а не нейронную сеть. Поэтому мы продолжаем нуждаться в классификации, глубоко уходящей корнями в феноменологию, в которой головной мозг будет описан столь точно, что нервная патология может быть диагностически или терапевтически соотнесена с вышеупомянутыми страданиями, и не только из-за того, что головной мозг является основным интересом психиатрии de jure.
Предполагается, что целевые конструкции проекта RDoC будут отражать простые и естественные поведенческие функции, объясняя их конкретными нейронными сетями (ранее называемыми «модулями»). Однако, эта система, по всей вероятности, потерпит неудачу при попытке найти исчерпывающее или хотя бы соответствующее объяснение для нарушений логического мышления, общей картины мира, символизации, самосознания и самоидентификации, характерных для большинства тяжелых психических расстройств. Получится ли так, что пациенты с классической формой шизофрении и биполярного расстройства будут страдать от одного и того же психического расстройства (т. е. иметь в будущем одинаковый «точный диагноз»), если профили их нейробиологического и нейропсихологического расстройства идентичны?
Оправданием для запуска проекта RDoC послужила невозможность сопоставить современные достижения нейронаук с практическим психиатрическим багажом знаний, которую связали с основанной на фенотипах классификацией (DSM-IV): с течением времени диагностические категории стали «материализованными», т. е. стали считаться единственно верными действующими единицами, удерживая все исследования в своих рамках и не давая возможности учёным ставить перед собой новаторские цели, лежащие за границами категорий DSM (7). На мой взгляд вполне возможно и даже наиболее правдоподобным представляется, что отсутствие прогресса связано в первую очередь не с существованием классификаций, основанных на фенотипе, а, что более важно, с конкретизированной природой операциональных систем, начиная с DSM-III.
«Операциональная революция» вызвала утверждение бихевиористской, субъективно вызывающей отвращение позиции и привела к чрезмерному упрощению психопатологии, лишив её всякой концептуальной феноменологической структуры, что послужило причиной появления неадекватных или деформированных фенотипических различий. «Операциональные» критерии, в любом значимом для теории смысле, по сути не являются «операциональными» (8). Соответственно, диагнозы, основанные на «подсчёте симптомов» и отрицающие прототипные конструкты, лежащие в основе психических заболеваний, неизбежно приводят к наличию бессмысленной сопутствующей патологии, произвольных порогов диагностики и осложняют дименсиональный подход.
Результаты «операционального» упрощения несложно проиллюстрировать. Природа бреда при шизофрении, описываемая, фактически, исключительно по субъективному опыту и ощущениям, систематически игнорируется во всех сменяющих друг друга определениях DSM/МКБ; возможно, это связано с тем, что бреду невозможно дать обычное с точки зрения здравого смысла определение – для этого всегда требуется вовлечение более комплексной феноменологической структуры (8). Другим примером являются галлюцинации: так называемые слуховые словесные галлюцинации феноменологически (качественно) настолько неоднородны (9), что лечение этих расстройств как однородного фенотипа неизбежно сведёт на нет все практические исследования. Другими словами, практические исследования находятся в жёсткой зависимости от адекватности используемых фенотипических границ, и эта адекватность не может быть достигнута при использовании чрезмерно упрощённого бихевиористского перечня.
Проект RDoC может существовать только в качестве нейронаучной исследовательской программы, однако, в качестве «грандиозного замысла» он представляет собой опасную, исключительно прескриптивную парадигму в психиатрии. Конкретизация абстрактных понятий, т. е. принятие концепции или идеи за реально существующий объект, за которую осуждают DSM-IV (7), вероятнее всего повторится и в проекте RDoC, однако, на этот раз возможно даже с более серьёзными последствиями. Мы рискуем прийти к тому, что предсказывал Ясперс – к «психиатрии без психики». Как терапевтическая деятельность психиатрия продолжит своё существование, поскольку пациенты никуда не исчезнут. Однако же, психиатрия, в которой отрицается её психопатологическая основа, т. е. междисциплинарное, теоретическое и эмпирическое исследование субъективности, может перестать существовать как академическая медицинская дисциплина (10).