Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Данилова М.Ю.
Редактура: Алфимов П.В.

За прошедшие полвека в фундаментальных науках, занимающихся исследованием головного мозга, генетике и молекулярной биологии были сделаны очень значимые достижения. Но вместе с тем существует удивительный и вызывающий разочарование парадокс: ни одно из современных научных открытий не оказало никакого влияния на повседневную практику клинической психиатрии. К счастью, для большинства психических расстройств у нас имеется доступное и эффективное лечение, но в нашем понимании психопатологии и путях её лечения не произошло никакого продвижения вперёд. 
Чем же обусловлена такая пропасть между необыкновенно динамичной фундаментальной наукой и сравнительно статичной клинической практикой? На самом деле, психиатрия в этом смысле не сильно отличается от остальных областей медицины. Подобный феномен «бутылочного горлышка» в прикладных исследованиях наблюдается во всех медицинских специальностях, и в настоящее время это нельзя отрицать. Обнаружить удивительные секреты функционирования человеческого тела оказывается значительно проще, чем извлечь из этих знаний какую-либо практическую пользу.
Поскольку головной мозг устроен значительно сложнее, чем все остальные органы человека, в психиатрии этот переход особенно заметен. В нашем головном мозге весом в 1,3 килограмма содержится больше нейронов, чем звёзд во всей галактике, и каждый из них соединён с тысячами остальных, испуская тысячу импульсов за секунду, задействуя сотни белков, обеспечивающих передачу по сотне триллионов синапсов. Просто удивительно, что у здорового человека этот сложнейший многокомпонентный механизм работает «безукоризненно». Для сравнения, молочная железа является самым простым по строению органом, особенно, если сравнивать её с устройством головного мозга, но тем не менее, несмотря на десятилетия интенсивных исследований, мы всё ещё слишком далеки от понимания природы рака молочной железы; поэтому нет ничего удивительного в том, что мы и близко не подошли к разгадке шизофрении.
Когда была опубликована классификация DSM-III в 1980 г., будущее исследований в психиатрии и открывающиеся перспективы для пациентов представлялись весьма радужными. У нас были большие надежды на то, что благодаря успешному сочетанию новых мощных исследовательских инструментов, щедрому финансированию со стороны национального института психического здоровья США (NIMH) и фармацевтических компаний, а также доступности надёжной диагностической системы, предоставляющей точные мишени для исследования и лечения, в ближайшем будущем у нас появится глубинное понимание проблем и их практические решения. Вскоре страницы научных журналов уже пестрели вызывающими на первый взгляд восхищение находками о генетической природе психических заболеваний и были богато украшены впечатляющими изображениями, демонстрирующими структурные изменения в головном мозге при том или ином виде психической патологии.
Институт NIMH занимал лидирующую позицию в поддержке охватившего весь мир энтузиазма, связанного с нейронауками, назвав 1990-е годы «десятилетием головного мозга» и прилагал немалые усилия к внедрению биологических программ в ранее сбалансированные исследования, фундаментальные науки, терапию и систему здравоохранения в целом. По сути же, из «института психического здоровья» NIMH превратился в «институт головного мозга». В результате его стараниями проведены великолепные исследования, однако никакой практической помощи пациентам из этого не последовало. Благодаря этим исследованиям головного мозга были открыты отдельные секреты психопатологии, многие из которых являются единичными случаями, и ни один из них не является достаточным для разработки диагностических методик или терапии, которые бы смогли внести реальный вклад в клиническую практику.
Вышеуказанное отсутствие прогресса весьма разочаровало NIMH, и институт принял решение переключиться на новый исследовательский проект RDoC, описываемый в статье Cuthbert (1). В надежде получить более конкретные решений поставленных задач, вместо того, чтобы продолжить изучение кажущихся безнадёжными разнородных нозологических категорий DSM, было решено сосредоточить всё внимание на куда более примитивных дименсиях психического функционирования.
Несмотря на то, что сам замысел RDoC очень благоразумен и необходим, проект преподносится и освещается очень хаотично, несвоевременно, вводя в заблуждение и подрывая доверие как институту NIMH, так и клинической психиатрии в целом. Провокационный обзор проекта, получивший широкое распространение в прессе, появился всего спустя три недели после публикации DSM-5. Институт NIMH открыто раскритиковал все существующие психиатрические диагнозы и предложил вместо них RDoC в качестве лучшего, альтернативного подхода с биологической базой, проигнорировав этим неблагоразумным несбыточным обещанием горькие уроки прошлого и острые потребности наших пациентов в настоящем. Увлечённый своим помпезным пресс-релизом, институт NIMH совершенно забыл, что в настоящем проект RDoC не может предложить ничего, кроме не прошедшего испытания исследовательского инструмента. Совершенно ясно, что в этом десятилетии RDoC не принесёт никакой практической пользы. Я могу предположить, что вместо ожидаемого скачка, он будет продвигаться вперёд медленными небольшими шажками, постоянно сталкиваясь с подчас неразрешимыми противоречиями. 
Несмотря на то, что описательная психиатрия, лежащая в основе как DSM, так и МКБ, имеет весьма специфический ограниченный характер и практически не даёт объяснения нозологиям, фактом остаётся то, что в настоящее время она является единственным действенным подходом для постановки психиатрического диагноза и продолжает быть крайне необходимой и удивительно полезной в клинической практике. Рассмотрим для примера диагноз «шизофрения». Текущий взгляд на расстройство представляет собой настоящий кошмар для исследователей: гетерогенное заболевание, пересекающееся по характеристике со схожими заболеваниями, без определённой схемы лечения и ответа на терапию и не имеющее объяснения с точки зрения генетики или функционирования головного мозга. В конечном итоге, диагноз «шизофрения» может быть вызван сотнями разнообразных причин и иметь десятки различных схем терапии. Но в настоящее время в клинической практике этот диагноз очень информативен и RDoC не может ничего предоставить взамен. 
Более того, предположение, что у пациентов, которые подходят под критерии шизофрении имеется только нарушение в головном мозге, очень опасно. В дебюте шизофрении очень важную роль играют внешние факторы, которые зачастую являются решающими в её дальнейшем развитии. Благоприятная окружающая среда и условия жизни, правильный подход к обучению, работе и общественной деятельности, в сочетании с медикаментозной терапией являются и всегда будут абсолютно необходимыми.
Посвятив всё своё внимание заманчивым мечтам о будущей исследовательской революции, в институте NIMH совершенно забыли об отчаянии и страдании больных шизофренией в настоящем. Они не обращают внимания и не несут ответственности за хаос, который представляет собой сейчас служба по охране психического здоровья в США. За пятьдесят лет революции в фундаментальных науках в США был сокращён один миллион коек в психиатрических стационарах, взамен которых появился лишний миллион тюремных коек для психически больных людей, чьих преступлений можно было бы избежать, предоставив им надлежащий уход, проживание и возможность участия в общественной деятельности. Эти пациенты чрезмерно страдают не от недостатка знаний по лечению их заболеваний, а от недостатка внимания и отсутствия адекватного качества помощи. В США пациенты с острыми психическими заболеваниями находятся в более затруднительном положении, чем в других развитых странах и их массовое пребывание в местах лишения свободы является возвратом в варварскую эпоху психиатрии два века назад.
Тем временем, NIMH держится в стороне, игнорируя эту позорную «трансинституционализацию», когда ему следовало бы взять на себя ответственность за улучшение качества жизни наших пациентов прямо сейчас – для этого существует множество доступных способов, для которых только необходимо соответствующее финансирование. Институт должен выступать в поддержку пациентов, а не исключительно своего исследовательского бюджета, который следует распределять на нужды самого широкого спектра – от непосредственно койки до лечения больного и общественной работы.
Игра в исследование головного мозга, безусловно, необходима для лучшего будущего, но она не должна настолько доминировать над нашими текущими нуждами.