Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Данилова М.Ю.

Cuthbert представил проект, целью которого является интеграция нейронаук и психопатологии для совершенствования диагностики и лечения заболеваний (1). Проблема заключается в том, что этот подход существенно отличается от используемого в последние десятилетия и не дававшего возможности разработать биологические тесты, широко используемые для постановки диагноза и назначения терапии психических расстройств (2). Однако, и для данной модели не существует никакой предварительной информации и клинических примеров её эффективности на практике. Напротив, в связи с её использованием возникает ряд проблем.
В данной модели используется «всеобъемлющий» подход: задействованы все возможные биологические и бихевиоральные оценочные инструменты, которые по своей природе могут быть избыточными, из-за заблуждения о том, что при использовании подобной стратегии ни один факт не будет упущен, и в результате инновационные классификационные системы появятся сами по себе. В действительности же могут появиться сложные для интерпретации открытия и противоречивые результаты.
Данная модель является чётким отражением интеллектуального кризиса в психиатрии, который можно связать с общим упадком метода клинического наблюдения как источника наблюдения в фундаментальных науках (3). Как отмечал Feinstein, в клинической медицине «все фундаментальные академические идеи появляются извне, а единственный важный вклад, который могут внести в свою работу клиницисты – это применение базисных идей» (4). Нейронауки внедрили в психиатрию свою концептуальную структуру, однако, при этом не послужили в качестве исследовательского инструмента для ответа на возникающие в клинической практике вопросы.
Многие клинические задачи остались без соответствующих независимых исследований, проходящих при поддержке открытых источников. К примеру, для такой часто встречающейся проблемы, как снижение клинического эффекта при длительной терапии антидепрессантами, не проводится соответствующего исследования нейробиологической корреляции (5). Другим примером является резко возросшая популярность антидепрессантов в качестве препаратов первой линии для лечения тревожных расстройств, несмотря на отсутствие доказательства их клинического эффекта (6). Отец современной фармакотерапии тревожных расстройств, Rickels выражает свою заинтересованность в финансировании из открытых источников для проведения исследования по сравнению эффективности и дифференциальной чувствительности современных антидепрессантов и препаратов бензодиазепинового ряда (7). Об этом же высказывалась и редакция Nature (8), указывая, что исследования по лечению психических заболеваний имеют «катастрофически слабое финансирование», несмотря на их «потенциальную пользу для пациентов». В выводах говорится, что «большинство финансирующих организаций по всему миру поддерживают исключительно механистические, потенциально выгодные исследования, совершенно забывая, что некоторая часть их деятельности должна быть направлена на разработку эффективных методов психологической интервенции, необходимых здесь и сейчас» (8).
В 1967 г. Feinstein (9) призывал клиницистов к разработке собственной «фундаментальной науки» - для изучения непосредственно клинических феноменов, определения степени важности различных видов клинических данных, созданию корректной таксономической системы для классификации информации и развития интеллектуальных моделей и прагматических методик, которые позволят придать большую ясность клиническому процессу и использовать полученные результаты для количественного анализа. Подобная линия исследований, чаще всего проходящая под рубрикой «клиниметрики», была отвергнута (10). Последствием этого стало то, что клиницисты, просматривая журналы, больше не могут найти в них статьи, которые пригодились бы им на практике. Психопатология и клиническая оценка дискредитированы, как ненаучные и устаревшие методы. Тем не менее, в своей каждодневной практике психиатры по-прежнему используют наблюдение, описание и классификацию, выдвигают различные гипотезы и формулируют клинические решения. Для оценки необходимости госпитализации пациента (или его выписки), при решении необходимости проведения терапии (и определения её типа) и при планировании расписания последующих визитов пациента психиатры используют знания психопатологии и клинической оценки. Клиниметрические подходы представляют собой своеобразный «интеллектуальный дом» для развития и стандартизации клинического мышления в вопросах субтипирования и выделения этапов заболеваний (10). Большое количество клинических испытаний является вторичным: методики часто применяются в исследованиях лишь благодаря своей доступности. Если клиническая задача сама по себе недостаточно точна, то фокус нейробиологического исследования становится произвольным, что приводит к недопониманию.
Engel (11) считал, что клиническая медицина должна в первую очередь характеризовать гуманность, а основная методологическая триада для клинической оценки и перевода данных о пациенте в научный вид должна включать в себя наблюдение, интроспекцию и диалог. Такой подход считается ненаучным и отражает приверженность медицинской науки устаревшим взглядам научного мира XVII века. В отличие от физики 20-го века, «человеческое было исключено из объектов научного поиска, а научный подход к самому феномену человека должен соответствовать положения редукционистской, механистической, дуалистичной биомедицинской парадигмы» (11). Идеология проекта RDoC характеризуется ограниченностью. Пришла пора заменить ставшие столь популярными стратегии, развивающиеся за рамками психиатрии, на креативные исследования, основывающиеся на постижении клинической картины.
Основной проблемой в развитии проекта RDoC стало то, что его мощная идеологическая поддержка ведущими деятелями национального института психического здоровья США привела к подавлению всех касающихся его дискуссий. Кто из исследователей, желающих предоставить финансовую поддержу данному агентству захочет, чтобы публика поняла, что король-то голый, а сам по себе проект может оказаться дорогой в никуда?