Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Данилова М.Ю.
Редактура: Алфимов П.В.

Столь яркая синхронность медицины как науки и практики, какую мы можем наблюдать в опубликованной Cuthbert (1) статье, приуроченной к столетию выхода в свет первого издания монументального труда Карла Ясперса по психопатологии (2), всегда приятна и удивительна. Helmchen (3) назвал книгу Ясперса «методологическим сознанием психиатрии». Cuthbert цитирует Ясперса следующим образом: «Ясперс предложил чёткий методологический дескриптивный и интерпретационный подход к самому феномену психопатологии в его психологическом, биологическом и социальном контексте, освещая их возможные последствия.
Целью RDoC Cuthbert ставит «создание в исследовательских целях нового способа классификации психических болезней, основанного на дименсиях поведения и методиках нейронаук». Поскольку тщательное исследование дименсий поведения и применение нейронаук для изучения психического функционирования заслуживают всякого одобрения, к основной цели проекта RDoC следует относиться с особенным вниманием: следует выяснить, будет ли созданная в проекте классификация отличаться от классификации, используемой в клинической практике, а так же от других классификаций, рекомендуемых для использования при подготовке различных категорий медицинского персонала в сфере охраны психического здоровья? И будет ли классификация на основе RDoC единственной, применяемой при обращении за грантами в один из самых крупных некоммерческих фондов по поддержке научных исследований в психиатрии? Клиническая практика постановки диагноза, основанная на выявлении симптомов при осмотре и по сообщениям пациентов, всегда была вдохновением для исследователей во всех сферах медицины: будет ли реальным перевести идеи, возникающие в клинической практике с использованием диагноза в гипотезы, подтверждение которых будет основываться на матрице RDoC?
При размышлении о проекте RDoC в этом ключе так же возникает вопрос о том, как найти лучший способ соответствия утверждению Ясперса о том, что мы должны не просто описывать, но и пытаться понять и передать значение компонентов психопатологии в их социальном, биологическом и физиологическом контексте. Изучение дименсий и их измерение являются только началом процесса создания значимых прототипов, соответствующих отдельным индивидуумом с учётом вышеуказанных контекстов. Мы надеемся, что в проекте RDoC предусмотрен такой подход, который следует начать параллельно с накоплением знаний об исследовательских доменах.
Ещё одним моментом, который следует учитывать, является уделение особого внимания накоплению данных по доменам, которые были определены в качестве основных на основании мнения, к которому пришли избранные эксперты на своей встрече в 2009 г. Это решение было принято по результатам пяти семинаров, последовавших за первой встречей, созданных для определения дименсий, которые будут включены в домены, уточнения определения этих дименсий и утверждения элементов, используемых для характеристики каждой дименсии. Есть вероятность того, что другая группа экспертов выбрала бы другой набор доменов, что могло бы изменить само направление исследования. В частности, это можно отнести к домену «системы социальных процессов» и, в меньшей степени, к доменам «позитивные валентные системы» и «негативные валентные системы». Участники семинаров так же «рассмотрели и утвердили» различные классы измерений. В этом подходе нет ничего кардинально ошибочного, пока в работе в этих направлениях используются все доступные ресурсы и проект является основным в работе национального института психического здоровья США, который всегда являлся важным участником процесса управления научными исследованиями в США и по всему миру. Другая группа экспертов, возможно, утвердила бы другой набор доменов с другим набором дименсий, возможно, более практичный: такому проекту так же должно быть уделено внимание и поддержка. Таким образом, важно не забывать, что основные предпосылки проекта RDoC являются заключением сравнительно небольшой группы экспертов, которое было сделано в области, которую необходимо исследовать.
Третьим вопросом, недостаточно четко освещенным в замечательной работе Cuthbert является динамическая оценка классификационных единиц со временем. Физиологические индикаторы, связанные с «внезапной угрозой» и все остальные дименсии, включённые в RDoC, могут меняться с течением времени, и лонгитудинальный профиль этих изменений может кардинально измениться при корреляции с другими факторами и личными характеристиками индивидуума. Для того чтобы учесть важность влияния этих факторов целесообразным будет создание трех-дименсиональной матрицы, включающей домены, способы исследования, а так же возраст, пол и другие характеристики индивидуумов, чьи дименсии подвергаются оценке; все это должно быть наложенным на временную ось и учитывать лонгитудинальное развитие феноменов.
Тот же самый аргумент, хотя и немного в другой форме можно привести к вопросу о решении избегать финансирования исследований, основанных на диагностических категориях DSM или МКБ. Исследования, проводимые с использованием категорий, созданных на основе наблюдения за поведением и динамики заболевания имеют такое же право на существование, как и другие подходы. Диагностические категории никогда не были ничем большим, чем гипотезы о природе заболеваний, с которыми сталкиваются в своей практике клиницисты. Эти гипотезы следует продолжать исследовать, а их определения должны и дальше меняться с учётом появляющейся информации о динамике заболеваний в зависимости от терапии, исходах, структурах головного мозга и его функционировании.
Подводя итог, мы хотим поздравить Национальный институт психического здоровья США и поблагодарить его за решение финансировать работу, представляющую собой совершенно новую область исследования, в то же самое время выражая свою надежду на то, что этот проект не приведёт к прекращению финансирования альтернативных способов изучения человеческого поведения, основанных на понятиях «здоровье» и «болезнь».