Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Данилова М.Ю.
Редактура: Алфимов П.В.

Обзору систем классификации психических заболеваний уделялось достаточно много внимания. Тем не менее, уровень удовлетворённости существующими нозологиями остаётся достаточно низким. С точки зрения перспектив нейронауки, имеющиеся диагностические критерии не включают данные нейробиологии, а фокусировка на «нейрональных и поведенческих дименсиях» (1) может улучшить постановку диагноза. Если говорить более критически, то можно сказать, что имеющиеся нозологии психических заболеваний не отражают действительные единицы заболеваний (1), а выставляемый диагноз лишь превращает имеющиеся у человека проблемы в заболевания.
Эта дискуссия является поводом для более глобальных дебатов касательно вопросов медицинской классификации в целом, в которых многие подчёркивают, что клиницисты должны в первую очередь быть учёными, разбирающимися в физиологии, в то время как другие считают, что первостепенную важность имеет опыт переживания болезни, утверждая, что клиницисты должны быть гуманистами, понимающими, что такое страдания (2). С точки зрения интегративного подхода к медицине и психиатрии, хороший диагност и исследователь должны понимать важность обоих этих аспектов (3, 4).
С точки зрения интегративных перспектив, работа, проводимая над нозологическими системами необходима для оптимизации истинности и практичности выставляемых диагнозов и, поскольку структура RDoC приведёт к проведению соответствующих исследований, его следует поддерживать. Однако я несколько обеспокоен тем, что многие критики DSM-5 и МКБ-11 ожидают слишком многого от диагностических систем. До тех пор, пока в структуре проекта RDoC в вопросах нозологии ставятся нереалистичные цели, к нему следует относиться с осторожностью. Далее я выделю несколько пунктов, на которые следует обратить внимание.
Во-первых, совершенно понятно, что в медицинских и психиатрических классификациях особенно важна их клиническая применимость, что лишь частично связано с лежащей в основе заболеваний патофизиологией. В медицине диагностированный синдром, например, сердечная недостаточность, предоставляет мало информации о возможной этиологии заболевания, но тем не менее даёт возможность назначить терапию (5). В психиатрии многие нозологии являются синдромальными. Несмотря на то, что синдромы могут иметь множество причин, нечёткие границы и не иметь характерных биомаркеров, они крайне важны в клинической работе.
На это можно возразить тем, что во многих областях медицины используются специфические единицы, основанные на этиологии, как, например, вирусная пневмония. В психиатрии тоже есть такие заболевания, например, психотические реакции при нейросифилисе. Но эти исключения подтверждают правило; многие диагнозы в медицине и психиатрии отражают тот факт, что у пациентов могут иметься самые различные симптомы, обусловленные множеством различных механизмов (6). В некоторых случаях гипертензия, головная боль и депрессия могут быть связаны с одним и тем же геном или ограниченным спектром патофизиологических механизмов; большинство же отражает множественные механизмы.
Во-вторых, вышеуказанные множественные механизмы играют роль в формировании психиатрических симптомов и когда они базируются на определённом диагностическом валидаторе, например, на таком как «нейрональные и поведенческие дименсии», в этом есть свои преимущества и недостатки. Со времен «гуморальной теории» Гиппократа наука продвинулась далеко вперёд к нейроциркуляторным теориям позитивной и негативной валентности, но вполне вероятно, что спустя столетие современные теории будут считаться устаревшими. С другой стороны, концепция депрессии, основанная на нескольких других валидаторах, может продолжить своё существование в клинических испытаниях ещё долгие годы. 
Разграничение тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств в DSM-5 частично основано на различиях в нейроциркуляции. Но так же существуют и веские аргументы для объединения этих диагнозов на основании таких явлений, как терапевтический ответ на ингибиторы селективного захвата серотонина и когнитивно-поведенческую терапию (7). Нам следует принять, что диагностические системы не могут «разобрать природу по косточкам». Однако, для оптимизации классификаций все факты необходимо систематически переоценивать.
В-третьих, учитывая большое число механизмов, лежащих в основе психиатрических жалоб и множество соображений, связанных с вопросами терапии, нам следует с осторожностью относиться к ожиданиям того, что диагностические критерии и пороги в конечном итоге будут основываться на бихевиоральных дименсиях или биологических маркерах. Простые методы клинического осмотра, такие как измерение артериального давления или оценка психического статуса в медицине и психиатрии, могут предоставить важную информацию. Однако, эта информация является неполной. В медицине и психиатрии принятие решения о необходимости вмешательства обязательно требует оценки целого ряда факторов, включая понимание функций симптомов, их социального контекста и баланса риска и выгод при лечении.
Существует набор факторов, обусловленных перспективами общественного здравоохранения, иногда отрицаемый критиками нозологии. Психиатрические классификации фокусируются на индивидуальных расстройствах, у которых могут быть соответствующие «эндофенотипы», т. е. социальные феномены, например, такие как межличностная агрессия, которая приводит к появлению «бремени заболевания» (8). Более того, при принятии решений о границах психиатрического вмешательства следует учитывать не только факты о лежащих в основе нейробиологических механизмах, но и такие соображения, как ценовая эффективность частичного вмешательства.
Учитывая тот факт, что структура RDoC подразумевает возможность проведения исследований широкого спектра явлений и механизмов, сложно быть чрезмерно критичным. Принимая трансляционный подход, который включает в себя различные уровни исследований, проект RDoC вполне способен внести вклад в развитие персонализированной медицины. Однако, нам следует остерегаться «оборотней в халатах», таких, как терапевты, которые при постановке диагноза опираются исключительно на данные лабораторных анализов, или представители общественного здравоохранения, которые для устранения патогенных микроорганизмов используют мытьё рук. Неважно, сколько долларов мы вкладываем в бихевиоральную нейронауку, нам, возможно, придётся принять, что для психических заболеваний существует очень малое количество биомаркеров и слишком мало средств для борьбы с ними (9).
В самом деле, учитывая всю сложность медицины, психиатрия предоставляет множество подходов достойных подражания. Так, терапевт, имея дело с пациентом с головной болью, должен быть способным после тщательного сбора анамнеза и опроса, диагностировать конкретный синдром, обуславливающий головную боль (в самом деле, в классификации головной боли применяется подход, схожий с DSM). Затем, основываясь на знании нейронаук, как и на широком спектре других соображений, может быть выбран тот или иной путь вмешательства. Таким же образом, терапевт, сталкиваясь со сложной проблемой в области общественного здоровья, например, злоупотребление психоактивными веществами, знает, что этиология этого расстройства комплексная и что для лечения требуется несколько типов ответных реакций (и что, как и в большинстве случаев в психиатрии, существует слишком мало методов лечения).
В обозримом будущем следует внедрить интегративный подход, который бы учитывал и DSM с МКБ, и RDoC, и широкий спектр других классификационных конструктов.