Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Алфимов П.В.
Редактура: Курсаков А.А.

В течение последних 35 лет врачи и исследователи в США использовали для описания симптоматики психических расстройств одну и ту же диагностическую систему.
Использование общих диагностических определений в клинической практике и научных исследованиях имеет ряд преимуществ. Такой подход качественно улучшил коммуникацию среди специалистов и сделал возможным обмен информацией между постоянно растущим массивом исследовательских данных и клинической практикой. Используя одни и те же критерии, гораздо проще перевести результаты того или иного исследования в формат, подходящий для установки диагноза и назначения лечения. Безусловно, этот подход облегчил диалог между клиницистами и исследователями.
Оценив важность операциональных критериев, в 1980 году Американская психиатрическая ассоциация взяла их за основу при разработке классификации DSM-III. Предполагалось, что эти диагностические критерии не только будут внедрены в клиническую практику, но и получат широкое распространение в научном сообществе.
После публикации DSM-III большинство психиатрической научной литературы стало основываться на категориях DSM. Предполагалось, что постепенное (итерационное) уточнение диагностических критериев в ходе валидационных исследований в конечном итоге приведет к выяснению этиологических факторов (1, 2). Тем не менее, несмотря на годы интенсивной работы, исследователям, которые использовали парадигму DSM, «не удалось найти ни одного нейробиологического фенотипического маркера или гена, который оказался бы полезен при установке диагноза психического расстройства» (3, с. 33). Конечно, по большей части этот «провал» связан с невероятной сложностью и малой доступностью человеческого мозга для исследователей (4). Однако, одной из причин является тот факт, что категории DSM недостаточно хорошо отражают клиническую действительность.
В течение последних 20 лет стало все более очевидным, что категории DSM не являются валидным отражением нозологических единиц. Гегемония системы DSM и консервативный характер обзорных публикаций привели к тому, что исследователи «под давлением» используют категории DSM-IV «для удовлетворения требований журнальных рецензентов и редакторов, организаций, распределяющих гранты, а также организаторов научных конференциях» (5, с. 156).
Одной из главных целей проекта RDoC Национального института психического здоровья США (NIMH) является «освобождение научного сообщества от оков категориальных систем DSM/МКБ». Новая система предоставляет альтернативную основу для проведения исследований, основанных на фундаментальных поведенческих и нейробиологических дименсиях. NIMH является основным органом государственного финансирования психиатрических исследований в США. Эта организация обладает уникальными возможностями и способна простимулировать исследователей к принятию новой системы (вероятно, большая часть финансируемых NIMH научных работ в ближайшем десятилетии будет основана на матрице RDoC).
С одной стороны, такой подход может способствовать «важнейшим нозологическим открытиям, основанным на генетике, нейробиологии и поведенческих науках» (6). С другой стороны, он усложняет клиническое суждение и не позволяет врачам сопоставлять результаты исследований со своими пациентам, чья симптоматика в обозримом будущем будет описываться в терминах DSM/МКБ.
Создатели RDoC предлагают более не использовать синдромальные конструкты DSM/МКБ при отборе пациентов, а также при составлении дизайна научных исследованиях. Использование «старых» категорий допускается лишь в «переходный период», пока научное сообщество мигрирует из DSM/МКБ в RDoC. Как отметил Cuthbert, многие, если не большинство симптомов, составляющие основу DSM, отсутствуют в матрице RDoC. Это не позволит врачам сопоставить свою клиническую практику с новыми научными данными.
Что можно сделать, чтобы исправить эту ситуацию? В своей работе Cuthbert неоднократно обсуждает необходимость «плавного перехода» от DSM/МКБ к RDoC и предлагает различные варианты того, как это сделать (например, включать в эксперимент «различные комбинации конструктов RDoC и категорий DSM/МКБ»). Cuthbert заявляет, что подобные «переходные конструкции следует рассматривать как временные эвристические решения для ограниченного числа исследований».
Вместо того чтобы рассматривать сохранение элементов DSM/МКБ как эвристическую необходимость, от которой нужно как можно скорее избавиться, следует включать эти элементы в любой RDoC-ориентированный научно-исследовательский проект, чтобы обеспечить осмысленную связь между конструктами RDoC и классификацией DSM/МКБ. Как минимум, следует описывать все исследуемые популяции в RDoC-исследованиях в терминах DSM-5/МКБ-11. Это нужно хотя бы для того, чтобы врачи поняли, каких пациентов следует включать в исследование.
Cuthbert заявляет, что «прототипный дизайн исследования в рамках матрицы RDoC... будет включать широкий спектр пациентов с нормальным и нарушенным функционированием в соответствии с теми или иными дименсиональными конструктами». Представляется правильным диагностически оценивать этих пациентов, но не в целях эксперимента, а лишь для того, чтобы характеризовать исследуемую популяцию в терминах, понятных клиницистах.
Мы полагаем, что единственно верный способ наладить коммуникацию между врачами и исследователями заключается в построении надежных «мостов» между системами DSM/МКБ и RDoC.