Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Алфимов П.В.
Редактура: Курсаков А.А.

В публикации Cuthbert подробно рассказано, как следует внедрять достижения нейронаук в клиническую практику в будущем (1). В данном комментарии мы не будем останавливаться на частных выводах, а вместо этого рассмотрим теорию, лежащую в основе RDoC, и то, как эта теория влияет на конечные «трансляционные» цели новой системы.
В основе RDoC лежит мнение о том, что психические расстройства по сути аналогичны расстройствам из других областей медицины, таких как кардиология. К примеру, Cuthbert сравнивает дименсии RDoC с дименсиями гипертензии (1). В своем блоге Insel, директор Национального института психического здоровья США (NIMH), использует схожие аналогии: «Представьте себе, - пишет он, ссылаясь, в частности, на неспособность DSM транслировать научные данные в клиническую практику – что нам нужно отказаться от ЭКГ как метода диагностики, так как у многих пациентов с болью в груди не наблюдается электрокардиографических изменений» (2).
Предполагается, что RDoC лучше, чем DSM сближается с соматической медициной, сосредоточив внимание на патологических механизмах. Некоторые противники новой системы озабочены тем, что ее «чрезмерная биологизация» приводит к дистанцированию от симптомологического аспекта психиатрии. Соматическая медицина, безусловно, равно заинтересована и в симптоматике, и в патологических механизмах. Пренебрежение одной из сторон этой теории («симптоматикой» или «патогенезом»), может оказаться фатальным для эффективной трансляции научных данных в клиническую практику.
Уточним: речь не идет о том, что симптомы (в широком смысле) вообще исключены из RDoC. Действительно, отдельные симптомы, на которых основывается DSM, отсутствуют в RDoC (1). Тем не менее, понятие «наблюдаемого поведения» было включено в оригинальный пресс-релиз NIMH, некоторые симптомы рассматриваются в самой матрице RDoC (см. «самоотчеты» и «поведение»), «психопатология» вошла в заголовок комментария Cuthbert, и сам автор заявляет (1), что «функциональные нарушения, с которыми пациенты сталкиваются в своей жизни» учитывались при разработке системы. Мы опасаемся не того, что симптомы будут полностью исключены из RDoC, но того, что по сравнению с биологическими механизмами симптоматика не будет рассматриваться в RDoC достаточно серьезно.
Примеры, приводимые Cuthbert – вознаграждение, угроза, память (1) – безусловно, отражают важность более точного понимания симптомов и патологических механизмов. Тем не менее, все они являются относительно простыми аспектами субъективного человеческого опыта (по сравнению с такими тонкими психологическими феноменами как вера, восприятие, воля и эмоция). Схожим образом, Insel в своем примере об ЭКГ сообщает, что боль в грудной клетке является диагностическим критерием сердечной патологии, хотя при стенокардии боль может быть локализована в горле или левой руке. Cuthbert хорошо осведомлен о сложных субъективных психологических феноменах. Проблема заключается в том, что сложность этих феноменов не позволила им войти в структуру RDoC. Важные аналитические единицы, а именно «поведение» и «самоотчеты», основываются на самоопросниках и оценочных шкалах, которые принципиально ничем не отличаются от психометрических инструментов, лежащих в основе DSM. Ничего нового в отношении описания симптомов в RDoC не появилось, но при этом существует риск того, что новая система, так же как и DSM, не будет способствовать эффективной трансляции научных данных в клиническую практику (3).
Тем не менее, Cuthbert подчеркивает, что RDoC является «инклюзивной», но не «эксклюзивной» системой. С его слов, «матрица RDoC будет расширяться в совершенно новых направлениях по мере проведения новых исследовательских программ» (1). С научной точки зрения это обещание, т. е. предвидение будущей версии системы – RDoC1, является самым важным заявлением в его публикации. Прогресс в науке, как отмечал мыслитель Карл Поппер (4), строится на объединении творческих замыслов со строгими экспериментальными методами. Похожие выводы о важности творчества в науке были получены в социологических исследованиях (5). Подобное сочетание воображения и экспериментальных методов Cuthbert видит в открытой инклюзивной модели RDoC.
Если RDoC не выполнит поставленного обещания, причиной тому будет отнюдь не нехватка ресурсов. Существует большое число новых нейронаучных дисциплин, которые можно добавить в биологизированную RDoC, чтобы получить новую, симптом-ориентированную RDoC1. Важное место среди этих дисциплин занимает феноменология, что неоднократно подчеркивалась в работах, опубликованных по случаю столетия «Общей психопатологии» Карла Ясперса (6). Cuthbert прав в своей критике «описательную феноменологию» DSM (1). Но ведь существуют и другие, клинически более реалистичные феноменологические подходы. К примеру, «натурализованная феноменология» (7) соединяет в себе философскую феноменологию со всеми ресурсами когнитивной науки и являет собой естественный «мост» между клиникой и нейронаукой (8). Это было отмечено Cuthbert и другими специалистами, участвовавшими в разработке RDoC (см. источник 9 в публикации 1). Кроме того, эти ресурсы поддерживают концепцию вычислительной психопатологии (9), которая превосходно вписывается в дименсиональную канву RDoC и понятие «прецизионной медицины» (1).
В своей книге Первые три минуты (The First Three Minutes) нобелевский лауреат, физик-теоретик Стивен Вайнберг предупреждал, что в науке «ошибка исследователей заключается не в том, что они воспринимают собственные теории слишком серьезно, а в том, что они воспринимают их недостаточно серьезно» (10). Пытаясь сбалансировать симптоматологию и патогенетические механизмы, авторы RDoC, более серьезно подходят к стремлению сблизить психиатрию с соматической медициной, чем авторы DSM. Чтобы подойти серьезно к проблеме трансляции научных данных в клиническую практику, в RDoC следует добавить новые дисциплины.