Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2014

Перевод: Алфимов П.В.
Редактура: Курсаков А.А.

Среди пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР) высока частота самоубийств. В предыдущих исследованиях показано, что от 25 до 50 % больных БАР имеют хотя бы одну суицидальную попытку в анамнезе (1). В нескольких исследованиях БАР проведена оценка психосоциальных предикторов суицидальных мыслей и попыток (2,3).
Негативные жизненные события и чувство безысходности нередко приводят к суицидальной попытке (2). При БАР и большом депрессивном расстройстве так называемая «радикальная атрибуция», то есть тенденция к крайне жестким, «черно-белым» суждениям о причинах тех или иных жизненных событий (например, «Я полный неудачник») связана с неблагоприятным течением заболевания (4-6). Связь радикальной атрибуции и суицидальных феноменов при БАР до настоящего времени оставалась неизученной.
В данном исследовании проведена оценка взаимосвязи между радикальной атрибуцией, наличием суицидальных попыток в анамнезе и возникновением суицидальных мыслей среди пациентов с депрессией в рамках БАР.
В исследование вошли 100 депрессивных пациентов с диагнозом БАР I типа (61 %) или БАР II типа (39 %) в соответствии с критериями DSM-IV. Участники исследования отобраны из 293 амбулаторных больных, включенных в рандомизированное контролируемое исследование сравнительной эффективности психотерапии и метода совместного оказания помощи в рамках исследования STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder, Программа систематического усовершенствования методов лечения биполярного расстройства [7]). Пациенты, вошедшие в настоящее исследование, прошли оценку атрибутивных стилей и предоставили достоверные данные суицидологического анамнеза.
Диагностика БАР и оценка суицидологического анамнеза выполнялась врачами-исследователями с использованием инструмента Affective Disorders Evaluation (Оценка аффективных расстройств [8]). Для оценки аффективных симптомов, включая суицидальные мысли, на каждом визите в течение 1 года заполнялась специальная форма клинического наблюдения (9).
Опросник для оценки атрибутивного стиля (ASQ [10]) использовался для измерения радикальной атрибуции. Участники оценивали воспринимаемую причину двенадцати гипотетических жизненных событий жизни по 7-бальным шкалам Лайкерта с точки зрения интернализованности («событие произошло из-за меня» - «событие произошло из-за других людей»), стабильности («всегда» - «никогда не присутствует») и глобальности («все ситуации» - «только эта ситуация»). В соответствии с результатами предшествующих исследований (4-6), мы рассчитали переменные, отражающие общий атрибутивный стиль пациента (общий балл ASQ) и количество «радикальных» атрибуций (показатель от 1 до 7). Внутренняя согласованность методики была достаточно высокой (альфа 5,76).
Среди 100 участников у 31 % в прошлом случались суицидальные попытки. У 71 % в течение 1 года возникали суицидальные мысли.
Логистический регрессионный анализ (после коррекции по типу БАР, т. е. по наличию расстройства I или II типа) показал, что пациенты, которые делали более радикальные атрибуции с большей вероятностью имели в анамнезе попытку суицида (ОР=1,06, p=0,04, ΔR2=0,06). Этот эффект остался значимым после коррекции по начальным симптомам депрессии и мании, полу, текущему возрасту, возрасту начала БАР, наличию коморбидного тревожного расстройства, числу тревожных расстройств в течение жизни, числу коморбидных психических расстройств и нарушениям сна (ОР=1,08, p=0,02, ΔR2=0,07). Однако, после коррекции по количеству эпизодов депрессии или мании/гипомании в течение жизни этот эффект перестал быть статистически значимым (ОР=1,06, p=0,12, ΔR2=0,03). Общий атрибутивный стиль не являлся значимым предиктором наличия суицидальных попыток в анамнезе (ОР=1,01, p=0,61, ΔR2<0,01).
Иерархическая логистическая регрессия показала, что существует значимое взаимодействие между радикальными атрибуциями и суицидальным анамнезом в отношении прогнозирования возникновения суицидальных мыслей в течение проспективного периода исследования безотносительно исходной тяжести депрессии (ОР=1,20, p=0,03, ΔR2=0,07). Радикальная атрибуция являлась значимым предиктором более высокой вероятности возникновения суицидальных мыслей среди пациентов с суицидальной попыткой в анамнезе (t=2,08, p=0,04), но не среди пациентов без суицидальных попыток в анамнезе (t=-0,64, p=0,52). Эти результаты оставались статистически значимыми даже после коррекции по разновидности психосоциальной терапии, исходным симптомам мании, количеству сеансов психосоциальной терапии, количеству дней участия в исследовании, типу БАР (I или II тип), возрасту, полу, образованию, количеству эпизодов депрессии и мании/гипомании в течение жизни, числу коморбидных психиатрических диагнозов, медикаментозной психиатрической нагрузке и возрасту начала БАР (показатель взаимодействия: ОР=1,37, p=0,01). В отличие от радикальной атрибуции, общий атрибутивный стиль не являлся значимым предиктором возникновения суицидальных мыслей – ни в качестве основного эффекта, ни при взаимодействии с фактом суицидальной попытки в анамнезе (ОР=1,01, p=0,89, ΔR2<0,01).
Наши результаты предполагают, что оценка радикальных стилей мышления может быть важной для выявления пациентов с БАР, подверженных высокому риску суицида. Ограничения настоящего исследования включают тот факт, что наша выборка получала психосоциальную терапию – в настоящее время не ясно, насколько эти результаты можно генерализовать на всю популяцию больных БАР, не получающих психотерапию. Низкие исходные показатели не позволили нам проспективно оценить связь радикальной атрибуции и попыток самоубийства. В заключение скажем, что врачам следует обратить более пристальное внимание на радикальные атрибуции у больных БАР. Возможно, это позволит снизить частоту суицидальных феноменов при этом заболевании.