Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2014

Перевод: Данилова М.Ю.
Редактура: Резников М.К.

В популяции психотический опыт встречается значительно чаще, чем психотические расстройства. С ним связаны широкий спектр депрессивных, тревожных и поведенческих расстройств, а также повышение риска развития психотического расстройства. В последнее время психотический опыт стал рассматриваться в качестве потенциально значимого клинического маркера суицидального риска. В настоящее время в мире проведено очень ограниченное количество исследований психотического опыта в качестве предвестника повышения со временем суицидального риска. Нашей целью явился анализ сохранения суицидальных мыслей в динамике у изначально высказывающих суицидальные мысли молодых людей, отмечавших переживание психотического опыта, в сравнении с молодыми людьми, так же изначально высказывающими суицидальные мысли, но не отмечавшими у себя переживания психотического опыта. На предмет наличия психотического опыта, суицидальных мыслей и интернализованной и экстернализованной психопатологии было обследовано 2263 подростка в возрасте от 13 до 14 лет. Все участники были обследованы повторно в возрасте от 16 до 17 лет и от 19 до 29 лет. Для подростков в возрасте от 13 до 14 лет, высказывавших суицидальные мысли, сопутствующий психотический опыт не являлся показателем повышения частоты сохранения суицидальных мыслей к 16-17 годам (OR(отношение шансов)=0,94, 95%, CI(доверительный интервал): 0,19-4,78). Однако, для подростков в возрасте от 16 до 17 лет, высказывавших суицидальные мысли, наличие переживания психотического опыта повышало риск сохранения суицидальных мыслей в 19-20 лет в 6 раз (OR(отношение шансов)=5,53, 95% CI(доверительный интервал): 1,33-23,00). Психотический опыт, начиная с середины подросткового возраста, является важным и недооцениваемым маркёром риска сохранения суицидальных мыслей. В клинической практике оценке переживания психотического опыта следует уделять повышенное внимание.

Ключевые слова: Психотический опыт, суицидальные мысли, подростковый возраст, когортное исследование

Суицидальные мысли и поведение являются очень частой причиной травматизации и смертности по всему миру (1, 2). Каждый год от суицида умирает около миллиона человек (3), а у значительно большего количества людей имеются суицидальные мысли. Несмотря на то, что суицидальные мысли не являются константным состоянием и не требуют сами по себе пристального клинического внимания (4), у некоторых лиц суицидальные мысли сохраняются в течение длительного промежутка времени, причиняя тем самым человеку страдания, вызывая близкое к болезненному состояние и в итоге повышая риск совершения суицидальной попытки и законченного суицида (5). Однако выявить индивидуумов, склонных к хронизации суицидальных мыслей, в психиатрической практике достаточно трудно. Известно, что клиническая выраженность сопутствующей психопатологии, особенно депрессии, является маркёром стойкости суицидальных идей (4, 6), но учитывая то, что симптоматика может быть тяжёлой продолжительное время, пользоваться этим критерием для определения индивидуумов с «повышенным риском» на практике достаточно тяжело.
В последнее время в литературе отмечается, что психотический опыт, возможно, является важным маркёром суицидального риска (7-10). В отличие от симптомов развёрнутого психоза, психотический опыт по своей природе носит более мягкий характер; это может быть галлюцинаторный или бредовой опыт с сохранением правильной ориентации в реальности. Например, человек может слышать голос при отсутствии вокруг него тех, кто может говорить, но в отличие от развёрнутого психоза, он, как правило, понимает, что этот голос, по сути, является продукцией его/её собственного сознания. Психотический опыт на уровне популяции встречается значительно чаще, чем развёрнутый психоз, особенно в молодом возрасте. С помощью мета-анализа всех исследований на уровне популяции было обнаружено, что 17% детей и 7,5% подростков испытывали психотический опыт (11). Из данных мета-анализа лонгитудинальных исследований следует, что у 7,4% лиц, испытывавших психотический опыт, развивался психоз (12).  Однако психотический опыт может быть связан не только с психозами, а с целым спектром психических расстройств (13-18). По данным последних общепопуляционных исследований, у большей части индивидуумов, переживших психотический опыт, имеется по крайней мере одно непсихотическое расстройство по оси I (17), включая депрессивные, тревожные и поведенческие расстройства.
В недавних кросс-секционных исследованиях была выявлена сильная взаимосвязь между психотическим опытом и суицидальным поведением (7, 10, 19), а в двух лонгитудинальных исследованиях было выявлено повышение в популяции риска совершения суицидальной попытки у лиц, имевших психотический опыт (9, 20). Нашей целью было исследовать, может ли психотический опыт служить маркёром риска длительного сохранения суицидальных мыслей, проведя лонгитудинальное исследование на шведских подростках, проследив их развитие до раннего взрослого периода жизни. На сегодняшний день в литературе не имеется аналогичных исследований. Если говорить точнее, мы проанализировали сохранение в динамике суицидальных мыслей у изначально высказывающих суицидальные мысли молодых людей, отмечавших переживание психотического опыта, в сравнении с молодыми людьми, также изначально высказывающими суицидальные мысли, но не отмечавшими у себя переживания психотического опыта; результаты проводимого исследования могут предоставить нам очень важный клинический маркёр  для выявления лиц со стойким сохранением суицидальных мыслей.

МЕТОДЫ

Исследование основано на данных шведского близнецового исследования развития детей и подростков (TCHAD) (21). Выборка состояла из 2960 близнецов, родившихся в Швеции с мая 1985 г. по декабрь 1986 г., которые остались проживать на территории Швеции в 1994 г. Обследование проводилось с помощью высылаемых по почте опросников трижды: в возрасте 13-14, 16-17 и 19-20 лет. Процент принявших участие в различных этапах исследования был следующий: в возрасте от 13 до 14 лет 1063 родителей (73%), 2263 детей (78%); в возрасте от 16 до 17 лет 1067 родителей (74%), 2369 детей (82%); в возрасте от 19 до 20 лет 1158 родителей (78%), 1705 детей (58%). Ошибка, связанная с выбыванием участников, для психотических симптомов в динамике была примерно одинаковой как в возрасте от 16 до 17 лет (χ2<0,01, p=0,98),  так и в возрасте от 19 до 20 лет (χ2=0,65, p=0,42).
Суицидальные мысли для каждого возраста оценивались по наличию положительного ответа в пункте «Я думаю о самоубийстве» в самоотчёте для подростков (YSR, 22), когда участникам было от 13 до 14 и от 16 до 17 лет, и в самоотчёте для взрослых (ASR, 23), когда участникам было от 19 до 20 лет. Информация о суицидальных попытках отсутствовала. Психопатологическая симптоматика также оценивалась с помощью самоотчётов для подростков и взрослых. Интернализованная психопатология (такая как сниженный фон настроения, тревога, замкнутость в себе) оценивалась по данным самого участника с помощью интернализованной шкалы самоотчёта для подростков, когда участникам было от 13 до 14 и от 16 до 17 лет и с помощью самоотчёта для взрослых, когда участникам было от 19 до 20 лет. Экстернализованная психопатология (такая как проблемы с вниманием, гиперактивность, антисоциальное поведение) оценивалась родителями с помощью экстернализованной шкалы листа наблюдения за ребёнком (CBCL), когда участникам было от 13 до 14 и от 16 до 17 лет и с помощью листа наблюдения за взрослым (ABCL, 23), когда участникам было от 19 до 20 лет. Все вышеупомянутые опросники являются стандартизированными опросниками для родителей и детей для оценки частоты возникновения и интенсивности эмоциональных и поведенческих проблем у ребёнка, отмечавшихся в течение последних 6 месяцев. Психометрические свойства этих шкал изучались как на популяционном уровне, так и на уровне отдельного индивида; известно, что они обладают хорошими показателями надёжности, а так же конвергентной и дискриминационной валидностью (22, 23). Все пункты оценивались по трёхбалльной шкале (0 = совсем для меня не характерно, 1 = иногда характерно, 2 = часто характерно). Самоотчёт для подростков основан на самооценке и включал в себя те же пункты, что и лист наблюдения за ребёнком. Лист наблюдения за взрослым и самоотчёт для взрослого включали похожие или такие же пункты, как лист наблюдения за ребёнком и самоотчёт для подростка. На каждом возрастном этапе исследования было подсчитано итоговое количество баллов для оценки интернализованных и экстернализованных проблем, которые были проанализированы для выявления взаимосвязи между суицидальными мыслями и психотическим опытом.
Психотический опыт оценивался на каждом возрастном этапе исследования по следующему пункту в самоотчётах для подростков и взрослых: «Я слышу звуки или голоса, которые не слышат другие люди». Было доказано, что этот пункт обладает достаточным положительным и отрицательным прогностическим значением для клинического подтверждения психотического опыта (24). В общепопуляционном исследовании подростков этот пункт позволял не только выявлять молодых людей со слуховыми галлюцинациями (в сравнении со слуховыми галлюцинациями, выявляемыми в клиническом интервью, положительное прогностическое значение составляет 71%), отрицательное положительное значение составляет 90%), но и психотический опыт в общем (истинные галлюцинации и бред и их мягкую форму) (положительное прогностическое значение составляет 100%, отрицательное положительное значение составляет 88%) (24). Таким образом, данный пункт был специально выбран для оценки психотического опыта у наших обследуемых на всех трёх временных этапах исследования.
Селективная ошибка, связанная с выбыванием участников с психотическим опытом была оценена с помощью хи-квадратов. Мы включили в свой доклад данные о распространённости психотического опыта и суицидальных мыслей на каждом возрастном этапе исследования. Оценку того факта, что у лиц с суицидальными мыслями, испытавших психотический опыт, в возрасте от 13 до 14 лет, суицидальные мысли с большей вероятностью сохраняются в возрасте от 16 до 17 лет, мы провели с помощью логистической регрессии, контролируя при этом интернализованную и экстернализованную психопатологию. Затем мы повторили данный анализ для лиц с суицидальными мыслями в возрасте от 16 до 17 лет, переживших психотический опыт, в сравнении с теми, кто психотический опытнее переживал. Был проведён контроль на наличие половых контактов и употребления марихуаны. Для оценки возможной кластеризации по итоговым данным близнецового исследования был применён метод робастной “сэндвич-оценки”.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Суицидальные мысли отмечались у 116 человек в возрасте от 13 до 14 лет (5%), 191 человек в возрасте от 16 до 17 лет (8%) и 138 человек в возрасте от 19 до 20 лет (8%). У 35% человек, высказывавших суицидальные мысли в возрасте от 13 до 14 лет, они сохранялись в возрасте от 16 до 17 лет, а у 29% человек, высказывавших суицидальные мысли в возрасте от 16 до 17 лет, они сохранялись в возрасте от 19 до 20 лет (Таблица 1).
Психотический опыт отмечался у 162 человек в возрасте от 13 до 14 лет (7,3%), у 89 человек в возрасте от 16 до 17 лет (3,9%) и у 44 человек в возрасте от 19 до 20 лет (2,6%). У 16% человек, имевших психотический опыт в возрасте от 13 до 14 лет, он так же имелся и в возрасте от 16 до 17 лет. У 19% процентов человек, имевших психотический опыт в возрасте от 16 до 17 лет, он так же имелся и в возрасте от 19 до 20 лет.

Показатели интернализованной и экстернализованной психопатологии в возрасте от 13 до 14 лет являлись предвестниками психотического опыта в возрасте от 16 до 17 лет (соответственно, отношение шансов OR = 1,08, доверительный интервал CI 95%: 1,05 – 1,11; отношение шансов OR = 1,06, доверительный интервал CI 95%: 1,03 – 1,10). Показатели интернализованной и экстернализованной психопатологии в возрасте от 16 до 17 лет являлись предвестниками психотического опыта в возрасте от 19 до 20 лет (соответственно, отношение шансов OR = 1,09, доверительный интервал CI 95%: 1,06 – 1,13; отношение шансов OR = 1,04, доверительный интервал CI 95%: 1,00 – 1,08). Была отмечена слабовыраженная тенденция, по которой употребление марихуаны в возрасте от 13 до 14 лет являлось предвестником появления психотического опыта в возрасте от 16 до 17 лет (отношение шансов OR = 1,28, доверительный интервал CI 95%: 0,69 – 2,40). Употребление марихуаны в возрасте от 16 до 17 лет являлось предвестником появления психотического опыта в возрасте от 19 до 20 лет (отношение шансов OR = 3,79, доверительный интервал CI 95%: 1,45 – 9,87). В последующем анализе взаимосвязи между психотическим опытом и суицидальными мыслями мы так же контролировали наличие интернализованной и экстернализованной психопатологии, употребления марихуаны и половых контактов (см. ниже).
У подростков с суицидальными мыслями в возрасте от 13 до 14 лет наличие психотического опыта не являлось предвестником стойкого сохранения суицидальных мыслей в возрасте от 16 до 17 лет (см. Таблицу 2).
Однако, у подростков с суицидальными мыслями в возрасте от 16 до 17 лет наличие психотического опыта вело к 6-кратному повышению риска стойкого сохранения суицидальных идей в возрасте от 19 до 20 лет. По сути, если у лиц с суицидальными мыслями в возрасте от 16 до 17 лет, не имевших психотического опыта, сохранение суицидальных мыслей в возрасте от 19 до 20 отмечалось в 27%, у лиц с суицидальными мыслями в возрасте от 19 до 20 лет, так же имевших и психотический опыт, суицидальные мысли в возрасте от 19 до 20 лет сохранялись в 54% случаев (более половины) (см. Таблицу 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

В лонгитудинальном исследовании, проведённом на уровне популяции подростков, мы обнаружили, что психотический опыт, перенесённый от середины подросткового возраста до его конца или до начала юношеского периода, является важным маркёром риска сохранения суицидальных мыслей. Результаты оставались прежними даже при учёте интернализованной и экстернализованной психопатологии и факта употребления марихуаны. Наличие психотического опыта в начале подросткового периода (от 13 до 14 лет) не является предвестником повышения риска стойкого сохранения суицидальных идей в середине подросткового периода. Эти данные соответствуют результатам исследования, согласно которым психотический опыт чаще связан с острой психопатологией, начиная с середины подросткового возраста, чем в детстве или раннем подростковом возрасте (17). Таким образом, психотический опыт, испытываемый в раннем подростковом возрасте, является менее информативным в плане риска суицидального поведения, чем испытываемый в середине подросткового возраста. Так же существует вероятность, что в начале подросткового периода дети чаще склонны неверно истолковывать ощущение психотического опыта, хотя результаты предыдущего исследования показали, что используемые в этом исследовании пункты анкеты обычно хорошо понимаются участниками, начиная с раннего подросткового возраста (24).
Несмотря на общеизвестный факт, что при развёрнутом психозе повышается риск суицидального поведения, как, например, в случае большого депрессивного расстройства с психотическими включениями, из результатов данного исследования следует, что маркёром повышенного суицидального риска является более широкий и распространённый спектр менее острого психотического опыта. У лиц в возрасте от 16 до 17 лет, не имевших психотического опыта, суицидальные мысли сохранялись в возрасте от 19 до 20 лет в меньшинстве случаев (27%). Однако, у лиц в возрасте от 16 до 17 лет, имевших так же и психотический опыт, суицидальные мысли сохранялись в возрасте от 19 до 20 лет в большинстве случаев (54%).
Существует множество объяснений тому факту, что психотический опыт служит маркёром повышения суицидального риска. В независимо проведённых когортных исследованиях суицидального поведения так же было продемонстрировано несколько факторов риска (25-29). Важно отметить, что психотическому опыту часто сопутствует наличие множества диагнозов по оси I (мультиморбидность) (17, 19), что является подтвержденным фактором суицидального риска (25). Касательно психопатологии по оси II, однако, важно отметить, что, даже исходя из клинического опыта, пограничное личностное расстройство развивается у очень малой части лиц, имевших психотический опыт (18). В отношении других факторов риска, у молодых людей, имевших психотический опыт, был обнаружен более низкий уровень общего социально-профессионального функционирования, даже в сравнении с молодыми людьми, имеющими психопатологию, но не перенесшими психотического опыта (19), а так же у них отмечался нейрокогнитивный дефект в скорости обработки информации в целом (30, 31), а наиболее выраженный когнитивный дефицит отмечался у лиц с суицидальным поведением (26). Так же была обнаружена выраженная взаимосвязь психотического опыта с психологическими травмами в детстве, такими как физическое и сексуальное насилие, жестокое отношение сверстников и насилие в семье (32-41). Согласно данным других исследований, у лиц, имевших психотический опыт, имеется повышенная чувствительность к стрессу (42), они хуже справляются со стрессом (43, 44), что так же приводит к повышению суицидального риска в условиях стресса. В перспективном нейровизуализационном исследовании было обнаружено любопытное частичное совпадение между данными группами, включающее разницу в объёмах в поясной борозде и орбито-фронтальной коре у молодых людей, имевших психотический опыт (45); эти два центра играют важную роль в реагировании на стресс (46); изменения в этих областях так же отмечались при нейровизуализационном обследовании лиц с суицидальным поведением (47). Более того, в недавнем исследовании биомаркёров было обнаружено весьма значительное совпадение в биомаркёрах психозов и суицидального риска (48).
Лонгитудинальность данного исследования свидетельствует о его объективности. Нам также удалось впервые оценить взаимосвязь между суицидальными мыслями и психотическим опытом от раннего до позднего подросткового возраста и начала периода юности. Ограниченность исследования заключается в том, что, хотя данные позволяли нам оценить суицидальный риск в динамике, у нас не было возможности определить истинность суицидальных попыток в группе обследуемых; однако, устойчивое сохранение суицидальных мыслей и связанный с этим психологический дискомфорт сами по себе являются важным фактором, о котором не стоит забывать, учитывая уровень смертности от суицида. Несмотря на то, что общая выборка была достаточно крупной, анализ подгрупп затрагивал сравнительно небольшие группы, с чем связаны широкие доверительные интервалы. Процент принявших участие в обследовании был достаточно высоким как для подростков в возрасте от 13 до 14 лет и от 15 до 16 лет, так и для их родителей, но был ниже желаемого в случае молодых людей в возрасте от 19 до 20 лет и их родителей (58% молодых людей и 78% родителей); однако, процент участия не повлиял на частоту встречаемости психотического опыта.
Таким образом, по разультатам данного лонгитудинального исследования мы пришли к следующему выводу: психотический опыт, переживаемый в среднем и позднем подростковом возрасте, а так же раннем юношеском периоде жизни, является важным клиническим маркёром стойкого сохранений суицидальных мыслей. Данная взаимосвязь не объясняется интернализованной или экстернализованной психопатологией, а так же употреблением марихуаны. Обнаруженный нами результат подчёркивает необходимость уделять при клиническом обследовании особенное внимание мягким и развёрнутым формам психотического опыта: наличие психотического опыта должно говорить врачу о том,  что переживаемые обследуемым суицидальные мысли вряд ли исчезнут. По данным нашего исследования, у лиц с суицидальными мыслями, в возрасте от 16 до 17 лет, имевших психотический опыт, в большинстве случаев спустя три года суицидальные мысли сохранялись. Учитывая тот факт, что суицидальное поведение является крайне важным вопросом общественного здравоохранения по всему миру, дальнейшее исследование вышеописанной взаимосвязи и выяснение лежащих в её основе механизмов является вопросом первостепенной значимости.

Благодарности

Данная работа была проведена при финансировании Шведского совета по научным исследованиям и Шведского исследовательского совета в сфере труда и социальной сфере. Авторы выражают свою искреннюю благодарность принимавшим участие в исследовании подросткам и их родителям.