Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2014

Перевод: Данилова М.Ю.
Редактура: Алфимов П.В.

В течение последнего десятилетия авторы многих метаанализов ставили под сомнение клиническую полезность антидепрессантов. В качестве основных аргументов приводились систематическая ошибка, связанная с публикацией результатов (publication bias), а также незначительный размер эффекта в плацебо-контролируемых исследованиях [1-9]. Наиболее важным предположением было то, что антидепрессанты могут быть вообще неэффективны у пациентов с неглубокой депрессией [1, 4, 5]. Некоторые авторы и учреждения, например, Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) предлагали использовать антидепрессанты лишь в тяжелых случаях, а при легкой депрессии ограничиваться немедикаментозными методами (физические упражнения, психотерапия и др.).
В соответствии с гипотезой Kirsch [10, 11], реагирование на лечение является континуумом, который включает полное отсутствие вмешательства (например, внесение пациента в список ожидания), нейтральное плацебо, активное и усиленное плацебо (сюда включается психотерапия), и, наконец, реагирование на антидепрессанты. По мнению Kirsch, реагирование на антидепрессанты является чуть более значимым, чем реагирование на остальные вмешательства, в том числе из-за несовершенства процедуры ослепления в связи с побочными эффектами. Эта гипотеза вызвала большой интерес в средствах массовой информации, а также у специалистов, не имеющих отношения к охране психического здоровья. К сожалению, мнения этих специалистов нередко были предвзятыми и имели идеологический подтекст [12].
Некоторые авторы в критических отзывах на эту гипотезу подчеркивали ограничения рандомизированных контролированных исследований, ограничения шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), а также тот факт, что эффективность антидепрессантов в клинической практике, как правило, оптимизируется за счет последовательной замены лекарственных средств и путем полифармакотерапии [13, 14].
В двух независимых исследованиях проведен повторный анализ базы данных Kirsch [15, 16]. В этих работах получены сопоставимые результаты, которые, однако, отличаются от результатов, опубликованных оригинальным коллективом исследователей. В недавнем крупном метаанализе [17] также использовалась база данных Kirsch и соавт. Авторы пришли к выводу, что наиболее вероятный размер эффекта антидепрессантов в сравнении с плацебо составляет 0,34 (0,27-0,42) и что изначальная тяжесть депрессия не оказывает значимого влияния на размер эффекта. По данным этих авторов, после лечения антидепрессантами средний балл по шкале HDRS, вероятнее всего, уменьшится на 2,82 (2,21-3,44). В том же метаанализе показано, что эффективность антидепрессантов не одинакова. Например, показано, что наиболее эффективным средством является венлафаксин, а наименее эффективным – флуоксетин.
Стандартизированная разница средних (SMD), равная 0,30-0,35 в сравнении с плацебо, предполагает, что метод лечения является неэффективным, что он не приносит клинической пользы. При этом забывается то, что такой малый размер эффекта не является уникальным. Это скорее правило, чем исключение, причем не только в психиатрии, но и в медицинской науке в целом [18]. В качестве примера приведем метаанализ эффективности средств для купирования острой мании, в котором обнаружена малая SMD - 0,22-0,48 [19, 20]. При этом клиницистам известно, что острые маниакальные состояния являются наиболее курабельными среди всех психических расстройств.
Большое количество метаанализов, проведенных за последние десять лет, делают антидепрессанты самым изученным (с позиций метаанализа) классом медикаментов. Результаты упомянутого выше недавнего множественного метаанализа ставят точку в десятилетнем споре. Антидепрессанты более эффективны, чем плацебо, и изначальная тяжесть депрессии не влияет на их эффективность. Таким образом, в настоящее время не существует научно обоснованных аргументов против использования антидепрессантов у пациентов с неглубокой депрессией.