Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2014

Перевод: Алфимов П.В.

Разработка главы о психических и поведенческих расстройствах 11-го пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-11) активно продолжается. Утверждение всей классификации на Всемирной ассамблее здравоохранения запланировано на май 2017 г.
Будет опубликовано по крайней мере две версии главы: одна для использования в специализированных учреждениях (Клинические описания и принципы диагностики), другая —для использования в первичной медицинской сети. Публикация отдельной версии для научно-исследовательских целей в настоящее время является предметом дискуссии.
Важное нововведение заключается в том, что нарушения сна и бодрствования, также расстройства и дисфункции сексуальной сферы будут рассмотрены в отдельных главах классификации.
В МКБ-10 «неорганические» расстройства сна включены в главу о психических и поведенческих расстройствах, в то время как большинство «органических» нарушений сна описаны в главе о заболеваниях нервной системы. Это разделение сочли устаревшим. Новая глава МКБ-11 о расстройствах сна и бодрствования подчеркивает, что нарушения сна являются важной частью клинической практики и требуют отдельного внимания.
Схожим образом, в МКБ-10 «неорганические» сексуальные дисфункции включены в главу о психических и поведенческих расстройствах, в то время как большинство «органических» сексуальных дисфункций помещено в главу о заболеваниях мочеполовой системы. В МКБ-11 наличие отдельной главы о расстройствах и дисфункциях сексуальной сферы будет способствовать более адекватному отражению современной клинической действительности, в которой очевидно, что сексуальные дисфункции имеют как психологический, так и биологический компоненты.
Разработка главы МКБ-11 о психических расстройствах ведется под руководством Международной консультативной группы и поддерживается одиннадцатью рабочими группами, которые занимаются, соответственно, классификацией психических расстройств для первичной медицинской сети, психическими расстройствами детей и подростков, расстройствами интеллектуального развития, расстройствами личности, психотическими расстройствами, соматическим дистрессом и диссоциативными расстройствами, расстройствами, связанными со стрессом, расстройствами, связанными с психоактивными веществами и зависимостями, аффективными и тревожными расстройствами, обсессивно-компульсивным и связанным с ним расстройствами, расстройствами кормления и приема пищи. Кроме того, существуют отдельная консультативная группа по расстройствам позднего возраста. Две рабочие группы (по нейрокогнитивным расстройствам и по нарушениям сна) отчитываются одновременно Консультативной группе по психическим и поведенческим расстройствам, а также Консультативной группе по заболеваниям нервной системы. Рабочая группа по сексуальным расстройствам и сексуальному здоровью также отчитывается двум Консультативным группам — по психическим и поведенческим расстройствам и по репродуктивному здоровью.
МКБ-11 разрабатывается при участии ключевых заинтересованных сторон, включая страны-члены Всемирной организации здравоохранения, профессиональные объединения, а также ассоциации потребителей психиатрической помощи и членов их семей. Ключевым аспектом новой классификации является повышенное внимание к культурной среде. Новый пересмотр рассматривается как возможность улучшить клиническую применимость классификации, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов [1-3].
В основе МКБ по-прежнему лежат определения и диагностические принципы, а не операциональные критерии, как в DSM. Преимущества и возможные ограничения этих двух подходов недавно обсуждались в нашем журнале [4-10]. Основным аргументом в пользу первого подхода является то, что он лучше подходит для «спонтанной клинической практики», которая не включает проверку наличия у конкретного пациента определенной серии симптомов, а вместо этого предполагает сопоставление особенностей пациента с «шаблонами» психических расстройств, которые использует клиницист.
Серьезные усилия были направлены на гармонизацию групп расстройств («блоков») в МКБ-11 и DSM-5. Тем не менее, после публикации новой версии МКБ будут присутствовать несколько отличий на уровне конкретных диагностических категорий. Хотя окончательные решения, касающиеся содержимого МКБ 11, еще не приняты, в литературе уже обсуждаются ожидаемые расхождения между МКБ-11 и DSM-5.
Что касается психотических расстройств, и в МКБ-11, и в DSM-5 в описании шизофрении сделан меньший упор на симптомы «первого ранга» Курта Шнайдера и опускаются подтипы этого заболевания. В отличие от DSM-5, в МКБ-11, как ожидается, для диагностики шизофрении будет использован критерий продолжительности, равный 1 месяцу, а функциональные нарушения не будут использованы в качестве обязательного критерия [11, 12].
Что касается расстройств настроения, в МКБ-11, как и в DSM-5, критерий активации/увеличения энергии будет включен в качестве определяющего симптома мании. Также будет признано, что маниакальный или гипоманиакальный синдром, возникший на фоне лечения антидепрессантами и сохраняющийся после прекращения физиологического действия антидепрессантов, является достаточным для диагностики маниакально (гипоманиакального) эпизода. Кроме того, биполярное расстройство II типа будет признано в качестве отдельной диагностической единицы в МКБ-11 (в МКБ-10 это расстройство упоминалось среди «других биполярных аффективных расстройств»). Ожидаемые расхождения между МКБ-11 и DSM-5 включают в себя отличающиеся характеристики смешанных аффективных состояний и шизоаффективных расстройств. Кроме того, в МКБ-11 диагноз депрессивного эпизода исключается при «нормальной реакции тяжелой утраты, соответствующей культурной среде пациента» (в соответствии с МКБ-10 и в отличие от DSM-5) [13-21].
В МКБ-11 острая реакция на стресс будет позиционироваться как нормальная реакция и, следовательно, классифицироваться в разделе «Факторы, влияющие на состояние здоровья и оказание медицинских услуг», в то время как «острое стрессовое расстройство» по-прежнему включено в раздел расстройств, связанных с травмой и стрессом, в DSM-5. Кроме того, в МКБ-11 будет введена новая диагностическая категория — комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), для которого характерны аффективные нарушения, нарушение самовосприятия и межличностного функционирования в дополнение к трем основным признакам посттравматического стрессового расстройства [22].
В разделе МКБ-11 о расстройствах приема пищи категория анорексии, как ожидается, будет расширена. Будет опущен критерий аменореи, весовой критерий будет расширен до любого значительного снижения веса, а когнитивный критерий будет расширен с включением симптомов, связанных с культурными особенностями и интеллектуальным развитием. Кроме того, ожидается введение классификатора тяжести «с опасно низкой массой тела», который будет использоваться для выделения самых опасных случаев нервной анорексии. Категория булимии, вероятно, будет расширена за счет включения субъективного переедания. Возможно, будет включена отдельная категория компульсивного переедания (в соответствии с DSM-5) [23].
Расстройства интеллектуального развития (новый термин, заменяющий устаревшую «умственную отсталость») будет определены как «группы расстройств развития, для которых характерно значительное нарушение когнитивных функций, и которые связаны с ограничениями способности к обучению, ограничению навыков и адаптивного поведения». Текущие подкатегории, основанные на клинической тяжести, будут сохранены, в то время как проблемы поведения будут описываться как связанные феномены [24].
Предварительные отчеты рабочих групп по соматическому дистрессу и диссоциативным расстройствам, а также расстройствам личности уже доступны в литературе [25, 26]. Более общее обсуждение диагностических вопросов МКБ-11 и DSM-5 можно найти в недавних выпусках «Всемирной психиатрии» и других журналах [21-41].
На ранних этапах разработки МКБ-11 проведено два полевых исследования, которые были направлены на сбор мнений профессионалов в сфере психического здоровья о связи между психическими расстройствами, а также на принятие информированных решений о структуре новой классификации [42, 43].
Проведено два глобальных опроса профессионалов в сфере психического здоровья относительно классификации психических расстройств. Один из них проведен с участием ВПА, он включал почти 5000 психиатров из 44 стран [44]. Другой опрос проведен в сотрудничестве с Международным союзом психологической науки (International Union of Psychological Science), в нем участвовало 2155 психологов из 23 стран [45].
Полевое испытание предложений МКБ-11 ведется с использованием двух подходов. Первый подход — это полевые исследования в Интернете, которые реализуются в рамках Глобальной сети клинической практики (Global Clinical Practice Network), ассоциации специалистов в сфере охраны психического здоровья и первичной медицинской сети. В настоящее время в ней зарегистрировано почти 10000 участников из 127 стран. В таких исследованиях, проводимых через Интернет, используется описание клинических случаев, с помощью которых респонденты оценивают клиническую применимость предлагаемых диагностических категорий и принципов МКБ-11. Второй подход предполагает клинические полевые исследования в условиях реальной медицинской практики с особым акцентом на страны с низким и средним уровнем дохода.
Серия симпозиумов по разработке главы МКБ-11 о психических расстройствах будет проведена в рамках Всемирного психиатрического конгресса, который состоится в Мадриде (Испания) с 14 по 18 сентября 2014 года.