Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018
Влияние тяжелых психических расстройств и психотропных лекарственных препаратов на сексуальное здоровье и их роль в управлении лечебным процессом №01 2018
Номера страниц в выпуске:3-11
Перевод: Красавин Г.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)
Сексуальная дисфункция часто сопровождает тяжелые психические заболевания и может быть связана как собственно с психическим расстройством, так и с использованием психотропных лекарственных препаратов. Многие симптомы сексуальных нарушений устраняются, когда психическое состояние улучшается, но связанные с лечением сексуальные побочные эффекты склонны сохраняться со временем, а также они, к сожалению, являются недостаточно распознаваемыми клиницистами и едва ли выявляются в клинических исследованиях. Вызванная терапией сексуальная дисфункция неблагоприятно влияет на качество жизни и может уменьшать приверженность лечению. Имеется большая разница в распространенности сексуальных побочных эффектов между различными лекарствами, и это связано с различиями в механизмах их действия. Антидепрессанты с преимущественно серотонинергической активностью, антипсихотики, вызывающие гиперпролактинемию, а также нормотимики с гормональными эффектами часто связаны с умеренной или тяжелой сексуальной дисфункцией, включая сниженное либидо, отсроченный оргазм, аноргазмию и затруднения в сексуальном возбуждении. Тяжелые психические расстройства могут мешать сексуальной функции и удовлетворению, в то время как пациенты хотят сохранить ранее приносившую удовлетворение сексуальною активность. У многих пациентов недостаток интимных отношений и хроническое ухудшение психического и соматического здоровья могут сопровождаться или неудовлетворительной сексуальной жизнью, или более частым, чем в общей популяции, рискованным сексуальным поведением. В данной работе мы описываем влияние психоза и антипсихотических препаратов, депрессии и антидепрессантов, а также биполярного аффективного расстройства и нормотимиков на сексуальное здоровье и оптимальное ведение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и сексуальной дисфункцией.
Ключевые слова: сексуальное здоровье, сексуальная дисфункция, тяжелое психическое заболевание, психоз, депрессия, биполярное аффективное расстройство, антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики, качество жизни.
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)
Сексуальная дисфункция часто сопровождает тяжелые психические заболевания и может быть связана как собственно с психическим расстройством, так и с использованием психотропных лекарственных препаратов. Многие симптомы сексуальных нарушений устраняются, когда психическое состояние улучшается, но связанные с лечением сексуальные побочные эффекты склонны сохраняться со временем, а также они, к сожалению, являются недостаточно распознаваемыми клиницистами и едва ли выявляются в клинических исследованиях. Вызванная терапией сексуальная дисфункция неблагоприятно влияет на качество жизни и может уменьшать приверженность лечению. Имеется большая разница в распространенности сексуальных побочных эффектов между различными лекарствами, и это связано с различиями в механизмах их действия. Антидепрессанты с преимущественно серотонинергической активностью, антипсихотики, вызывающие гиперпролактинемию, а также нормотимики с гормональными эффектами часто связаны с умеренной или тяжелой сексуальной дисфункцией, включая сниженное либидо, отсроченный оргазм, аноргазмию и затруднения в сексуальном возбуждении. Тяжелые психические расстройства могут мешать сексуальной функции и удовлетворению, в то время как пациенты хотят сохранить ранее приносившую удовлетворение сексуальною активность. У многих пациентов недостаток интимных отношений и хроническое ухудшение психического и соматического здоровья могут сопровождаться или неудовлетворительной сексуальной жизнью, или более частым, чем в общей популяции, рискованным сексуальным поведением. В данной работе мы описываем влияние психоза и антипсихотических препаратов, депрессии и антидепрессантов, а также биполярного аффективного расстройства и нормотимиков на сексуальное здоровье и оптимальное ведение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и сексуальной дисфункцией.
Ключевые слова: сексуальное здоровье, сексуальная дисфункция, тяжелое психическое заболевание, психоз, депрессия, биполярное аффективное расстройство, антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики, качество жизни.
Перевод: Красавин Г.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)
Сексуальная дисфункция часто сопровождает тяжелые психические заболевания и может быть связана как собственно с психическим расстройством, так и с использованием психотропных лекарственных препаратов. Многие симптомы сексуальных нарушений устраняются, когда психическое состояние улучшается, но связанные с лечением сексуальные побочные эффекты склонны сохраняться со временем, а также они, к сожалению, являются недостаточно распознаваемыми клиницистами и едва ли выявляются в клинических исследованиях. Вызванная терапией сексуальная дисфункция неблагоприятно влияет на качество жизни и может уменьшать приверженность лечению. Имеется большая разница в распространенности сексуальных побочных эффектов между различными лекарствами, и это связано с различиями в механизмах их действия. Антидепрессанты с преимущественно серотонинергической активностью, антипсихотики, вызывающие гиперпролактинемию, а также нормотимики с гормональными эффектами часто связаны с умеренной или тяжелой сексуальной дисфункцией, включая сниженное либидо, отсроченный оргазм, аноргазмию и затруднения в сексуальном возбуждении. Тяжелые психические расстройства могут мешать сексуальной функции и удовлетворению, в то время как пациенты хотят сохранить ранее приносившую удовлетворение сексуальною активность. У многих пациентов недостаток интимных отношений и хроническое ухудшение психического и соматического здоровья могут сопровождаться или неудовлетворительной сексуальной жизнью, или более частым, чем в общей популяции, рискованным сексуальным поведением. В данной работе мы описываем влияние психоза и антипсихотических препаратов, депрессии и антидепрессантов, а также биполярного аффективного расстройства и нормотимиков на сексуальное здоровье и оптимальное ведение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и сексуальной дисфункцией.
Ключевые слова: сексуальное здоровье, сексуальная дисфункция, тяжелое психическое заболевание, психоз, депрессия, биполярное аффективное расстройство, антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики, качество жизни.
Психосексуальная медицина и психиатрия являются перекрывающимися дисциплинами, и психиатры очень заинтересованы в совершенствовании своих теоретических знаний и клинических навыков, касающихся сексуальной дисфункции.
Для часто назначаемых психотропных препаратов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и повышающие уровень пролактина антипсихотики, довольно часты побочные эффекты, связанные с сексуальной функцией. Снижение либидо, нарушения возбуждения и оргазмическая дисфункция являются частыми расстройствами, неблагоприятно влияющими на качество жизни. Сексуальная дисфункция имеет тенденцию быть недостаточно отраженной в отчетах и недостаточно распознаваемой, а для того, чтобы оценить распространенность, тяжесть и нарушения, связанные с неблагоприятными сексуальными эффектами психотропных препаратов, требуются систематические опросы.
Недавние разработки в этой области включают в себя распознавание полезных эффектов здоровой сексуальной жизни пациента с тяжелыми психическими расстройствами; необходимость включения этого аспекта в оценку и ведение больных в повседневной клинической практике1; более детальное понимание побочных эффектов психотропных препаратов на сексуальную жизнь; более детальные руководства о том, как справляться с сексуальной дисфункцией у этих уже находящихся в очень неблагоприятном положении людей.
Нарушение сексуального функционирования у пациентов с шизофренией и связанными с ней расстройствами может возникать вследствие многочисленных факторов, включая негативные симптомы (апатия, абулия), депрессивные симптомы и побочные эффекты некоторых антипсихотиков2. Люди, у которых диагностировали психотические расстройства, часто не могут удовлетворить потребности, связанные с сексуальностью и сексуальной близостью, что негативно влияет на восстановление и возможность вести полноценную жизнь. Психоз имеет тенденцию быть препятствием для выражения сексуальности и интимной близости3.
В некоторых культурах возможны сложности при изучении сексуальности. Тем не менее анкетирование выявило высокую частоту (70%) сексуальной дисфункции среди больных шизофренией женщин в Индии4. Исследование сексуальной дисфункции у пациентов с шизофренией в Китае выявило аналогичную частоту5. По результатам корейского исследования, сексуальное удовлетворение отрицательно коррелировало с длительностью болезни у пациентов с шизофренией, получающих рисперидон6.
Несмотря на уверенность многих клиницистов в обратном, достаточная сексуальная экспрессия может улучшить общее самочувствие, восстановить уверенность и достоинство и позволить пациентам с психозами преодолевать такие проблемы, как социальная изоляция и стигматизация. В исследовании, сравнивающем сексуальную жизнь пациентов с психозами и здоровых лиц из контрольной группы, было обнаружено, что сексуальная активность улучшала самооценку, чувство признания, а также качество сна, настроение и снижала уровень тревоги у пациентов в той же мере, что и в контрольной группе7. Сексуальные отношения считали важными подавляющее большинство пациентов, которые больше заботились о любви и общении, чем о физическом удовольствии. Только 13% были способны поддерживать отношения с постоянным партнером, и только 20% имели коитальную активность, но более половины были убеждены в том, что сексуальная жизнь все еще важна для них.
Некоторые психотические пациенты, не используя презервативы, подвергают свое здоровье риску со стороны заболеваний, передающихся половым путем, включая ВИЧ8. Это заставляет обратить внимание на потребность в систематическом выявлении потенциально опасных типов поведения у таких пациентов и в обеспечении обучения, созданного для продвижения более безопасных сексуальных практик.
Наличие психотических симптомов не должно быть несовместимым со здоровыми сексуальными отношениями. Хотя не все пациенты придают одинаковое значение сексуальной жизни, многие пациенты молодого возраста, которые ранее имели удовлетворительные сексуальные отношения, не готовы потерять этот аспект межличностных взаимодействий после установления заболевания и начала фармакологического лечения. Многие молодые пациенты мужского пола, которые бросали принимать антипсихотическую терапию, сообщали, что причиной прекращения лечения становилось появление сексуальной дисфункции, особенно проблем с эрекцией и оргазмами, на ранних сроках терапии и потери сексуального желания на более позднем сроке.
Возможные симптомы включают пониженное желание, трудности сексуального возбуждения, проблемы с эрекцией, вагинальной лубрикацией, оргазмами и пониженное сексуальное удовлетворение. Самые частые жалобы в клинической практике – нарушения оргазмической и эректильной функций на ранних сроках и пониженное сексуальное желание на более поздних сроках. Самые частые проявления у мужчин – сочетание снижения либидо с эректильной дисфункцией, что зачастую неприемлемо16,17.
В это вовлечены несколько факторов, включая блокаду дофаминергической активности, гиперпролактинемию и блокаду альфа-1-рецепторов18. Гиперпролактинемия и связанный с ней гипогонадизм, судя по всему, имеют сильное влияние на сексуальную дисфункцию, иногда дополняясь бесплодием, аменореей, гинекомастией и галактореей19,20. Более высокие уровни пролактина в плазме связаны с повышенной частотой эректильной или эякуляторной дисфункции у пациентов с первым эпизодом шизофрении16.
Блокирующие дофамин и вызывающие гиперпролактинемию антипсихотики, такие как галоперидол, рисперидон, палиперидон и амисульприд, с большей вероятностью связаны со снижением либидо и/или трудностями при возбуждении. Напротив, арипипразол, кветиапин, оланзапин и зипрасидон были связаны с низким уровнем сексуальной дисфункции (16–27%) в открытых исследованиях21,22 и в мета-анализах23. Небольшой риск повышения уровня пролактина и сексуальной дисфункции был выявлен у арипипразола при приеме один раз в месяц, в сравнении с пролонгированным палиперидоном, и это различие было связано с более выраженным улучшением качества жизни24.
Связанные с антипсихотическими препаратами эректильные нарушения могут быть специфически связаны с эндотелиальной дисфункцией, вызванной понижением продукции окиси азота в результате ингибирования эндотелиальной синтетазой оксида азота25 и вазоконстрикцией от
бета-2-адренергического эффекта26.
Сексуальная дисфункция оказывается недооцененной у психотических пациентов в результате нескольких причин, включая отсутствие уверенности в медицинском персонале, стыд, культуральные сложности и недостаток внимания со стороны психиатров. Оцениваемый в повседневной клинической практике объем субоптимального общения о сексуальности с пациентами, страдающими психотическими расстройствами, значителен и касается 50–73% людей с сексуальной дисфункцией13. Недостаток должного обсуждения этой темы более часто встречается среди пациентов женского пола, 80% из которых заявляли о том, что не обсуждали сексуальную дисфункцию со своими специалистами по оказанию помощи в области психического здоровья27. Особую важность имеют кросскультурные факторы; так, в недавнем опросе, проведенном в Индии, было выявлено, что большинство (73,2%) профессионалов в своей повседневной клинической работе не выясняли, имеются ли у пациентов сексуальные проблемы, при этом многие признавали, что у них не хватает экспертных знаний28. Более того, многие пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями получали сексуальное образование в ограниченном объеме, и в целом у них было недостаточно времени, отведенного на обсуждение эмоциональных отношений.
Надежные сравнения между антипсихотиками сложны из-за широкого разнообразия техник оценки29. Только шесть опросников были валидизированы для оценки сексуальной дисфункции у психотических пациентов. Согласно системному обзору психометрических и других свойств, только Antipsychotics and Sexual Functioning Questionnaire (ASFQ)30, Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ)31 и Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire (PRSexDQSALSEX)32 включали все аспекты сексуального функционирования, что делает их предпочтительными для клинической практики и исследований33.
Молодые люди с психозом считают, что нарушения сексуальной функции – самый главный побочный эффект антипсихотической терапии, влияющий на приверженность терапии34,35. В проведенном в США общенациональном опросе пациентов с шизофренией побочные эффекты, касающиеся пролактина и других эндокринных нарушений, были значительно связаны с более низким уровнем приверженности терапии36. Опять же, кросскультурные факторы, вероятно, важны, поскольку исследование в Индии с использованием опросника PRSexDQ-SALSEX выявило, что большинство (91,7%) пациентов сообщали о хорошей или удовлетворительной переносимости любых сексуальных побочных эффектов28.
Однако снижение дозы антипсихотика иногда может вызывать обострение, поэтому переход на другой антипсихотический препарат может быть предпочтительнее при ведении многих пациентов с вызванной лекарствами сексуальной дисфункцией. Переход на арипипразол оказывался успешным в нескольких исследованиях, улучшая задержку эякуляции/оргазма в некоторых приближенных к естественным условиях37, нормализуя уровень пролактина38 и поддерживая клиническую эффективность предыдущей терапии39. Чтобы избежать повторного проявления мучительных психотических симптомов, необходимо внимательно менять протокол лекарственной терапии40. Добавление арипипразола снижает вызванную антипсихотиками гиперпролактинемию41 и сексуальную дисфункцию42. При сравнении различных стратегий смена на монотерапию арипипразолом превосходила по результату добавление арипипразола у пациентов с шизофренией. О положительных результатах после смены на кветиапин или зипрасидон заявлялось в 3–6-месячных проспективных исследованиях43,44.
Кокрейновский обзор рандомизированных контролируемых исследований, включавших пациентов с шизофренией и сексуальной дисфункцией, выявил, что силденафил может улучшать эректильную функцию и сексуальное удовлетворение в сравнении с плацебо, а также что смена на оланзапин и кветиапин может иметь позитивное влияние на сексуальное функционирование у пациентов мужского и женского пола45.
Недавний мультидисциплинарный консенсус заключил, что смена антипсихотика на негиперпролактинемический, возможно, является наилучшим способом улучшения связанной с антипсихотиками сексуальной дисфункции, и арипипразол при этом является препаратом первого выбора46. Также был настоятельно рекомендован систематический скрининг сексуальной дисфункции47. Психосоциальные мероприятия, например психообразование, поддерживающая психотерапия и психиатрическая реабилитация, также играют существенную роль, а восстановление сексуальной функции для них является достижимой целью3. Вещества с более низкой частотой возникновения сексуальной дисфункции следует рассматривать как потенциальные препараты первой линии для психотических пациентов с активной и приносящей удовольствие сексуальной жизнью.
Депрессивные симптомы имеют сильную связь с проблемами и неудовлетворенностью в сексуальной сфере, а скрининг депрессии рекомендован для пациентов с сексуальной дисфункцией и хроническими заболеваниями48.
С другой стороны, у пациентов с депрессией следует проводить скрининг сексуальной дисфункции49. Долгосрочные исследования обнаружили, что распространенность сексуальных проблем у лиц с депрессией приблизительно в два раза выше этой распространенности в контрольной группе (50% против 24%)50.
Рекуррентное депрессивное расстройство, судя по всему, особенно связано с сексуальными проблемами. Например, национальное исследование женского здоровья в США обнаружило, что женщины с рекуррентными депрессивными эпизодами (но не те, у которых возник только один эпизод) с большей вероятностью отмечали проблемы сексуального возбуждения, физического удовольствия и эмоционального удовлетворения в сравнении с контрольной группой51. В ходе Голландского исследования психического здоровья и исследования заболеваемости-2 было установлено, что наличие аффективного расстройства длительностью 12 мес было связано со значительно более низкой вероятностью сексуальной удовлетворенности52.
Депрессия влияет на настроение, энергию, интерес, способность получать удовольствие, самоуверенность и самоуважение, поэтому следует ожидать, что она снижает сексуальный интерес и удовлетворение; этот эффект выражен в большей степени у молодых пациентов53. Симптомы депрессии обычно сосуществуют с симптомами тревоги, которые также связаны с жалобами на затруднения в сексуальной сфере и на сексуальную неудовлетворенность54,55, а также с обсессивно-компульсивными симптомами, которые сами по себе связаны с потерей сексуального желания и сексуальной неудовлетворенностью56,57. Но депрессия сама по себе может оказывать неблагоприятное воздействие на все аспекты сексуальной реакции, включая способность к возникновению и поддерживанию эрекции, достижению достаточной вагинальной лубрикации и эякуляции или оргазма58. Большинство антидепрессантов могут вызывать нежелательные эффекты на сексуальную функцию и сексуальное удовлетворение, но сами по себе побочные эффекты депрессии (и коморбидного психического или соматического расстройства и сопутствующего им лечения) часто не выявляются, когда дело касается курации конкретного пациента с сексуальной дисфункцией, связанной с лечением антидепрессантами.
Пациенты и медицинские работники могут чувствовать смущение при упоминании и обсуждении сексуальных симптомов, и частота их распознавания и консультирования в первичном звене медицинской помощи является низкой51,59,60. К сожалению, если полагаться на самопроизвольные сообщения о неприятных сексуальных событиях, то это приведет к существенной недооценке сексуальных проблем у депрессивных пациентов61,62. Скрининг и анкеты, выявляющие степень тяжести, могут содействовать распознаванию и измерению, но не могут полностью заменить всестороннюю, но точную экспертизу. Аризонская шкала сексуального функционирования (ASEX)63, CSFQ31, PRSexDQ-SALSEX32 и шкала изучения влияния на сексуальную сферу (SexFX)64 имеют ключевые психометрические свойства (валидность, надежность и чувствительность к изменениям) и рекомендованы для оценки сексуальной функции и удовлетворенности у пациентов с депрессией до и во время терапии антидепрессантами62.
По результатам более раннего мета-анализа, включавшего исследования с разным дизайном (в том числе открытые, с двойным ослеплением, перекрестные и ретроспективные), «вызванная терапией сексуальная дисфункция» не была более распространенной для антидепрессантов агомелатина, аминептина, бупропиона, моклобемида, миртазапина или нефазадона, чем для плацебо. Все другие антидепрессанты значительно более вероятно вызывали «сексуальную дисфункцию» (как единую категорию), и почти все значительно более вероятно, чем плацебо, были связаны с дисфункцией в каждой из фаз сексуальной реакции67. Бупропион оказался ассоциированным со значительно более низкой распространенностью вызванной терапией сексуальной дисфункции, чем СИОЗС эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин или сертралин68, что может отражать преимущественно норадренергический и дофаминергический механизм действия этого препарата69.
Второй мета-анализ 58 рандомизированных контролируемых испытаний и пяти наблюдательных исследований выявил лишь небольшие различия между большинством антидепрессантов, хотя у пароксетина и венлафаксина было относительно неблагоприятное положение, а у бупропиона было относительное преимущество70. Системный обзор относительной эффективности и толерантности миртазапина и сравниваемых антидепрессантов выявил, что первый с меньшей вероятностью, чем другие антидепрессанты, вызывает сексуальные побочные эффекты71, что, возможно, отражает его антагонистические эффекты на альфа-2-адренергические и 5-HT2C рецепторы72.
Некоторые новые антидепрессанты могут иметь относительно низкую предрасположенность к побочным эффектам на сексуальную функцию73. Рандомизированные контролируемые иссдедования с агомелатином выдвигают предположение, что у него меньше побочных эффектов на сексуальную функцию, чем у многих других антидепрессантов, и это, возможно, больше является следствием его антагонистических эффектов на 5-HT2C рецепторы, чем агонистических эффектов на мелатониновые рецепторы74-77, хотя отсутствие эффектов на нитрергическую релаксацию гладких мышц пещеристого тела также может иметь к этому отношение78. Оказалось, что вилазодон имеет низкую распространенность зафиксированных самопроизвольно высказываемых побочных эффектов на сексуальную функцию, что может быть связано с его частичными агонистическими эффектами на 5-HT1A рецепторы: он не отличается от плацебо в плане улучшения сексуальной функции во время активного лечения больших депрессивных эпизодов, а «число больных, требуемое, чтобы навредить», для сексуальных побочных эффектов оценивается в 7 для мужчин и в 23 для женщин79-81. Лечение с помощью нового «мультимодального» антидепрессанта вортиоксетина соотносится с низкой распространенностью задокументированных побочных эффектов на сексуальную функцию у мужчин (3–5%) и женщин (1–2%), что может быть связано с его антагонистическими эффектами на 5-HT3 рецепторы и непрямыми эффектами на повышение доступности дофамина и норадреналина82.
Факторы риска развития сексуальной дисфункции во время лечения антидепрессантами могут включать мужской пол, более старший возраст, более низкий уровень образования, отсутствие полной занятости, соматически плохое здоровье, лечение несколькими препаратами и трудности межличностного общения. Могут иметь значение индивидуальные различия в фармакокинетических параметрах: так, статус «медленного метаболайзера» для цитохрома P450 2D6 вносит вклад в сексуальную дисфункцию при лечении пароксетином83,84 наряду с генетическими различиями Р-гликопротеина, который влияет на трансфер пароксетина через гематоэнцефалический барьер.
Не все сексуальные эффекты антидепрессантов нежелательны у всех пациентов. Хотя поведенческие подходы к преждевременной эякуляции эффективны среди большинства пациентов86, многие мужчины (включая тех, у кого депрессия), обеспокоенные устойчивостью этой проблемы, могут иметь положительный эффект от терапии или трициклическим антидепрессантом кломипрамином, или СИОЗС87. СИОЗС короткого действия дапоксетин эффективен при лечении преждевременной эякуляции как при ежедневном приеме, так и при использовании «по требованию»89. Его эффективность такая же, как у пароксетина, но он может легче переноситься89. Системный обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований тразодона (который имеет частичный агонистический эффект на 5-HT1A рецепторы и антагонистический эффект на 5-HT2A и альфа-1-адренергические рецепторы) показал, что он может быть эффективен для восстановления при «психогенной» эректильной дисфункции, когда он назначается в более высокой ежедневной дозировке (150–200 мг)90.
Многие пациенты испытывают появляющуюся при терапии сексуальную дисфункцию во время лечения антидепрессантами68, но у других уменьшение депрессивной симптоматики за счет успешного лечения может сопровождаться отмечаемым повышением сексуального желания и удовлетворения91,92. Улучшение сексуальной функции более часто бывает у пациентов, которые дают ответ на лечение антидепрессантами93.
Доля пациентов, которые прекращают лечение из-за сексуальных проблем, не установлена94,95, как не установлен и период времени сексуальной дисфункции у пациентов, которые продолжают принимать антидепрессанты96.
Когда пациенты обеспокоены сохранением обычного сексуального функционирования, разумно выбирать антидепрессант, который, предположительно, имеет меньше побочных сексуальных эффектов, если, конечно, позволяют другие обстоятельства. Тем не менее некоторые из этих антидепрессантов имеют другие побочные эффекты, ограниченную доступность или спорную эффективность. Сексуальные побочные эффекты некоторых антидепрессантов могут быть дозозависимыми, так что снижение ежедневной дозировки обычно применяется в качестве метода первой линии100. Хотя снижение дозировки может вносить вклад в рецидив депрессивной симптоматики, оно может рассматриваться, только если пациенты достигли полной ремиссии и только после завершения удовлетворительного по продолжительности лечения. Были предложены регулярные короткие перерывы в лечении (так называемый отдых от лекарств)101, но сексуальная функция улучшится только у части пациентов и только на некоторых антидепрессантах: симптомы депрессии могут ухудшиться, а мучительные симптомы отмены могут возникнуть, делая этот подход потенциально опасным101.
Для облегчения сексуальной дисфункции, связанной с лечением антидепрессантами, предложены многочисленные вспомогательные мероприятия, но только малое их количество было подвержено тщательной оценке. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования предоставляют данные о возможной эффективности бупропиона и оланзапина102, геля с содержанием тестостерона103, ингибитора ФДЭ-5 силденафила (для пациентов обоих полов104,105) и тадалафила106. Сравнительные исследования довольно редки, но плацебо-контролируемые исследования не нашли доказательств эффективности аугментации миртазапином или иохимбином у пациентов женского пола107. Аугментация антидепрессантов арипипразолом может увеличить сексуальный интерес и сексуальное удовлетворение у женщин в депрессии вне зависимости от улучшения депрессивных симптомов108.
Смена одного антидепрессанта на другой кажется разумной и часто применяется103, но плацебо-контролируемые доказательства эффективности опираются на одно исследование смены с сертралина на (ныне не применяемый) нефазодон97. Смена с одного препарата на другой может привести к симптомам отмены, а заменяющий препарат может быть менее эффективным в плане регуляции депрессивных симптомов. По результатам одного исследования, регулярные занятия перед сексуальной активностью усиливали сексуальное желание и общее сексуальное функционирование у страдающих депрессией женщин, принимающих антидепрессанты109.
Окись азота вовлечена в физиологию мужского и женского сексуального ответа. У мужчин окись азота в пещеристом теле пениса связывается с гуанилатциклазными рецепторами, в результате чего повышается уровень циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), это приводит к расслаблению гладкой мускулатуры (вазодилатации) в интимальных подушках завитковых артерий, что в свою очередь приводит к вазодилатации, повышению поступления крови в губчатую ткань пениса и последующей эрекции. Силденафил, тадалафил и варденафил являются сильнодействующими селективными ингибиторами цГМФ-специфичной ФДЭ-5, которая ответственна за расщепление цГМФ в пещеристом теле, что приводит к повышению цГМФ и облегчению эрекции110. У женщин роль окиси азота и ее взаимодействия с эстрогеном изучена хуже, но усиление ингибирования ФДЭ-5 окисью азота и цГМФ в неадренергической и нехолинергической передаче сигнала у женщин, кажется, имеет эффект, подобный тому, что и у мужчин, и выброс окиси азота приводит к вазодилатации в клиторальных и вагинальных тканях111.
Ряд рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний продемонстрировал, что ингибиторы ФДЭ-5 эффективны для разрешения сексуальной дисфункции, связанной с антидепрессантами104-106. Исследования мужчин с эректильной дисфункцией и депрессивной симптоматикой (но не принимающих антидепрессанты) также показывают, что назначение ингибиторов ФДЭ-5 часто сопровождается улучшением депрессивной симптоматики, повышением качества жизни и улучшением межличностных отношений112-114. Более того, по результатам доклинических исследований высказывают предположение, что активность окиси азота является важным фактором уязвимости у крыс с депрессивным фенотипом линии Флиндерс115, потому что может возникать прохождение ингибиторов ФДЭ-5 через гематоэнцефалический барьер116 и потому что силденафил имеет подобные антидепрессантам эффекты вследствие блокады центральных мускариновых рецепторов117. Ингибиторы ФДЭ-5 часто полезны для ведения пациентов с сексуальной дисфункцией, связанной с антидепрессантами, но такие побочные эффекты, как головная боль, диспепсия и нарушения зрения, а также необходимость соблюдать осторожность при назначении пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, являются вероятными ограничениями.
Биполярное аффективное расстройство может вызывать сексуальные нарушения, напрямую связанные с конкретной фазой болезни. Пациенты мужского и женского пола при маниакальных и гипоманиакальных эпизодах часто испытывают гиперсексуальность с повышенной частотой встречаемости рискованного сексуального поведения118. Напротив, при депрессивных эпизодах обычным является снижение сексуального желания. В целом сексуальная неудовлетворенность часто связана с биполярным аффективным расстройством52.
Пациенты с биполярным аффективным расстройством склонны иметь более стабильных сексуальных партнеров и более интенсивную сексуальную активность, чем больные шизофренией119,120. В сравнении с женщинами, мужчины с биполярным аффективным расстройством склонны иметь большее число сексуальных партнеров и с большей вероятностью имеют половые контакты с незнакомцами121. Сексуальная дисфункция является обычным резидуальным симптомом у эутимичных пациентов с биполярным аффективным расстройством, и это оказывает значительное негативное влияние на качество жизни, стоящее наравне с влиянием резидуальных депрессивных симптомов и профессиональной стигматизацией122. Более того, ослабление желания, возбуждения и способности достигать оргазм в значительной мере связано с планированием суицида или чувством, что жизнь не стоит того, чтобы ее проживать123.
В добавление, сексуальная дисфункция была определена как предиктор плохой приверженности лечению124.
Мета-анализ показал статистически значимую связь между сексуальным насилием в анамнезе и диагнозом тревожного расстройства, депрессии, расстройств пищевого поведения, нарушениями сна и суицидальными попытками125. К сожалению, в этом отношении нет ни одного долгосрочного исследования, оценивающего пациентов с биполярным аффективным расстройством. Сексуальная агрессия часто встречается у молодых людей с биполярным аффективным расстройством, в частности у тех, у кого в течение жизни имелось коморбидное посттравматическое стрессовое расстройство126. Имеется высокая необходимость незамедлительного выявления и лечения таких молодых людей.
С целью уменьшения физических, психических и семейных последствий беспорядочного и рискованного сексуального поведения крайне рекомендовано повседневное выяснение вопросов, касающихся сексуальной жизни, включая вопросы о сексуальном влечении во время маниакальных эпизодов, и все это следует сопровождать простым психообразованием.
Литий считается препаратом первого выбора при биполярном аффективном расстройстве, но в нескольких исследованиях были выдвинуты предположения, что имеется некоторое негативное влияние этого препарата на сексуальную функцию, так как он может снижать сексуальное влечение, ухудшать эректильную функцию и понижать сексуальную удовлетворенность127,128. Приблизительно треть пациентов, получающих литий, испытывают сексуальную дисфункцию, которая обычно включает в себя более чем одну область значения у пациентов обоих полов119. Пациенты значительно менее вероятно имеют половые отношения, сексуальные фантазии, сексуальное желание, удовольствие и удовлетворение, и 30% из них связывают эти проблемы с лечением литием129. Несмотря на это, кажется, что литий имеет менее выраженное неблагоприятное воздействие на сексуальную функцию в сравнении с другими видами терапии биполярного аффективного расстройства130, особенно антипсихотиками131. Комбинация бензодиазепинов с литием кажется менее ассоциированной с повышенным риском сексуальной дисфункции, в то время как эта дисфункция не связана с уровнем лития в крови132.
Антиконвульсанты часто связаны с сексуальной дисфункцией у больных эпилепсией (35–55% пациентов)133, но имеются лишь ограниченные свидетельства об этих побочных эффектах у пациентов с биполярным аффективным расстройством134-136.
Вальпроаты могут индуцировать повышение концентрации тестостерона, андростендиона и сульфата дегидроэпиандростерона в крови, хотя уровень пролактина обычно остается в нормальных границах137. Повышение уровня андрогена связано с большей распространенностью менструальных расстройств и синдрома поликистозных яичников у женщин, которых лечат этим препаратом138,139. Также у женщин, получающих вальпроаты, описываются пониженное сексуальное желание и аноргазмия140. У мужчин терапия вальпроатами может вызывать эректильную дисфункцию141.
Карбамазепин часто связан с пониженным уровнем эстрадиола, прогестерона и тестостерона и может вызывать гипогонадизм, аменорею и снижение сексуальной функции и сексуального желания129,142. Он также может увеличивать концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, приводя к уменьшенной биоактивности тестостерона и эстрадиола и, следовательно, снижению либидо и эректильной функции143.
Окскарбазепин обычно не ассоциирован с изменениями гормонального уровня и сексуальной дисфункции127, но имеются редкие сообщения об аноргазмии и ретроградной эякуляции при его приеме144,145. Ламотриджин не связывают с сексуальными побочными эффектами среди пациентов с биполярным аффективным расстройством146,147.
В небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании высказывается предположение о том, что добавление аспирина (240 мг/сут) может наладить эректильную дисфункцию у пациентов, проходящих терапию литием149. На данный момент нет информации о потенциальной полезности ингибиторов ФДЭ-5, таких как силденафил, но кажется разумным принимать их во внимание, учитывая опыт других пациентов. Есть некоторые свидетельства того, что может быть полезна смена с белок-индуцирующих (вальпроаты, карбамазепин) на белок-неиндуцирующие (окскарбазепин, ламотриджин) антиконвульсанты138.
Переход на ламотриджин у пациентов с эпилепсией может быть связан с улучшениями в плане желания, удовольствия, возбуждения и оргазма у женщин, однако только с улучшением степени удовольствия у мужчин150. Добавление ламотриджина к карбамазепину или вальпроатам может улучшать сексуальную дисфункцию у пациентов мужского пола151.
Для людей, заинтересованных в поддержании сексуальной жизни, следует принимать во внимание препараты с наименьшей величиной сексуальных побочных эффектов как терапию первого выбора. Для облегчения соблюдения режима приема лекарств и достижения наилучших из возможных результатов крайне важно надлежащее управление побочными эффектами, вызванными терапией.
DOI:10.1002/wps.2050
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)
Сексуальная дисфункция часто сопровождает тяжелые психические заболевания и может быть связана как собственно с психическим расстройством, так и с использованием психотропных лекарственных препаратов. Многие симптомы сексуальных нарушений устраняются, когда психическое состояние улучшается, но связанные с лечением сексуальные побочные эффекты склонны сохраняться со временем, а также они, к сожалению, являются недостаточно распознаваемыми клиницистами и едва ли выявляются в клинических исследованиях. Вызванная терапией сексуальная дисфункция неблагоприятно влияет на качество жизни и может уменьшать приверженность лечению. Имеется большая разница в распространенности сексуальных побочных эффектов между различными лекарствами, и это связано с различиями в механизмах их действия. Антидепрессанты с преимущественно серотонинергической активностью, антипсихотики, вызывающие гиперпролактинемию, а также нормотимики с гормональными эффектами часто связаны с умеренной или тяжелой сексуальной дисфункцией, включая сниженное либидо, отсроченный оргазм, аноргазмию и затруднения в сексуальном возбуждении. Тяжелые психические расстройства могут мешать сексуальной функции и удовлетворению, в то время как пациенты хотят сохранить ранее приносившую удовлетворение сексуальною активность. У многих пациентов недостаток интимных отношений и хроническое ухудшение психического и соматического здоровья могут сопровождаться или неудовлетворительной сексуальной жизнью, или более частым, чем в общей популяции, рискованным сексуальным поведением. В данной работе мы описываем влияние психоза и антипсихотических препаратов, депрессии и антидепрессантов, а также биполярного аффективного расстройства и нормотимиков на сексуальное здоровье и оптимальное ведение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами и сексуальной дисфункцией.
Ключевые слова: сексуальное здоровье, сексуальная дисфункция, тяжелое психическое заболевание, психоз, депрессия, биполярное аффективное расстройство, антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики, качество жизни.
Психосексуальная медицина и психиатрия являются перекрывающимися дисциплинами, и психиатры очень заинтересованы в совершенствовании своих теоретических знаний и клинических навыков, касающихся сексуальной дисфункции.
Для часто назначаемых психотропных препаратов, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и повышающие уровень пролактина антипсихотики, довольно часты побочные эффекты, связанные с сексуальной функцией. Снижение либидо, нарушения возбуждения и оргазмическая дисфункция являются частыми расстройствами, неблагоприятно влияющими на качество жизни. Сексуальная дисфункция имеет тенденцию быть недостаточно отраженной в отчетах и недостаточно распознаваемой, а для того, чтобы оценить распространенность, тяжесть и нарушения, связанные с неблагоприятными сексуальными эффектами психотропных препаратов, требуются систематические опросы.
Недавние разработки в этой области включают в себя распознавание полезных эффектов здоровой сексуальной жизни пациента с тяжелыми психическими расстройствами; необходимость включения этого аспекта в оценку и ведение больных в повседневной клинической практике1; более детальное понимание побочных эффектов психотропных препаратов на сексуальную жизнь; более детальные руководства о том, как справляться с сексуальной дисфункцией у этих уже находящихся в очень неблагоприятном положении людей.
ПСИХОЗ И СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Влияние психоза на сексуальностьНарушение сексуального функционирования у пациентов с шизофренией и связанными с ней расстройствами может возникать вследствие многочисленных факторов, включая негативные симптомы (апатия, абулия), депрессивные симптомы и побочные эффекты некоторых антипсихотиков2. Люди, у которых диагностировали психотические расстройства, часто не могут удовлетворить потребности, связанные с сексуальностью и сексуальной близостью, что негативно влияет на восстановление и возможность вести полноценную жизнь. Психоз имеет тенденцию быть препятствием для выражения сексуальности и интимной близости3.
В некоторых культурах возможны сложности при изучении сексуальности. Тем не менее анкетирование выявило высокую частоту (70%) сексуальной дисфункции среди больных шизофренией женщин в Индии4. Исследование сексуальной дисфункции у пациентов с шизофренией в Китае выявило аналогичную частоту5. По результатам корейского исследования, сексуальное удовлетворение отрицательно коррелировало с длительностью болезни у пациентов с шизофренией, получающих рисперидон6.
Несмотря на уверенность многих клиницистов в обратном, достаточная сексуальная экспрессия может улучшить общее самочувствие, восстановить уверенность и достоинство и позволить пациентам с психозами преодолевать такие проблемы, как социальная изоляция и стигматизация. В исследовании, сравнивающем сексуальную жизнь пациентов с психозами и здоровых лиц из контрольной группы, было обнаружено, что сексуальная активность улучшала самооценку, чувство признания, а также качество сна, настроение и снижала уровень тревоги у пациентов в той же мере, что и в контрольной группе7. Сексуальные отношения считали важными подавляющее большинство пациентов, которые больше заботились о любви и общении, чем о физическом удовольствии. Только 13% были способны поддерживать отношения с постоянным партнером, и только 20% имели коитальную активность, но более половины были убеждены в том, что сексуальная жизнь все еще важна для них.
Некоторые психотические пациенты, не используя презервативы, подвергают свое здоровье риску со стороны заболеваний, передающихся половым путем, включая ВИЧ8. Это заставляет обратить внимание на потребность в систематическом выявлении потенциально опасных типов поведения у таких пациентов и в обеспечении обучения, созданного для продвижения более безопасных сексуальных практик.
Наличие психотических симптомов не должно быть несовместимым со здоровыми сексуальными отношениями. Хотя не все пациенты придают одинаковое значение сексуальной жизни, многие пациенты молодого возраста, которые ранее имели удовлетворительные сексуальные отношения, не готовы потерять этот аспект межличностных взаимодействий после установления заболевания и начала фармакологического лечения. Многие молодые пациенты мужского пола, которые бросали принимать антипсихотическую терапию, сообщали, что причиной прекращения лечения становилось появление сексуальной дисфункции, особенно проблем с эрекцией и оргазмами, на ранних сроках терапии и потери сексуального желания на более позднем сроке.
Влияние терапии психозов на сексуальность
Сексуальная дисфункция распространена при краткосрочном и долгосрочном лечении антипсихотиками и имеет сильное влияние на качество жизни пациентов взрослого и подросткового возраста9. В зависимости от способа измерения, она влияет на 38–86% пациентов10-13 включая тех, кто находится в ремиссии, и тех, у кого возник первый эпизод шизофрении14,15.Возможные симптомы включают пониженное желание, трудности сексуального возбуждения, проблемы с эрекцией, вагинальной лубрикацией, оргазмами и пониженное сексуальное удовлетворение. Самые частые жалобы в клинической практике – нарушения оргазмической и эректильной функций на ранних сроках и пониженное сексуальное желание на более поздних сроках. Самые частые проявления у мужчин – сочетание снижения либидо с эректильной дисфункцией, что зачастую неприемлемо16,17.
В это вовлечены несколько факторов, включая блокаду дофаминергической активности, гиперпролактинемию и блокаду альфа-1-рецепторов18. Гиперпролактинемия и связанный с ней гипогонадизм, судя по всему, имеют сильное влияние на сексуальную дисфункцию, иногда дополняясь бесплодием, аменореей, гинекомастией и галактореей19,20. Более высокие уровни пролактина в плазме связаны с повышенной частотой эректильной или эякуляторной дисфункции у пациентов с первым эпизодом шизофрении16.
Блокирующие дофамин и вызывающие гиперпролактинемию антипсихотики, такие как галоперидол, рисперидон, палиперидон и амисульприд, с большей вероятностью связаны со снижением либидо и/или трудностями при возбуждении. Напротив, арипипразол, кветиапин, оланзапин и зипрасидон были связаны с низким уровнем сексуальной дисфункции (16–27%) в открытых исследованиях21,22 и в мета-анализах23. Небольшой риск повышения уровня пролактина и сексуальной дисфункции был выявлен у арипипразола при приеме один раз в месяц, в сравнении с пролонгированным палиперидоном, и это различие было связано с более выраженным улучшением качества жизни24.
Связанные с антипсихотическими препаратами эректильные нарушения могут быть специфически связаны с эндотелиальной дисфункцией, вызванной понижением продукции окиси азота в результате ингибирования эндотелиальной синтетазой оксида азота25 и вазоконстрикцией от
бета-2-адренергического эффекта26.
Сексуальная дисфункция оказывается недооцененной у психотических пациентов в результате нескольких причин, включая отсутствие уверенности в медицинском персонале, стыд, культуральные сложности и недостаток внимания со стороны психиатров. Оцениваемый в повседневной клинической практике объем субоптимального общения о сексуальности с пациентами, страдающими психотическими расстройствами, значителен и касается 50–73% людей с сексуальной дисфункцией13. Недостаток должного обсуждения этой темы более часто встречается среди пациентов женского пола, 80% из которых заявляли о том, что не обсуждали сексуальную дисфункцию со своими специалистами по оказанию помощи в области психического здоровья27. Особую важность имеют кросскультурные факторы; так, в недавнем опросе, проведенном в Индии, было выявлено, что большинство (73,2%) профессионалов в своей повседневной клинической работе не выясняли, имеются ли у пациентов сексуальные проблемы, при этом многие признавали, что у них не хватает экспертных знаний28. Более того, многие пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями получали сексуальное образование в ограниченном объеме, и в целом у них было недостаточно времени, отведенного на обсуждение эмоциональных отношений.
Надежные сравнения между антипсихотиками сложны из-за широкого разнообразия техник оценки29. Только шесть опросников были валидизированы для оценки сексуальной дисфункции у психотических пациентов. Согласно системному обзору психометрических и других свойств, только Antipsychotics and Sexual Functioning Questionnaire (ASFQ)30, Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ)31 и Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire (PRSexDQSALSEX)32 включали все аспекты сексуального функционирования, что делает их предпочтительными для клинической практики и исследований33.
Молодые люди с психозом считают, что нарушения сексуальной функции – самый главный побочный эффект антипсихотической терапии, влияющий на приверженность терапии34,35. В проведенном в США общенациональном опросе пациентов с шизофренией побочные эффекты, касающиеся пролактина и других эндокринных нарушений, были значительно связаны с более низким уровнем приверженности терапии36. Опять же, кросскультурные факторы, вероятно, важны, поскольку исследование в Индии с использованием опросника PRSexDQ-SALSEX выявило, что большинство (91,7%) пациентов сообщали о хорошей или удовлетворительной переносимости любых сексуальных побочных эффектов28.
Ведение вызванной лекарствами сексуальной дисфункции у психотических пациентов
Положительный эффект демонстрируют снижение дозировки, смена антипсихотика, стратегии аугментации с использованием дофаминовых агонистов, арипипразола или ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5).Однако снижение дозы антипсихотика иногда может вызывать обострение, поэтому переход на другой антипсихотический препарат может быть предпочтительнее при ведении многих пациентов с вызванной лекарствами сексуальной дисфункцией. Переход на арипипразол оказывался успешным в нескольких исследованиях, улучшая задержку эякуляции/оргазма в некоторых приближенных к естественным условиях37, нормализуя уровень пролактина38 и поддерживая клиническую эффективность предыдущей терапии39. Чтобы избежать повторного проявления мучительных психотических симптомов, необходимо внимательно менять протокол лекарственной терапии40. Добавление арипипразола снижает вызванную антипсихотиками гиперпролактинемию41 и сексуальную дисфункцию42. При сравнении различных стратегий смена на монотерапию арипипразолом превосходила по результату добавление арипипразола у пациентов с шизофренией. О положительных результатах после смены на кветиапин или зипрасидон заявлялось в 3–6-месячных проспективных исследованиях43,44.
Кокрейновский обзор рандомизированных контролируемых исследований, включавших пациентов с шизофренией и сексуальной дисфункцией, выявил, что силденафил может улучшать эректильную функцию и сексуальное удовлетворение в сравнении с плацебо, а также что смена на оланзапин и кветиапин может иметь позитивное влияние на сексуальное функционирование у пациентов мужского и женского пола45.
Недавний мультидисциплинарный консенсус заключил, что смена антипсихотика на негиперпролактинемический, возможно, является наилучшим способом улучшения связанной с антипсихотиками сексуальной дисфункции, и арипипразол при этом является препаратом первого выбора46. Также был настоятельно рекомендован систематический скрининг сексуальной дисфункции47. Психосоциальные мероприятия, например психообразование, поддерживающая психотерапия и психиатрическая реабилитация, также играют существенную роль, а восстановление сексуальной функции для них является достижимой целью3. Вещества с более низкой частотой возникновения сексуальной дисфункции следует рассматривать как потенциальные препараты первой линии для психотических пациентов с активной и приносящей удовольствие сексуальной жизнью.
ДЕПРЕССИЯ И СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Влияние депрессии на сексуальностьДепрессивные симптомы имеют сильную связь с проблемами и неудовлетворенностью в сексуальной сфере, а скрининг депрессии рекомендован для пациентов с сексуальной дисфункцией и хроническими заболеваниями48.
С другой стороны, у пациентов с депрессией следует проводить скрининг сексуальной дисфункции49. Долгосрочные исследования обнаружили, что распространенность сексуальных проблем у лиц с депрессией приблизительно в два раза выше этой распространенности в контрольной группе (50% против 24%)50.
Рекуррентное депрессивное расстройство, судя по всему, особенно связано с сексуальными проблемами. Например, национальное исследование женского здоровья в США обнаружило, что женщины с рекуррентными депрессивными эпизодами (но не те, у которых возник только один эпизод) с большей вероятностью отмечали проблемы сексуального возбуждения, физического удовольствия и эмоционального удовлетворения в сравнении с контрольной группой51. В ходе Голландского исследования психического здоровья и исследования заболеваемости-2 было установлено, что наличие аффективного расстройства длительностью 12 мес было связано со значительно более низкой вероятностью сексуальной удовлетворенности52.
Депрессия влияет на настроение, энергию, интерес, способность получать удовольствие, самоуверенность и самоуважение, поэтому следует ожидать, что она снижает сексуальный интерес и удовлетворение; этот эффект выражен в большей степени у молодых пациентов53. Симптомы депрессии обычно сосуществуют с симптомами тревоги, которые также связаны с жалобами на затруднения в сексуальной сфере и на сексуальную неудовлетворенность54,55, а также с обсессивно-компульсивными симптомами, которые сами по себе связаны с потерей сексуального желания и сексуальной неудовлетворенностью56,57. Но депрессия сама по себе может оказывать неблагоприятное воздействие на все аспекты сексуальной реакции, включая способность к возникновению и поддерживанию эрекции, достижению достаточной вагинальной лубрикации и эякуляции или оргазма58. Большинство антидепрессантов могут вызывать нежелательные эффекты на сексуальную функцию и сексуальное удовлетворение, но сами по себе побочные эффекты депрессии (и коморбидного психического или соматического расстройства и сопутствующего им лечения) часто не выявляются, когда дело касается курации конкретного пациента с сексуальной дисфункцией, связанной с лечением антидепрессантами.
Пациенты и медицинские работники могут чувствовать смущение при упоминании и обсуждении сексуальных симптомов, и частота их распознавания и консультирования в первичном звене медицинской помощи является низкой51,59,60. К сожалению, если полагаться на самопроизвольные сообщения о неприятных сексуальных событиях, то это приведет к существенной недооценке сексуальных проблем у депрессивных пациентов61,62. Скрининг и анкеты, выявляющие степень тяжести, могут содействовать распознаванию и измерению, но не могут полностью заменить всестороннюю, но точную экспертизу. Аризонская шкала сексуального функционирования (ASEX)63, CSFQ31, PRSexDQ-SALSEX32 и шкала изучения влияния на сексуальную сферу (SexFX)64 имеют ключевые психометрические свойства (валидность, надежность и чувствительность к изменениям) и рекомендованы для оценки сексуальной функции и удовлетворенности у пациентов с депрессией до и во время терапии антидепрессантами62.
Влияние терапии депрессии на сексуальность
Было доказано, что трудно точно определить распространенность вызванной лекарствами сексуальной дисфункции во время терапии антидепрессантами (охватывая как ухудшение ранее существовавших проблем, так и развитие новых сексуальных трудностей у пациентов, не имевших проблем ранее). Два международных исследования распространенности сексуальной дисфункции у пациентов с депрессией, получавших лечение или СИОЗС, или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), которые оценивали самостоятельно отмечаемые сексуальные проблемы до начала терапии и потенциальные побочные эффекты сопутствующего лечения, обнаружили, что 27–65% пациентов женского и 26–57% мужского пола испытывали или ухудшение существовавших ранее проблем, или возникновение новых сексуальных трудностей в первые недели лечения65,66.По результатам более раннего мета-анализа, включавшего исследования с разным дизайном (в том числе открытые, с двойным ослеплением, перекрестные и ретроспективные), «вызванная терапией сексуальная дисфункция» не была более распространенной для антидепрессантов агомелатина, аминептина, бупропиона, моклобемида, миртазапина или нефазадона, чем для плацебо. Все другие антидепрессанты значительно более вероятно вызывали «сексуальную дисфункцию» (как единую категорию), и почти все значительно более вероятно, чем плацебо, были связаны с дисфункцией в каждой из фаз сексуальной реакции67. Бупропион оказался ассоциированным со значительно более низкой распространенностью вызванной терапией сексуальной дисфункции, чем СИОЗС эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин или сертралин68, что может отражать преимущественно норадренергический и дофаминергический механизм действия этого препарата69.
Второй мета-анализ 58 рандомизированных контролируемых испытаний и пяти наблюдательных исследований выявил лишь небольшие различия между большинством антидепрессантов, хотя у пароксетина и венлафаксина было относительно неблагоприятное положение, а у бупропиона было относительное преимущество70. Системный обзор относительной эффективности и толерантности миртазапина и сравниваемых антидепрессантов выявил, что первый с меньшей вероятностью, чем другие антидепрессанты, вызывает сексуальные побочные эффекты71, что, возможно, отражает его антагонистические эффекты на альфа-2-адренергические и 5-HT2C рецепторы72.
Некоторые новые антидепрессанты могут иметь относительно низкую предрасположенность к побочным эффектам на сексуальную функцию73. Рандомизированные контролируемые иссдедования с агомелатином выдвигают предположение, что у него меньше побочных эффектов на сексуальную функцию, чем у многих других антидепрессантов, и это, возможно, больше является следствием его антагонистических эффектов на 5-HT2C рецепторы, чем агонистических эффектов на мелатониновые рецепторы74-77, хотя отсутствие эффектов на нитрергическую релаксацию гладких мышц пещеристого тела также может иметь к этому отношение78. Оказалось, что вилазодон имеет низкую распространенность зафиксированных самопроизвольно высказываемых побочных эффектов на сексуальную функцию, что может быть связано с его частичными агонистическими эффектами на 5-HT1A рецепторы: он не отличается от плацебо в плане улучшения сексуальной функции во время активного лечения больших депрессивных эпизодов, а «число больных, требуемое, чтобы навредить», для сексуальных побочных эффектов оценивается в 7 для мужчин и в 23 для женщин79-81. Лечение с помощью нового «мультимодального» антидепрессанта вортиоксетина соотносится с низкой распространенностью задокументированных побочных эффектов на сексуальную функцию у мужчин (3–5%) и женщин (1–2%), что может быть связано с его антагонистическими эффектами на 5-HT3 рецепторы и непрямыми эффектами на повышение доступности дофамина и норадреналина82.
Факторы риска развития сексуальной дисфункции во время лечения антидепрессантами могут включать мужской пол, более старший возраст, более низкий уровень образования, отсутствие полной занятости, соматически плохое здоровье, лечение несколькими препаратами и трудности межличностного общения. Могут иметь значение индивидуальные различия в фармакокинетических параметрах: так, статус «медленного метаболайзера» для цитохрома P450 2D6 вносит вклад в сексуальную дисфункцию при лечении пароксетином83,84 наряду с генетическими различиями Р-гликопротеина, который влияет на трансфер пароксетина через гематоэнцефалический барьер.
Не все сексуальные эффекты антидепрессантов нежелательны у всех пациентов. Хотя поведенческие подходы к преждевременной эякуляции эффективны среди большинства пациентов86, многие мужчины (включая тех, у кого депрессия), обеспокоенные устойчивостью этой проблемы, могут иметь положительный эффект от терапии или трициклическим антидепрессантом кломипрамином, или СИОЗС87. СИОЗС короткого действия дапоксетин эффективен при лечении преждевременной эякуляции как при ежедневном приеме, так и при использовании «по требованию»89. Его эффективность такая же, как у пароксетина, но он может легче переноситься89. Системный обзор рандомизированных плацебо-контролируемых исследований тразодона (который имеет частичный агонистический эффект на 5-HT1A рецепторы и антагонистический эффект на 5-HT2A и альфа-1-адренергические рецепторы) показал, что он может быть эффективен для восстановления при «психогенной» эректильной дисфункции, когда он назначается в более высокой ежедневной дозировке (150–200 мг)90.
Многие пациенты испытывают появляющуюся при терапии сексуальную дисфункцию во время лечения антидепрессантами68, но у других уменьшение депрессивной симптоматики за счет успешного лечения может сопровождаться отмечаемым повышением сексуального желания и удовлетворения91,92. Улучшение сексуальной функции более часто бывает у пациентов, которые дают ответ на лечение антидепрессантами93.
Доля пациентов, которые прекращают лечение из-за сексуальных проблем, не установлена94,95, как не установлен и период времени сексуальной дисфункции у пациентов, которые продолжают принимать антидепрессанты96.
Ведение вызванной терапией сексуальной дисфункции у пациентов с депрессией
Было предложено множество мероприятий по ведению пациентов, которые отмечают сексуальную дисфункцию, связанную с приемом антидепрессантов, но данные рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность и приемлемость психологических и фармакологических мероприятий97, ограничены, и ни один подход не может рассматриваться как «идеальный»98,99.Когда пациенты обеспокоены сохранением обычного сексуального функционирования, разумно выбирать антидепрессант, который, предположительно, имеет меньше побочных сексуальных эффектов, если, конечно, позволяют другие обстоятельства. Тем не менее некоторые из этих антидепрессантов имеют другие побочные эффекты, ограниченную доступность или спорную эффективность. Сексуальные побочные эффекты некоторых антидепрессантов могут быть дозозависимыми, так что снижение ежедневной дозировки обычно применяется в качестве метода первой линии100. Хотя снижение дозировки может вносить вклад в рецидив депрессивной симптоматики, оно может рассматриваться, только если пациенты достигли полной ремиссии и только после завершения удовлетворительного по продолжительности лечения. Были предложены регулярные короткие перерывы в лечении (так называемый отдых от лекарств)101, но сексуальная функция улучшится только у части пациентов и только на некоторых антидепрессантах: симптомы депрессии могут ухудшиться, а мучительные симптомы отмены могут возникнуть, делая этот подход потенциально опасным101.
Для облегчения сексуальной дисфункции, связанной с лечением антидепрессантами, предложены многочисленные вспомогательные мероприятия, но только малое их количество было подвержено тщательной оценке. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования предоставляют данные о возможной эффективности бупропиона и оланзапина102, геля с содержанием тестостерона103, ингибитора ФДЭ-5 силденафила (для пациентов обоих полов104,105) и тадалафила106. Сравнительные исследования довольно редки, но плацебо-контролируемые исследования не нашли доказательств эффективности аугментации миртазапином или иохимбином у пациентов женского пола107. Аугментация антидепрессантов арипипразолом может увеличить сексуальный интерес и сексуальное удовлетворение у женщин в депрессии вне зависимости от улучшения депрессивных симптомов108.
Смена одного антидепрессанта на другой кажется разумной и часто применяется103, но плацебо-контролируемые доказательства эффективности опираются на одно исследование смены с сертралина на (ныне не применяемый) нефазодон97. Смена с одного препарата на другой может привести к симптомам отмены, а заменяющий препарат может быть менее эффективным в плане регуляции депрессивных симптомов. По результатам одного исследования, регулярные занятия перед сексуальной активностью усиливали сексуальное желание и общее сексуальное функционирование у страдающих депрессией женщин, принимающих антидепрессанты109.
Окись азота вовлечена в физиологию мужского и женского сексуального ответа. У мужчин окись азота в пещеристом теле пениса связывается с гуанилатциклазными рецепторами, в результате чего повышается уровень циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), это приводит к расслаблению гладкой мускулатуры (вазодилатации) в интимальных подушках завитковых артерий, что в свою очередь приводит к вазодилатации, повышению поступления крови в губчатую ткань пениса и последующей эрекции. Силденафил, тадалафил и варденафил являются сильнодействующими селективными ингибиторами цГМФ-специфичной ФДЭ-5, которая ответственна за расщепление цГМФ в пещеристом теле, что приводит к повышению цГМФ и облегчению эрекции110. У женщин роль окиси азота и ее взаимодействия с эстрогеном изучена хуже, но усиление ингибирования ФДЭ-5 окисью азота и цГМФ в неадренергической и нехолинергической передаче сигнала у женщин, кажется, имеет эффект, подобный тому, что и у мужчин, и выброс окиси азота приводит к вазодилатации в клиторальных и вагинальных тканях111.
Ряд рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний продемонстрировал, что ингибиторы ФДЭ-5 эффективны для разрешения сексуальной дисфункции, связанной с антидепрессантами104-106. Исследования мужчин с эректильной дисфункцией и депрессивной симптоматикой (но не принимающих антидепрессанты) также показывают, что назначение ингибиторов ФДЭ-5 часто сопровождается улучшением депрессивной симптоматики, повышением качества жизни и улучшением межличностных отношений112-114. Более того, по результатам доклинических исследований высказывают предположение, что активность окиси азота является важным фактором уязвимости у крыс с депрессивным фенотипом линии Флиндерс115, потому что может возникать прохождение ингибиторов ФДЭ-5 через гематоэнцефалический барьер116 и потому что силденафил имеет подобные антидепрессантам эффекты вследствие блокады центральных мускариновых рецепторов117. Ингибиторы ФДЭ-5 часто полезны для ведения пациентов с сексуальной дисфункцией, связанной с антидепрессантами, но такие побочные эффекты, как головная боль, диспепсия и нарушения зрения, а также необходимость соблюдать осторожность при назначении пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, являются вероятными ограничениями.
БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО И СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Влияние биполярного аффективного расстройства на сексуальностьБиполярное аффективное расстройство может вызывать сексуальные нарушения, напрямую связанные с конкретной фазой болезни. Пациенты мужского и женского пола при маниакальных и гипоманиакальных эпизодах часто испытывают гиперсексуальность с повышенной частотой встречаемости рискованного сексуального поведения118. Напротив, при депрессивных эпизодах обычным является снижение сексуального желания. В целом сексуальная неудовлетворенность часто связана с биполярным аффективным расстройством52.
Пациенты с биполярным аффективным расстройством склонны иметь более стабильных сексуальных партнеров и более интенсивную сексуальную активность, чем больные шизофренией119,120. В сравнении с женщинами, мужчины с биполярным аффективным расстройством склонны иметь большее число сексуальных партнеров и с большей вероятностью имеют половые контакты с незнакомцами121. Сексуальная дисфункция является обычным резидуальным симптомом у эутимичных пациентов с биполярным аффективным расстройством, и это оказывает значительное негативное влияние на качество жизни, стоящее наравне с влиянием резидуальных депрессивных симптомов и профессиональной стигматизацией122. Более того, ослабление желания, возбуждения и способности достигать оргазм в значительной мере связано с планированием суицида или чувством, что жизнь не стоит того, чтобы ее проживать123.
В добавление, сексуальная дисфункция была определена как предиктор плохой приверженности лечению124.
Мета-анализ показал статистически значимую связь между сексуальным насилием в анамнезе и диагнозом тревожного расстройства, депрессии, расстройств пищевого поведения, нарушениями сна и суицидальными попытками125. К сожалению, в этом отношении нет ни одного долгосрочного исследования, оценивающего пациентов с биполярным аффективным расстройством. Сексуальная агрессия часто встречается у молодых людей с биполярным аффективным расстройством, в частности у тех, у кого в течение жизни имелось коморбидное посттравматическое стрессовое расстройство126. Имеется высокая необходимость незамедлительного выявления и лечения таких молодых людей.
С целью уменьшения физических, психических и семейных последствий беспорядочного и рискованного сексуального поведения крайне рекомендовано повседневное выяснение вопросов, касающихся сексуальной жизни, включая вопросы о сексуальном влечении во время маниакальных эпизодов, и все это следует сопровождать простым психообразованием.
Влияние терапии биполярного аффективного расстройства на сексуальность
Фармакологическое ведение пациентов с биполярным аффективным расстройством включает использование лития, антиконвульсантов, антипсихотиков, антидепрессантов и бензодиазепинов или в виде монотерапии, или в комбинации. Сексуальная дисфункция является одним из наиболее частых побочных эффектов этих препаратов, оказывает сильное влияние на качество жизни и оценивается пациентами как одна из наиболее значимых проблем, приводящих к снижению работоспособности.Литий считается препаратом первого выбора при биполярном аффективном расстройстве, но в нескольких исследованиях были выдвинуты предположения, что имеется некоторое негативное влияние этого препарата на сексуальную функцию, так как он может снижать сексуальное влечение, ухудшать эректильную функцию и понижать сексуальную удовлетворенность127,128. Приблизительно треть пациентов, получающих литий, испытывают сексуальную дисфункцию, которая обычно включает в себя более чем одну область значения у пациентов обоих полов119. Пациенты значительно менее вероятно имеют половые отношения, сексуальные фантазии, сексуальное желание, удовольствие и удовлетворение, и 30% из них связывают эти проблемы с лечением литием129. Несмотря на это, кажется, что литий имеет менее выраженное неблагоприятное воздействие на сексуальную функцию в сравнении с другими видами терапии биполярного аффективного расстройства130, особенно антипсихотиками131. Комбинация бензодиазепинов с литием кажется менее ассоциированной с повышенным риском сексуальной дисфункции, в то время как эта дисфункция не связана с уровнем лития в крови132.
Антиконвульсанты часто связаны с сексуальной дисфункцией у больных эпилепсией (35–55% пациентов)133, но имеются лишь ограниченные свидетельства об этих побочных эффектах у пациентов с биполярным аффективным расстройством134-136.
Вальпроаты могут индуцировать повышение концентрации тестостерона, андростендиона и сульфата дегидроэпиандростерона в крови, хотя уровень пролактина обычно остается в нормальных границах137. Повышение уровня андрогена связано с большей распространенностью менструальных расстройств и синдрома поликистозных яичников у женщин, которых лечат этим препаратом138,139. Также у женщин, получающих вальпроаты, описываются пониженное сексуальное желание и аноргазмия140. У мужчин терапия вальпроатами может вызывать эректильную дисфункцию141.
Карбамазепин часто связан с пониженным уровнем эстрадиола, прогестерона и тестостерона и может вызывать гипогонадизм, аменорею и снижение сексуальной функции и сексуального желания129,142. Он также может увеличивать концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, приводя к уменьшенной биоактивности тестостерона и эстрадиола и, следовательно, снижению либидо и эректильной функции143.
Окскарбазепин обычно не ассоциирован с изменениями гормонального уровня и сексуальной дисфункции127, но имеются редкие сообщения об аноргазмии и ретроградной эякуляции при его приеме144,145. Ламотриджин не связывают с сексуальными побочными эффектами среди пациентов с биполярным аффективным расстройством146,147.
Ведение вызванной терапией сексуальной дисфункции у пациентов с биполярным аффективным расстройством
Данных о ведении сексуальной дисфункции, связанной с нормотимиками, немного. Применение самой низкой эффективной дозы препарата, смена на альтернативный препарат или некоторые стратегии по добавлению препаратов148 могут оказаться полезными.В небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании высказывается предположение о том, что добавление аспирина (240 мг/сут) может наладить эректильную дисфункцию у пациентов, проходящих терапию литием149. На данный момент нет информации о потенциальной полезности ингибиторов ФДЭ-5, таких как силденафил, но кажется разумным принимать их во внимание, учитывая опыт других пациентов. Есть некоторые свидетельства того, что может быть полезна смена с белок-индуцирующих (вальпроаты, карбамазепин) на белок-неиндуцирующие (окскарбазепин, ламотриджин) антиконвульсанты138.
Переход на ламотриджин у пациентов с эпилепсией может быть связан с улучшениями в плане желания, удовольствия, возбуждения и оргазма у женщин, однако только с улучшением степени удовольствия у мужчин150. Добавление ламотриджина к карбамазепину или вальпроатам может улучшать сексуальную дисфункцию у пациентов мужского пола151.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тяжелые психические заболевания и многие психотропные лекарственные препараты ухудшают сексуальную функцию и снижают сексуальное удовлетворение. Систематический расспрос всех пациентов о прошлой и настоящей сексуальной жизни необходим для того, чтобы определить возможную сексуальную дисфункцию и чтобы управлять ею, сохраняя качество жизни, поддерживая эмоциональность и продолжая партнерские взаимоотношения.Для людей, заинтересованных в поддержании сексуальной жизни, следует принимать во внимание препараты с наименьшей величиной сексуальных побочных эффектов как терапию первого выбора. Для облегчения соблюдения режима приема лекарств и достижения наилучших из возможных результатов крайне важно надлежащее управление побочными эффектами, вызванными терапией.
DOI:10.1002/wps.2050
Список исп. литературыСкрыть список1. Quinn C, Happell B. Talking about sexuality with consumers of mental health services. Perspect Psychiatr Care 2013;49:13-20.
2. Adam RL, Sidi H, Midin M et al. The role of atypical antipsychotics in sexuality: road to recovery in schizophrenia. Curr Drug Targets (in press).
3. de Jager J, McCann E. Psychosis as a barrier to the expression of sexuality and intimacy: an environmental risk? Schizophr Bull (in press).
4. Simiyon M, Chandra PS, Desai G. Sexual dysfunction among women with schizophrenia. A cross sectional study from India. Asian J Psychiatry 2016;24:93-8.
5. Hou CL, Zang Y, Rosen RC et al. Sexual dysfunction and its impact on quality of life in Chinese patients with schizophrenia treated in primary care. Compr Psychiatry 2016;65:116-21.
6. Lee JY, Kim SW, Lee YH et al. Factors associated with self-rated sexual function in Korean patients with schizophrenia receiving risperidone monotherapy. Hum Psychopharmacol 2015;30:416-24.
7. Montejo AL, Majadas S, Montejo L. Sexual and relational dysfunctions in people with schizophrenia. Eur Psychiatry 2014;29(Suppl. 1):1.
8. Gonzalez-Torres MA, Salazar MA, Inchausti L et al. Lifetime sexual behavior of psychiatric inpatients. J Sex Med 2010;7:3045-56.
9. Druyts E, Eapen S, Wu P et al. The risk of elevated prolactin levels in pediatric patients exposed to antipsychotics for the treatment of schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders: protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2014;3:116.
10. Bobes J, Garcia-Portilla MP, Rejas J et al. Frequency of sexual dysfunction and other reproductive side-effects in patients with schizophrenia treated with risperidone, olanzapine, quetiapine, or haloperidol: the results of the EIRE study. J Sex Marital Ther 2003;29:125-47.
11. Chiesa A, Leucci V, Serretti A. Antipsychotics and sexual dysfunction: epidemiology, mechanisms and management. Clin Neuropsychiatry 2013;10:31-6.
12. Uçok A, Incesu C, Aker T et al. Sexual dysfunction in patients with schizophrenia on antipsychotic medication. Eur Psychiatry 2007;22:328-33.
13. Montejo AL, Majadas S, Rico-Villademoros F et al. Frequency of sexual dysfunction in patients with a psychotic disorder receiving antipsychotics. J Sex Med 2010;7:3404-13.
14. Sathish Kumar SV, Sinha VK. Comparative study of sexual dysfunction and serum prolactin level associated with olanzapine, risperidone, and clozapine in patients with remitted schizophrenia. Indian J Psychiatry 2015;57:386-91.
15. Malik P, Kemmler G, Hummer M et al. Sexual dysfunction in first-episode schizophrenia patients: results from European First Episode Schizophrenia Trial. J Clin Psychopharmacol 2011;31:274-80.
16. Weiden PJ, Miller AL. Which side effects really matter? Screening for common and distressing side effects of antipsychotic medications.
J Psychiatr Pract 2001;7:41-7.
17. Olfson M, Uttaro T, Carson WH et al. Male sexual dysfunction and quality of life in schizophrenia. J Clin Psychiatry 2005;66:331-8.
18. de Boer MK, Castelein S, Wiersma D et al. The facts about sexual (dys)- function in schizophrenia: an overview of clinically relevant findings. Schizophr Bull 2015;41:674-86.
19. Haddad PM, Wieck A. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia: mechanisms, clinical features and management. Drugs 2004;64:2291-314.
20. Besnard I, Auclair V, Callery G et al. Antipsychotic-drug-induced hyperprolactinemia: physiopathology, clinical features and guidance. Encephale 2014;40:86-94.
21. Knegtering R, Castelein S, Bous H et al. A randomized open-label study of the impact of quetiapine versus risperidone on sexual functioning. J Clin Psychopharmacol 2004;24:56-61.
22. Knegtering H, Boks M, Blijd C et al. A randomized open-label comparison of the impact of olanzapine versus risperidone on sexual functioning. J Sex Marital Ther 2006;32:315-26.
23. Serretti A, Chiesa A. A meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric patients taking antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2011;26:130-40.
24. Potkin SG, Loze JY, Forray C et al. Reduced sexual dysfunction with aripiprazole once-monthly versus paliperidone palmitate: results from QUALIFY. Int Clin Psychopharmacol 2017;32:147-54.
25. Montes de Oca P, Macotela Y, Nava G et al. Prolactin stimulates integrinmediated adhesion of circulating mononuclear cells to endothelial cells. Lab Invest 2005;85:633-42.
26. Molinari C, Grossini E, Mary DA et al. Prolactin induces regional vasoconstriction through the beta2-adrenergic and nitric oxide mechanisms. Endocrinology 2007;148:4080-90.
27. Rosenberg KP, Bleiberg KL, Koscis J et al. A survey of sexual side effects among severely mentally ill patients taking psychotropic medications: impact on compliance. J Sex Marital Ther 2003;29:289-96.
28. Tharoor H, Kaliappan A, Gopal S. Sexual dysfunctions in schizophrenia: professionals and patients perspectives. Indian J Psychiatry 2015;57:85-7.
29. De Hert M, Detraux J, Peuskens J. Second-generation and newly approved antipsychotics, serum prolactin levels and sexual dysfunctions: a critical literature review. Expert Opin Drug Saf 2014;13:605-24.
30. de Boer MK, Castelein S, Bous J, et al. The Antipsychotics and Sexual Functioning Questionnaire (ASFQ): preliminary evidence for reliability and validity. Schizophr Res 2013;150:410-5.
31. Clayton AH, McGarvey EL, Clavet GJ. The Changes in Sexual Functioning Questionnaire (CSFQ): development, reliability, and validity. Psychopharmacol Bull 1997;33:731-45.
32. Montejo AL, Rico-Villademoros F. Psychometric properties of the Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire (PRSexDQ-SALSEX) in patients with schizophrenia and other psychotic disorders.
J Sex Marital Ther 2008;34:227-39.
33. de Boer MK, Castelein S, Wiersma D et al. A systematic review of instruments to measure sexual functioning in patients using antipsychotics. J Sex Res 2014;51:383-9.
34. Kelly DL, Conley RR. Sexuality and schizophrenia: a review. Schi-zophr Bull 2004;30:767-79.
35. Bebbington PE, Angermeyer M, Azorin JM et al. Side-effects of antipsychotic medication and health-related quality of life in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 2009;119(Suppl. 438):22-8.
36. Dibonaventura M, Gabriel S, Dupclay L et al. A patient perspective of the impact of medication side effects on adherence: results of a crosssectional nationwide survey of patients with schizophrenia. BMC Psychiatry 2012;12:20.
37. Montejo AL, Riesgo Y, Luque J et al. Observational, open-label, prospective multicenter study of sexual function in patients starting treatment with aripiprazole. Actas Esp Psiquiatr 2010;38:13-21.
38. Jeong HG, Lee MS, Lee HY et al. Changes in sexual function and gonadal axis hormones after switching to aripiprazole in male schizophrenia patients: a prospective pilot study. Int Clin Psychopharmacol 2012;27:177-83.
39. Lu ML, Shen WW, Chen CH. Time course of the changes in antipsychotic-induced hyperprolactinemia following the switch to aripiprazole. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008;32:1978-81.
40. Lee BH, Kim YK, Park SH. Using aripiprazole to resolve antipsychoticinduced symptomatic hyperprolactinemia: a pilot study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006;30:714-7.
41. Meng M, Li W, Zhang S et al. Using aripiprazole to reduce antipsychoticinduced hyperprolactinemia: meta-analysis of currently available randomized controlled trials. Shanghai Arch Psychiatry 2015;27:4-17.
42. Fujioi J, Iwamoto K, Banno M et al. Effect of adjunctive aripiprazole on sexual dysfunction in schizophrenia: a preliminary open-label study. Pharmacopsychiatry 2017;50:74-8.
43. Montejo González AL, Rico-Villademoros F, Tafalla M et al.
A 6-month prospective observational study on the effects of quetiapine on sexual functioning. J Clin Psychopharmacol 2005;25:533-8.
44. Montejo AL, Rico-Villademoros F, Daniel E et al. Changes in sexual function for outpatients with schizophrenia or other psychotic disorders treated with ziprasidone in clinical practice settings: a 3-month, prospective, observational study. J Clin Psychopharmacol 2008;28:568-70.
45. Schmidt HM, Hagen M, Kriston L et al. Management of sexual dysfunction due to antipsychotic drug therapy. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003546.
46. Montejo ÁL, Arango C, Bernardo M et al. Multidisciplinary consensus on the therapeutic recommendations for iatrogenic hyperprolactinemia secondary to antipsychotics. Front Neuroendocrinol 2017;45:25-34.
47. Basson R, Rees P, Wang R et al. Sexual function in chronic illness.
J Sex Med 2010;7:374-88.
48. Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB et al. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: the global study of sexual attitudes and behaviors. Urology 2004;64:991-7.
49. Atlantis E, Sullivan T. Bidirectional association between depression and sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2012;9:1497-507.
50. Angst J. Sexual problems in healthy and depressed persons. Int Clin Psychopharmacol 1998;13:S1-4.
51. Cyranowski JM, Bromberger J, Youk A et al. Lifetime depression history and sexual function in women at midlife. Arch Sex Behav 2004;33:539-48.
52. Vanwesenbeeck I, Have MT, de Graaf R. Associations between common mental disorders and sexual dissatisfaction in the general population. Br J Psychiatry 2014;205:151-7.
53. Hegeman JM, Kok RM, van der Mast RC et al. Phenomenology of depression in older compared with younger adults: meta-analysis. Br J Psychiatry 2012;200:275-81.
54. Lin C-F, Juang Y-Y, Wen J-K et al. Correlations between sexual dysfunction, depression, anxiety, and somatic symptoms among patients with major depressive disorder. Chang Gung Med J 2012;35:323-31.
55. Laurent SM, Simons AD. Sexual dysfunction in depression and anxiety: conceptualizing sexual dysfunction as part of an internalizing dimension. Clin Psychol Rev 2009;29:573-85.
56. Vulink NCC, Denys D, Bus L et al. Sexual pleasure in women with obsessivecompulsive disorder? J Affect Disord 2006;91:19-25.
57. Aksaray G, Yelken B, Kaptanoglu C et al. Sexuality in women with obsessive compulsive disorder. J Sex Marital Ther 2001;27:273-7.
58. Williams K, Reynolds MF. Sexual dysfunction in major depression. CNS Spectr 2006;11:19-23.
59. Nazareth I, Boynton P, King M. Problems with sexual function in people attending London general practitioners: cross sectional study. BMJ 2003; 327:423-6.
60. Read S, King M, Watson J. Sexual dysfunction in primary medical care: prevalence, characteristics and detection by the general practitioner. J Publ Health Med 1997;19:387-91.
61. Rief W, Nestoriuc Y, von Lilienfeld-Toal A et al. Differences in adverse effect reporting in placebo groups in SSRI and tricyclic antidepressant trials: a systematic review and meta-analysis. Drug Saf 2009;32:1041-56.
62. Haberfellner EM. A review of the assessment of antidepressant-induced sexual dysfunction used in randomized, controlled clinical trials. Pharmacopsychiatry 2007;40:173-82.
63. McGahuey CA, Gelenberg AJ, Laukes CA et al. The Arizona Sexual Experience Scale (ASEX): reliability and validity. J Sex Marital Ther 2000;26:25- 40.
64. Kennedy SH, Rizvi SJ, Fulton K et al. The Sex Effects Scale: pilot validation in a healthy population. Psychopharmacol Bull 2010;43:15-25.
65. Williams VSL, Baldwin DS, Hogue SL et al. Estimating the prevalence and impact of antidepressant-induced sexual dysfunction in 2 European countries: a cross-sectional patient survey. J Clin Psychiatry 2006;67:204-10.
66. Williams VSL, Edin HM, Hogue SL et al. Prevalence and impact of antidepressant-associated sexual dysfunction in three European countries: replication in a cross-sectional patient survey. J Psychopharmacol 2010;24:489-96.
67. Serretti A, Chiesa A. Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2009;29: 259-66.
68. Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta-analysis. Ann Intern Med 2011;155:772- 85.
69. Demyttenaere K, Jaspers L. Bupropion and SSRI-induced side effects. J Psychopharmacol 2008;22:792-804.
70. Reichenpfader U, Gartlehner G, Morgan LC et al. Sexual dysfunction associated with second-generation antidepressants in patients with major depressive disorder: results from a systematic review with network meta-analysis. Drug Saf 2014;37:19-31.
71. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A et al. Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2011;12: CD006528.
72. Benelli A, Frigeri C, Bertolini A et al. Influence of mirtazapine on the sexual behavior of male rats. Psychopharmacology 2004;171:250-8.
73. Montejo A, Majadas S, Rizvi SJ et al. The effects of agomelatine on sexual function in depressed patients and healthy volunteers. Hum Psychopharmacol 2011;26:537-42.
74. Montejo AL, Prieto N, Terleira A et al. Better sexual acceptability of agomelatine (25 and 50 mg) compared with paroxetine (20 mg) in healthy male volunteers. An 8-week, placebo-controlled study using the PRSEXDQSALSEX scale. J Psychopharmacol 2010;24:111-20.
75. Kennedy SH, Rizvi S, Fulton K et al. A double-blind comparison of sexual functioning, antidepressant efficacy, and tolerability between agomelatine and venlafaxine XR. J Clin Psychopharmacol 2008;28:329-33.
76. Hickie IB, Rogers NL. Novel melatonin-based therapies: potential advances in the treatment of major depression. Lancet 2011;378:621-31.
77. Montejo AL, Deakin JF, Gaillard R et al. Better sexual acceptability of agomelatine (25 and 50 mg) compared to escitalopram (20 mg) in healthy volunteers. A 9-week, placebo-controlled study using the PRSexDQ scale. J Psychopharmacol 2015;29:1119-28.
78. Gocmez S, Utkan T, Gacar N. Chronic administration of imipramine but not agomelatine and moclobemide affects the nitrergic relaxation of rabbit corpus cavernosum smooth muscle. Eur J Pharmacol 2013;714:442-7.
79. Schwartz TL, Siddiqui UA, Stahl SM. Vilazodone: a brief pharmacological and clinical review of the novel serotonin partial agonist and reuptake inhibitor. Ther Adv Psychopharmacol 2011;1:81-7.
80. Clayton AH, Kennedy SH, Edwards JB et al. The effect of vilazodone on sexual function during the treatment of major depressive disorder.
J Sex Med 2013;10:2465-76.
81. Citrome L. Vilazodone for major depressive disorder: a systematic review of the efficacy and safety profile for this newly approved antidepressant – what is the number needed to treat, number needed to harm and likelihood to be helped or harmed? Int J Clin Pract 2012;66:356-68.
82. Baldwin DS, Hanumanthaiah VB. Vortioxetine in the treatment of major depressive disorder. Future Neurol (in press).
83. Zourkova AEH. Paroxetine-induced conversion of cytochrome P450 2D6 phenotype and occurence of adverse effects. Gen Physiol Biophys 2003;22:103-13.
84. Zourkova A, Ceskova E, Hadasova E et al. Links among paroxetineinduced sexual dysfunctions, gender, and CYP2D6 activity. J Sex Marital Ther 2007;33:343-55.
85. Zourkova A, Slanar O, Jarkovsky J et al. MDR1 in paroxetine-induced sexual dysfunction. J Sex Marital Ther 2013;39:71-8.
86. Waldinger MD. Premature ejaculation: state of the art. Urol Clin North Am 2007;34:591-9.
87. Giuliano F, Hellstrom WJG. The pharmacological treatment of premature ejaculation. BJU Int 2008;102:668-75.
88. Hutchinson K, Cruickshank K, Wylie K. A benefit-risk assessment of dapoxetine in the treatment of premature ejaculation. Drug Saf 2012;35:359-72.
89. Jern P, Johansson A, Piha J et al. Antidepressant treatment of premature ejaculation: discontinuation rates and prevalence of side effects for dapoxetine and paroxetine in a naturalistic setting. Int J Impot Res 2015;27:75-80.
90. Fink HA, Macdonald R, Rutks IR et al. Trazodone for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. BJU Int 2003;92:441-6.
91. Baldwin D, Bridgman K, Buis C. Resolution of sexual dysfunction during double-blind treatment of major depression with reboxetine or paroxetine. J Psychopharmacol 2006;20:91-6.
92. Baldwin D, More RA, Brlley M. Resolution of sexual dysfunction during acute treatment of major depression with milnacipran. Hum Psychopharmacol 2008;23:527-32.
93. Clayton AH, Reddy S, Focht K et al. An evaluation of sexual functioning in employed outpatients with major depressive disorder treated with desvenlafaxine 50 mg or placebo. J Sex Med 2013;10:768-76.
94. Werneke U, Northey S, Bhugra D. Antidepressants and sexual dysfunction. Acta Psychiatr Scand 2006;114:384-97.
95. Crawford AA, Lewis S, Nutt D et al. Adverse effects from antidepressant treatment: randomised controlled trial of 601 depressed individuals. Psychopharmacology 2014;231:2921-31.
96. Hu XH, Bull SA, Hunkeler EM et al. Incidence and duration of side effects and those rated as bothersome with selective serotonin reuptake inhibitor treatment for depression: patient report versus physician estimate. J Clin Psychiatry 2004;65:959-65.
97. Taylor MJ, Rudkin L, Hawton K. Strategies for managing antidepressantinduced sexual dysfunction: systematic review of randomised controlled trials. J Affect Disord 2005;88:241-54.
98. Clayton AH, Montejo AL. Major depressive disorder, antidepressants, and sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2006;67(Suppl. 6):33-7.
99. Baldwin DS, Palazzo MC, Masdrakis VG. Reduced treatment-emergent sexual dysfunction as a potential target in the development of new antidepressants. Depress Res Treat 2013;2013:256841.
100. Balon R, Segraves RT. Survey of treatment practices for sexual dysfunction(s) associated with anti-depressants. J SexMarital Ther 2008;34:353-65.
101. Rothschild AJ. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction: efficacy of a drug holiday. Am J Psychiatry 1995;152:1514-6.
102. Baldwin DS. Sexual dysfunction associated with antidepressant drugs. Expert Opin Drug Saf 2004;3:457-70.
103. Amiaz R, Pope HG Jr, Mahne T et al. Testosterone gel replacement improves sexual function in depressed men taking serotonergic antidepressants: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Sex Marital Ther 2011;37:243-54.
104. Nurnberg HG, Hensley PL, Gelenberg AJ et al. Treatment of antidepressantassociated sexual dysfunction with sildenafil – A randomized controlled trial. JAMA 2003;289:56-64.
105. Nurnberg HG, Hensley PL, Heiman JR et al. Sildenafil treatment of women with antidepressant-associated sexual dysfunction: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:395-404.
106. Segraves RT, Lee J, Stevenson R et al. Tadalafil for treatment of erectile dysfunction in men on antidepressants. J Clin Psychopharmacol 2007;27: 62-6.
107. Michelson D, Kociban K, Tamura R et al. Mirtazapine, yohimbine or olanzapine augmentation therapy for serotonin reuptake-associated female sexual dysfunction: a randomized, placebo controlled trial.
J Psychiatr Res 2002;36:147-52.
108. Fava M, Dording CM, Baker RA et al. Effects of adjunctive aripiprazole on sexual functioning in patients with major depressive disorder and an inadequate response to standard antidepressant monotherapy: a post hoc analysis of 3 randomized, double-blind, placebo-controlled studies. Prim Care Companion CNS Disord 2011;13:PCC.10m00994.
109. Lorenz TA, Meston CM. Exercise improves sexual function in women taking antidepressants: results from a randomised crossover trial. Depress Anxiety 2014;31:188-95.
110. Andersson KE. Mechanisms of penile erection and basis for pharmacological treatment of erectile dysfunction. Pharmacol Rev 2011;63:811-59.
111. Musicki B, Liu T, Lagoda GA et al. Endothelial nitric oxide synthase regulation in female genital tract structures. J Sex Med 2009;6:247-53.
112. Nurnberg HG, Seidman SN, Gelenberg AJ et al. Depression, antidepressant therapies, and erectile dysfunction: Clinical trials of sildenafil citrate (Viagra) in treated and untreated patients with depression. Urology 2002;60:58-66.
113. Rosen RC, Seidman SN, Menza MA et al. Quality of life, mood, and sexual function: a path analytic model of treatment effects in men with erectile dysfunction and depressive symptoms. Int J Impot Res 2004;16:334-40.
114. Kennedy SH, Dugre H, Defoy I. A multicenter, double-blind, placebocontrolled study of sildenafil citrate in Canadian men with erectile dysfunction and untreated symptoms of depression, in the absence of major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2011;26:151-8.
115. Wegener G, Harvey BH, Bonefeld B et al. Increased stress-evoked nitric oxide signalling in the Flinders sensitive line (FSL) rat: a genetic animal model of depression. Int J Neuropsychopharmacol 2010;13:461-73.
116. Liebenberg N, Harvey BH, Brand L et al. Chronic treatment with the phosphodiesterase type 5 inhibitors sildenafil and tadalafil display anxiolytic effects in Flinders Sensitive Line rats. Metab Brain Dis 2012;27:337-40.
117. Brink CB, Clapton JD, Eagar BE et al. Appearance of antidepressant-like effect by sildenafil in rats after central muscarinic receptor blockade: evidence from behavioural and neuro-receptor studies. J Neural Transm 2008;115:117-25.
118. Kopeykina I, Kim H-J, Khatun T et al. Hypersexuality and couple relationships in bipolar disorder: a review. J Affect Disord 2016;195:1-14.
119. Mazza M, Harnic D, Catalano V et al. Sexual behavior in women with bipolar disorder. J Affect Disord 2011;131:364-7.
120. Raja M, Azzoni A. Sexual behavior and sexual problems among patients with severe chronic psychoses. Eur Psychiatry 2003;18:70-6.
121. Downey J, Friedman RC, Haase E et al. Comparison of sexual experience and behavior between bipolar outpatients and outpatients without mood disorders. Psychiatry J 2016;2016:5839181.
122. Samalin L, de Chazeron I, Vieta E et al. Residual symptoms and specific functional impairments in euthymic patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2016;18:164-73.
123. Dell’Osso L, Carmassi C, Carlini M et al. Sexual dysfunctions and suicidality in patients with bipolar disorder and unipolar depression. J Sex Med 2009;6:3063-70.
124. Grover S, Ghosh A, Sarkar S et al. Sexual dysfunction in clinically stable patients with bipolar disorder receiving lithium. J Clin Psychopharmacol 2014;34:475-82.
125. Chen LP, Murad MH, Paras ML et al. Sexual abuse and lifetime diagnosis of psychiatric disorders: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2010;85:618-29.
126. Romero S, Birmaher B, Axelson D et al. Prevalence and correlates of physical and sexual abuse in children and adolescents with bipolar disorder. J Affect Disord 2009;112:144-50.
127. Fountoulakis KN, Kasper S, Andreassen O et al. Efficacy of pharmacotherapy in bipolar disorder: a report by the WPA section on pharmacopsychiatry. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012;262:1-48.
128. Elnazer HY, Sampson A, Baldwin D. Lithium and sexual dysfunction: an under-researched area. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2015;30:66-9.
129. Zuncheddu C, Carpiniello B. Sexual dysfunctions and bipolar disorder: a study of patients submitted to a long-term lithium treatment. Clin Ter 2006;157:419-24.
130. Dols A, Sienaert P, van Gerven H et al. The prevalence and management of side effects of lithium and anticonvulsants as mood stabilizers in bipolar disorder from a clinical perspective. Int Clin Psychopharmacol 2013;28:287-96.
131. Kesebir S, Toprak B, Baykaran B et al. The level of awareness on sexually transmitted diseases of patients with bipolar mood disorder and patients with heroine dependence. Nöoro Psikiyatr Arşivi 2014;51:242-7.
132. Ghadirian AM, Ananble L, Belanger MC. Lithium, benzodiazepines, and sexual function in bipolar patients. Am J Psychiatry 1992;149:801-5.
133. Kuba R, Pohanka M, Zákopcan J et al. Sexual dysfunctions and blood hormonal profile in men with focal epilepsy. Epilepsia 2006;47:2135-40.
134. Herzog AG, Drislane FW, Schomer D et al. Differential effects of antiepileptic drugs on sexual function and hormones in men with epilepsy. Neurology 2005;65:1016-20.
135. Szupera Z. The role of the antiepileptic drugs at the development of the sexual dysfunctions in male epileptic patients. Ideggyogy Sz 2007;60:4-13.
136. Yang Y, Wang X. Sexual dysfunction related to antiepileptic drugs in patients with epilepsy. Expert Opin Drug Saf 2016;15:31-42.
137. Pacchiarotti I, Murru A, Kotzalidis GD et al. Hyperprolactinemia and medications for bipolar disorder: systematic review of a neglected issue in clinical practice. Eur Neuropsychopharmacol 2015;25:1045-59.
138. La Torre A, Giupponi G, Duffy D et al. Sexual dysfunction related to psychotropic drugs: a critical review. Part III: mood stabilizers and anxiolytic drugs. Pharmacopsychiatry 2014;47:1-6.
139. Verrotti A, D’Egidio C, Mohn A et al. Antiepileptic drugs, sex hormones, and PCOS. Epilepsia 2011;52:199-211.
140. Schneck CD, Thomas MR, Gundersen D. Sexual side effects associated with valproate. J Clin Psychopharmacol 2002;22:532-4.
141. Verrotti A, Mencaroni E, Cofini M et al. Valproic acid metabolism and its consequences on sexual functions. Curr Drug Metab 2016;17:573-81.
142. Murru A, Popovic D, Pacchiarotti I et al. Management of adverse effects of mood stabilizers. Curr Psychiatry Rep 2015;17:66.
143. Pavone C, Giacalone N, Vella M et al. Relation between sexual dysfunctions and epilepsy, type of epilepsy, type of antiepileptic drugs: a prospective study. Urologia 2017;84:88-92.
144. Boora K, Chiappone K, Dubovsky SL. Oxcarbazepine-induced reversible anorgasmia and ejaculatory failure: a case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009;11:173-4.
145. Calabró RS, Italiano D, Pollicino P et al. Oxcarbazepine-related retrograde ejaculation. Epilepsy Behav 2012;25:174-5.
146. Harden CL. Sexual dysfunction in women with epilepsy. Seizure 2008;17:131-5.
147. Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD et al. Safety and tolerability of lamotrigine for bipolar disorder. Drug Saf 2004;27:173-84.
148. Yogarajah M, Mula M. Sexual dysfunction in epilepsy and the role of anti-epileptic drugs. Curr Pharm Des (in press).
149. Saroukhani S, Emami-Parsa M, Modabbernia A et al. Aspirin for treatment of lithium-associated sexual dysfunction in men: randomized double-blind placebo-controlled study. Bipolar Disord 2013;15:650-6.
150. Gil-Nagel A, López-Muñoz F, Serratosa JM et al. Effect of lamotrigine on sexual function in patients with epilepsy. Seizure 2006;15:142-9.
151. Husain AM, Carwille ST, Miller PP et al. Improved sexual function in three men taking lamotrigine for epilepsy. South Med J 2000;93:335-6.
19 июня 2018
Количество просмотров: 1642