Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Перевод: Шишорин Р. (г. Москва)
Редактура: к.м.н. Потанин С. (г. Москва)

Недостаточный инсайт при шизофрении широко распространен в различных культурах и стадиях заболевания. В этом обзоре мы рассматриваем последние исследования, посвященные взаимосвязи инсайта  с поведением, настроением и воспринимаемым качеством жизни, о его комплексных причинах и об эффектах существующего и перспективного лечения. Данное исследование показывает, что недостаточный инсайт ведет к худшей приверженности лечению и более слабому терапевтическому альянсу, более высокой тяжести симптомов и большему нарушению социального функционирования, в то время как хороший инсайт связан с более частым возникновением  депрессии и деморализации, особенно в тех случаях, когда ему сопутствуют стигматизация и общественное отвержение. Это исследование также показывает, что недостаточный инсайт может быть связан с пережитым опытом, биологическими, нейропсихологическими, социокогнитивными, метакогнитивными и социально-политическими факторами. Исследования эффектов существующей и разрабатываемой терапии показали, что они могут оказывать влияние на качество инсайта. В контексте предыдущих исследований и исторических моделей, эти данные свидетельствуют в пользу интегративной модели недостаточного инсайта. Эта модель говорит о том, что для инсайта необходима интеграция информации об изменениях во внутреннем состоянии, внешних обстоятельствах, в перспективах и возможном жизненном пути, так же как и о разнообразных следствиях и причинах каждого из этих изменений. Важный практический  вывод состоит в том,  что лечение, помимо психообразования, должно быть направлено на помощь лицам с шизофренией в интеграции широкого комплекса сложных и потенциально глубоко болезненных переживаний, ассоциированных с психическим расстройством в персонально значимую, связную и адаптивную конструкцию.

Ключевые слова: инсайт, шизофрения, приверженность лечению, терапевтический альянс, антипсихотики, депрессия, качество жизни, нейрокогниция, социальная когниция, метакогниция, стигматизация, психотерапия, восстановление.

(World Psychiatry 2018;17:12–23) 

Понятие инсайта в психиатрии долгое время относилось к осведомленности о болезни. В 1882 году Pick1 дал определение инсайта как осознание пациентом «патологического аспекта своего психического процесса, или его некоторых аспектов, более или менее ясно». Для Pick понятие инсайта включало в себя вариативную «степень ясности», с самой слабой ее формой в виде «ощущения болезни» и с самой сильной, полноценной формой инсайта в виде «понимания болезни», означающей когнитивный процесс сознательной рефлексии и осознания.
В 1934 году Lewis2 определил инсайт при психических расстройствах как «верное отношение к болезненному изменению своей личности» и «основу осознания», которое может быть достигнуто путем рассуждения или же путем понимания того факта, «который может быть обозначен как вторичное доказательство наличия изменений в себе – снижение качества функционирования». Другие авторы3 в дальнейшем показали, что вопрос осознания болезни не сводится только к восприятию, но также в значительной степени зависит от «культурных и личностных особенностей» конкретного пациента.
Во время Второй мировой войны произошел сдвиг в понимании инсайта в сторону от вариативного уровня отрицания к неспособности корректно распознавать различные психопатологические симптомы4. Недостаточный инсайт с этого момента и по настоящее время начал соответствовать анозогнозии, или неспособности при неврологических нарушениях осознать проблемы, явные для других, например грубые нарушения в движениях, речи или слухе. Такая точка зрения, упоминаемая в DSM-5, определяет недостаточный инсайт как барьер для приверженности терапии. Действительно, по-прежнему широко распространено мнение, что излечение от психической болезни происходит в тот момент, когда пациенты достигают полного инсайта, принимают, что они больны, и полноценно вовлечены в фармакологическое лечение, ведущее к ремиссии симптомов и достижению психосоциальной реабилитации5.
В современных исследованиях недостаточный инсайт при шизофрении стал охватывать не только общую неосведомленность о симптомах, но также осознание необходимости лечения, последствий болезни и изменений в когнитивных процессах. Данные исследования охватывают различные культуры6,7, ранние и поздние стадии болезни8-11, а также острые фазы и ремиссии12.
Исследования инсайта, однако, в большей мере дали понять, что эта концепция имеет скорее сложные, чем линейные взаимоотношения со здоровьем. Более того, инсайт находится во взаимосвязи с очень различными феноменами, начиная от разобщенной корковой активности до самосознания себя по отношению к обществу в целом13, что имеет смысл учитывать при попытке ответить на вопрос, как именно нам следует понимать и корректировать недостаточный инсайт при психических заболеваниях.
В этой работе мы суммировали современные данные литературы в этой области, концентрируясь на трех проблемах: а) влияние инсайта на поведение, настроение и воспринимаемое качество жизни; б) комплексные основы инсайта; в) влияние существующего и перспективного лечения на инсайт. Мы более подробно описываем интегративную модель инсайта, которая не только помогает объяснить его парадоксальное влияние, но и имеет существенное значение для разработки более эффективных методов лечения.
Обозреваемая литература была найдена путем поиска в базах данных PubMed, Scopus, PsycINFO и EBSCO по поисковым запросам: «инсайт», «осведомленность о болезни», «самоанализ», «приверженность лечению», «психоз» и «шизофрения». В обзор были включены статьи, написанные на английском языке, с датой публикации не ранее 2014 года.
Мы рассмотрели две формы инсайта: клинический инсайт, который состоит из осведомленности о симптомах, понимания необходимости лечения и психосоциальных последствий расстройства14, и когнитивный инсайт, который включает в себя способность к самоанализу и сопротивляемость к нереалистично завышенным представлениям о себе16. В отсутствие иных указаний исследуемая популяция состояла из взрослых пациентов с расстройствами шизофренического спектра.

ВЛИЯНИЕ ИНСАЙТА НА ПОВЕДЕНИЕ, НАСТРОЕНИЕ И ВОСПРИНИМАЕМОЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Инсайт и вовлеченность в лечение

Клинический инсайт ассоциирован с принятием идеи о целесообразности антипсихотической терапии и с отношением к нему
Как было отмечено выше, а также в других источниках10,13,17, недостаточный клинический инсайт при шизофрении был долгое время ассоциирован с негативным отношением к приему антипсихотической терапии и отказом от фармакологического лечения. В подтверждение этой идеи, Misdrahi и соавт.18 и Lincoln и соавт.19 обнаружили, что люди с недостаточным инсайтом были склонны отказываться от антипсихотических препаратов, в то время как другие исследователи опубликовали данные о том, что у пациентов с низким уровнем приверженности лечению отмечался более низкий уровень инсайта, при этом данный факт был обнаружен среди пациентов в различных культурах20-23.
Взаимосвязь между инсайтом и отсутствием приверженности терапии может также отмечаться уже на ранних этапах заболевания, как это было показано в исследованиях, связывающих недостаточный инсайт с более длительным сроком нелеченого психоза24,25.
Что касается отношения к антипсихотической терапии, Hui и соавт.24 обнаружили, что недостаточный инсайт способствует более негативной оценке результатов терапии, но не обязательно меньшую приверженность терапии среди пациентов с психозом. Другие исследователи сходным образом выявили, что положительный взгляд на терапию антипсихотическими препаратами был связан, как правило, с лучшим инсайтом26-29, независимо от пола30.
Оценивая взаимоотношения инсайта с приверженностью лечению с течением времени, Zhou и соавт.31 выяснили, что недостаточный инсайт являлся негативным прогностическим фактором в отношении отказа от продолжения лечения в течение года наблюдения. Czobor и соавт.32 также отметили, что недостаточный инсайт приводил к меньшей приверженности лечению на отсечках в 6 и 12 мес наблюдения в исследованиях лекарственных препаратов, проводимых при первом эпизоде психоза, тогда как Abdel и соавт.33 установили, что уровень инсайта влиял на вероятность соблюдения рекомендаций после выписки из стационара.
Sui и соавт.34 оценили связь инсайта с низкой приверженностью терапии в Клиническом исследовании эффективности антипсихотического лечения (the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness – CATIE study), и обнаружили, что пациенты с недостаточным инсайтом, которые были склонны прекратить лечение, также имели сравнительно более тяжелые психопатологические симптомы.
Следует отметить, что были также опубликованы весьма парадоксальные данные. Noordraven и соавт.35 обнаружили, что более высокая комплаентность была связана с сочетанием недостаточного инсайта и высокой мотивации у пациентов, получавших препараты пролонгированного действия. Обзор литературы, опубликованной между 2005 и 2015 годами, продемонстрировал, что недостаточный инсайт являлся предиктором худшей приверженности в 20 из 26 включенных в обзор исследований36.

Клинический инсайт ассоциирован с терапевтическим альянсом

Изучая межличностные аспекты лечения, Lincoln и соавт.37 описали, что недостаточный инсайт являлся значимым негативным прогностическим фактором в отношении отказа от участия в когнитивно-поведенческой терапии у пациентов с психозом. Недостаточный инсайт был связан с менее благоприятным терапевтическим альянсом с лечащим врачом у пациентов с шизофренией и биполярным расстройством.
Также было показано, что недостаточный инсайт является предиктором более низкой оценки пациентом терапевтического альянса в когнитивной терапии38 и с худшей оценкой терапевтического альянса со стороны лечащего врача39,40. Было обнаружено, что лучшая оценка клинического инсайта ассоциирована с большей удовлетворенностью лечением в стационаре41.

Инсайт и исход

Недостаточный инсайт ассоциирован с большей выраженностью симптоматики
Недостаточный инсайт также в течение долгого времени рассматривался как предиктор неблагоприятных клинических исходов10,13,17,42, с одновременной вероятностью того, что симптомы вызывают недостаточный инсайт и что недостаточный инсайт ведет к меньшей приверженности лечению, а это, в свою очередь, может повлечь присоединение дополнительных симптомов.
Литература, на которой основана данная точка зрения, включает в себя исследования, показавшие взаимосвязь недостаточного клинического инсайта с общей тяжестью симптомов43-45, позитивными46,47 и негативными симптомами44,48,49, симптомами дезорганизации46,47,50-52 и возбуждения46,47,53. Среди этих исследований одно было посвящено пациентам с первым эпизодом психоза49, в то время как другие оценивали пациентов с коморбидным травматическим опытом49,52.
Доказательства влияния инсайта на симптомы включают в себя данные о том, что более высокий уровень инсайта уменьшает риск рецидива54 и является предиктором положительной динамики негативных и позитивных симптомов55. Больший уровень инсайта также связан с улучшением позитивных, негативных симптомов и симптомов возбуждения, что было показано на двух различных выборках пациентов с первым эпизодом психоза55,56.
Более высокая начальная выраженность симптомов в той же мере является негативным прогностическим фактором в отношении улучшения клинического инсайта в долгосрочной перспективе у пациентов с психозом57 или шизофренией58. Следует отметить, что Kumar и соавт.45 описали, что более тяжелая психопатология не свидетельствует о более низком уровне инсайта для более поздних временных моментов оценки. Кроме того, исследование Cobo и соавт.59 выделило важность индивидуальных различий, продемонстрировав, что взаимосвязь инсайта и симптомов также зависит от пола, причем инсайт имеет более сильную связь с дезорганизацией личности и позитивными симптомами у мужчин, чем у женщин.

Недостаточный когнитивный инсайт ассоциирован с большей выраженностью симптомов

Kimhy и соавт.60 обнаружили, что недостаточный когнитивный инсайт ассоциирован с бредом у пациентов с шизофренией, но не у пациентов, входящих в группу риска развития шизофрении. В то же время другие исследователи выявили, что недостаточный когнитивный инсайт все же связан с бредом у пациентов в группе высокого риска61.
В 4-летнем лонгитудинальном исследовании было обнаружено, что лучший когнитивный инсайт в сфере ауторефлексии наблюдается при менее тяжелых психопатологических симптомах во время первого эпизода психоза62. Показано, что лучший когнитивный инсайт на момент начала являлся предиктором более выраженных улучшений в мышлении после курса терапии в контексте восстановления когнитивных функций63.
Другие исследования, однако, не обнаружили ассоциаций между симптомами и когнитивным инсайтом64.

Недостаточный клинический инсайт ассоциирован с худшим социальным функционированием

Было показано, что инсайт также имеет двунаправленную связь с социальным функционированием. В соответствии с этим наблюдением, больший уровень клинического инсайта коррелировал с лучшим качеством личностных и социальных навыков65 и социально направленным поведением66. Montemangi и соавт.67 обнаружили, что клинический инсайт является предиктором способности к налаживанию социальных связей и может опосредовать взаимосвязь между негативными симптомами и социальными функциями. Taster и соавт.68 сообщили, что хороший инсайт является позитивным прогностическим фактором в отношении нескольких показателей, отражающих уровень социального функционирования, в том числе частоту социальных контактов и восприятие социальной поддержки.
Недостаточный инсайт также оказался предиктором более частого назначения принудительного лечения69 и повторных госпитализаций при первом эпизоде психоза70.
Johnson и соавт.43 обнаружили, что взаимосвязь между социальным функционированием и инсайтом наблюдалась лишь после 5 лет с момента первичной оценки, что говорит о том, что недостаточный инсайт может быть скорее способом преодоления, чем причиной плохого социального функционирования. Chong и соавт.71 выявили, что начальный инсайт прогнозирует функционирование через 6 мес, но не через 12 мес наблюдения при первом эпизоде психоза.
Cannavo и соавт.72 отметили, что улучшение психосоциального поведения было связано со значительным улучшением клинического инсайта, в то время как Klaas и соавт.73 обнаружили, что хороший клинический инсайт положительно влияет на социальное функционирование, но эти изменения в социальной функции не оказали влияния на инсайт при первом эпизоде психоза.
Важно отметить, что недостаточный инсайт соотносится с более низким уровнем преморбиднго функционирования74 и, как следствие, эта связь с социальным функционированием может отражать изначальное наличие дефицита в этой области.

Высокий уровень клинического инсайта ассоциирован с депрессией и более низкой субъективной оценкой качества жизни

Так называемым «парадоксом инсайта» ранние исследования обозначали то, что высокий уровень инсайта может вызывать дистресс и негативно сказываться на благополучии пациента75. В соответствии с этим фактом, исследования различных выборок продолжают подтверждать данные о том, что хороший инсайт коррелирует с депрессией и схожими состояниями, такими как ощущение безнадежности29,52,74,76-79.
Оценивая эту взаимосвязь в течение времени, в рамках исследований высказывались предположения, что инсайт может вызывать депрессию. Подтверждающие данную точку зрения доказательства включают данные о том, что хороший инсайт является предиктором более высокого уровня деморализации, а усиление симптомов депрессии было связано с улучшением инсайта как при первом эпизоде психоза, так и при острой шизофрении39,56.
Кроме того, хороший клинический инсайт определял более низкую субъективную оценку качества жизни80, причем взаимосвязь была опосредована депрессией. Это говорит в пользу того, что хороший клинический инсайт мог быть причиной депрессии, которая затем могла снизить качество жизни80. Schrank и соавт.81 обнаружили взаимную и причинную связь, используя регрессионный анализ (path analysis), причем клинический инсайт способствовал развитию депрессии и самостигматизации, а негативные (но не позитивные) симптомы влияли на эту взаимосвязь.
Влияние инсайта на депрессию, как выяснилось, опосредовано набором различных факторов. Повторяя более раннее исследование75, несколько групп обнаружили, что связь между инсайтом и депрессией опосредована самостигматизацией82-84. Другие же предположили, что вне стигмы в основном негативная оценка своего будущего85 и склонность к руминациям79 опосредуют влияние инсайта на настроение.
Примечательно, что некоторые исследователи, оценивая взаимоотношения клинического инсайта и депрессии при шизофрении, не смогли найти достоверных взаимосвязей между этими феноменами86. В мета-анализе 50 кросс-секционных исследований обнаружена слабая связь между клиническим инсайтом и депрессией, но сообщается, что в лонгитудинальных исследованиях обнаружена более сильная и сложная связь, которая проявляется различно в зависимости от условий индивидуальной жизни пациента87. Это согласуется с клиническими наблюдениями, согласно которым пациенты вследствие инсайта могут осознавать негативные аспекты собственной жизни, которые воздействуют на каждого по-разному88.

Высокий уровень когнитивного инсайта ассоциирован с депрессией и низкой субъективной оценкой качества жизни

Высокие уровни когнитивного инсайта связаны с тяжелыми степенями депрессии77,86, а также с низкими уровнями субъективной оценки собственного восстановления после болезни (recovery)89 и субъективной оценки качества жизни90. Phelan и соавт.91 показали, что имеется сложная взаимосвязь: больший уровень уверенности в себе был связан с более высоким качеством жизни, оцененным специалистом, только в том случае, когда у пациента обнаруживались высокие уровни психопатологических симптомов. Напротив, высокая ауторефлексия в этом исследовании была связана с лучшим качеством жизни.
В мета-анализе 17 исследований было показано, что такой показатель когнитивного инсайта, как ауторефлексия, но не уверенность в себе, был ответственен за связь с депрессией и эмоциональным стрессом92. Эти данные говорят в пользу того, что мнение человека о себе самом в наибольшей степени связано с депрессией и эмоциональным дистрессом. Также следует отметить, что во внеклинической выборке из 420 магистрантов более высокие уровни когнитивного инсайта были связаны с депрессией, в связи с чем вероятно, что данный феномен не является характерным только для психоза93.

Высокий уровень клинического инсайта ассоциирован с повышенным риском суицидального поведения

В соответствии с «парадоксом инсайта», клинический и когнитивный инсайты являются потенциальными факторами риска для суицида.
Высокие уровни клинического инсайта отмечались в выборке чаще у тех, кто совершал попытку суицида, чем у тех, кто никогда не предпринимал таких попыток94. Lopez-Morinigo и соавт.95 описали, что как когнитивный, так и клинический инсайты были напрямую связаны с анамнезом суицидальности у амбулаторных пациентов с первым психотическим эпизодом. Barrett и соавт.96 показали, что взаимосвязь инсайта и суицидального поведения у пациентов с первым эпизодом психоза может меняться с течением времени, причем инсайт вначале повышает, а через год наблюдения снижает риск суицида.
Другие исследования обнаружили, что связь инсайта и суицидальности может полностью быть опосредована депрессией97.

КОМПЛЕКСНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОГО ИНСАЙТА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Множество различных причин, приводящих к недостаточному инсайту

Необычные переживания как причина недостаточного инсайта
Одной из проблем появления инсайта является непонятность и потенциально травматическая природа необычных переживаний и ощущений при шизофрении10. В рамках медицински-ориентированной модели было высказано предположение, что недостаточный инсайт может отражать трудности в интерпретации позитивных и негативных симптомов10. Свидетельства, поддерживающие эту точку зрения, включают вышеупомянутые данные исследований, связывающих тяжесть симптомов и недостаточный инсайт, главным образом, проспективно57.
Исходя из феноменологического подхода, было высказано предположение, что саморазрушение не сводится только к симптомам, ведет пациентов к неспособности воспринимать объективную реальность и, как следствие, неспособности признать психическое расстройство98. Следовательно, недостаточный клинический и когнитивный инсайты могут возникнуть в тех случаях, когда пережитый опыт просто невозможно понять.

Аномалии в работе мозга как причина недостаточного инсайта

Перенося фокус внимания с личных переживаний на функцию головного мозга, было высказано предположение, что наряду с моделью анозогнозии, дисфункция базальной корковой активности может напрямую препятствовать достижению инсайта. В соответствии с этим мнением, исследования, в которых применялись структурные99 и функциональные100-105 методы нейровизуализации, выявили несколько зон и сетей, ответственных за развитие и поддержание инсайта.
Структурные нейровизуализационные исследования связали недостаточный инсайт с уменьшенным объемом в нескольких зонах, включая фронтальную104,106,107, височную107,108, теменную104,107 и затылочную107 кору, таламус101, базальные ганглии104 и мозжечок107, как при первом психотическом эпизоде109, так и при хронической шизофрении107.
У пациентов с недостаточным инсайтом уменьшение толщины коры было отмечено в верхней височной, парагиппокампальной извилинах и островковой доле107, а также в переднелатеральной префронтальной коре при шизофрении, а также в других областях фронтальной, височной и теменной коры при первом эпизоде психоза110. Структурные изменения в целостности белого вещества, например нарушенная конфигурация связей, были обнаружены как при хроническом111, так и при раннем психозе100,112.
В сравнении c пациентами с более поздними фазами заболевания, у пациентов с первым психотическим эпизодом может отмечаться более резкая и быстрая потеря серого вещества в префронтальной, средневисочной и орбитофронтальной коре113, т. е. в областях, как считается, связанных с недостаточным инсайтом. Например, уменьшение серого вещества в мозжечке, префронтальной и височной областях было отмечено при первом эпизоде психоза и было связано со сниженным уровнем инсайта114.
Функциональные нейровизуализационные исследования продемонстрировали множество доказательств связи недостаточного инсайта с активностью центральных срединных структур, включая базальные ганглии104, префронтальную кору103,104,115-117, поясную извилину103, островковую извилину117, нижнюю теменную дольку103 и предклинье116. Функциональные исследования состояния покоя также говорят о том, что инсайт может быть связан с работой дефолт-системы, в частности в левом полушарии102.
Несмотря на эти данные, в нескольких исследованиях не удалось выявить возможные нейрональные субстраты, ассоциированные с инсайтом118-120. Множество методологических факторов могут быть причиной получения противоречивых данных, к примеру, различное понимание понятия инсайта, различие в методах измерения инсайта и гетерогенные выборки. Области и сети, связанные с недостаточным инсайтом, также вовлечены во многие когнитивные функции, включая внимание, память и исполнительное функционирование. Для освещения возможных нейрональных субстратов инсайта необходимо дальнейшее исследование этих связей.

Нейрокогниция как причина недостаточного инсайта

Третья проблема инсайта, относящаяся к аномалиям работы мозга, представляет собой дефицит во множестве доменов нейрокогнитивных функций. Так, возможно, что дефицит внимания, памяти и исполнительных функций уменьшает способность пациента оперировать соответствующими воспоминаниями о переживаниях при психическом расстройстве, разграничивать более яркие и менее яркие воспоминания, понимать их последовательность и причинно-следственные связи10,13.
Недостаточный инсайт чаще отмечался у пациентов с медленным выходом из острого состояния при шизофрении121,122, снижением способности менять поведение в ответ на задачу в рамках тестов на исполнительные функции123, затруднениями в планировании сложных движений124 и способности вспоминать автобиографические данные о негативных событиях125.
Bhagyavathi и соавт.126 провели регрессионный анализ (path analysis) и выявили, что нейрокогниция влияет на инсайт, который в свою очередь влияет на психосоциальное функционирование при шизофрении. Vohs и соавт.11, напротив, обнаружили, что клинический инсайт был связан с преморбидным интеллектом, но не с исполнительными функциями при первом психотическом эпизоде. Cernis и соавт.127 определили подгруппу с преморбидным IQ, равным 120 и больше, и выявили, что у данных пациентов отмечался лучший клинический инсайт, чем у обследуемых с обычным уровнем интеллектуальных способностей. Для объяснения этих несоответствий было предположено, что отношения между инсайтом и нейрокогницией могут зависеть от периода жизни128,129, и что высокий уровень нейрокогнитивного функционирования может быть необходимым, но не достаточным условием для клинического инсайта130.
Оценивая связь между нейрокогницией и клиническим инсайтом в течение времени, Quee и соавт.57 описали, что изначально более высокий уровень нейрокогнитивных функций связан с более высоким уровнем инсайта, в то время как Chan и соавт.58 обнаружили, что более высокие начальные уровни персевераций негативно влияют на качество инсайта в поздние сроки оценки. Следует отметить, что в обоих исследованиях вариативность инсайта была весьма умеренной.
Так же как и более ранние мета-анализ131 и системный обзор13, последний мета-анализ обнаружил очень слабую связь между нейрокогницией и инсайтом132. Другие опубликованные исследования также не смогли выявить связь между инсайтом и различными аспектами нейрокогниции у пациентов в разных фазах заболевания47,51,133,134.
Когнитивный инсайт, как оказалось, в самом лучшем случае слабо связан с нейрокогницией132. Высокие уровни уверенности в себе коррелировали с худшим преморбидным IQ, в то время как более низкие уровни ауторефлексии были связаны с худшей исполнительной функцией у пациентов с первым психотическим эпизодом135. De Vos и соавт.123 отмечают, что когнитивный инсайт был связан с выполнением имплицитных процессов в тесте на рабочий прайминг (working priming 2-back task) и со способностью менять поведение в тестах на исполнительные функции. Ohmuro и соавт.136 обнаружили, что высокий уровень уверенности в себе был связан с бедностью в исполнительных функциях в группе риска развития психоза. Vohs и соавт.11 не нашли связи между качеством исполнительных функций и каким-либо аспектом когнитивного инсайта при первом психотическом эпизоде.

Социальный интеллект как причина недостаточного инсайта

Четвертым потенциальным препятствием на пути к инсайту является дефицит социального интеллекта, или процессов, позволяющих людям понимать смысл социальных взаимодействий и внутреннего опыта других людей137, включая «теорию психического» («theory of mind»), распознавание аффекта и атрибутивный стиль138. Дефицит в социальном интеллекте, как предполагается, является причиной недостаточного клинического инсайта, препятствуя возможности использовать представления других людей для понимания прошлых и нынешних доказательств наличия психического заболевания139. 
В соответствии с этим, Sanchez-Torres и соавт.51 обнаружили, что недостаточный инсайт при психозе связан с недостаточным социальным интеллектом.
Связь клинического инсайта с теорией психического была изучена в двух исследованиях, причем данная связь была отмечена в первом исследовании, но не во втором141, где был произведен учет тяжести симптомов. Chan и соавт.48 установили, что инсайт в целом был связан со способностью выявлять социальные бестактности (fauxpas). Zhang и соавт.64 продемонстрировали, что у пациентов с шизофренией с высоким уровнем инсайта отмечались лучшие социальные когнитивные способности (приблизительно эквивалентные контрольной группе лиц без психических заболеваний), чем у тех, у кого был низкий уровень инсайта.
Vohs и соавт.11 выявили, что клинический инсайт связан с теорией психического, но не со способностью распознавать эмоции у пациентов с первом эпизодом психоза. Одно исследование показало, что когнитивный инсайт был связан с результатами решения тестов на теорию психического141, хотя эти данные не были повторены11,64,140. Недавний мета-анализ выявил клинически значимую, но средней силы связь между теорией психического и инсайтом142.

Метакогниция как причина недостаточного инсайта

Пятым возможным препятствием для инсайта является метакогниция, или метапознание, другими словами – процессы, позволяющие человеку понимать и создавать сложные и целостные идеи о себе и других. В то время как социальное познание концентрируется на верном определении отдельных мыслей или чувств другого человека, метакогниция фокусируется на объединении этих деталей в целостную картину, которая больше различается в плане сложности, а не точности143,144. Метакогнитивный дефицит, как следствие, может гипотетически ограничить способность человека распознавать изменения в его психическом состоянии и выявлять проблемы в течение длительного времени своей жизни139.
В согласии с этим фактом, в наиболее новом обзоре145 было предположено, что более высокий уровень метакогнитивных способностей связан как с клиническим, так и с когнитивным инсайтом, их вклад в обе формы инсайта не зависит от тяжести симптомов и нейрокогнитивных функций, а также то, что они могут предотвратить депрессию, следующую за развитием инсайта.
С другой точки зрения, плохие организаторские навыки при размышлении о себе и менее сложные представления о самом себе были также связаны с недостаточным инсайтом при шизофрении146,147. Vohs и соавт.11 отметили сильные корреляции между метакогнитивными способностями и множественными доменами клинического инсайта, а также с доменом «уверенность в себе» когнитивного инсайта у пациентов с первым эпизодом психоза. Эти данные согласуются с нейровизуализационными исследованиями, в которых было обнаружено, что инсайт связан с корковыми зонами и кругами, поддерживающими процессы, необходимые для метакогниции, включая самосознание и ауторефлексию102.

Социальные и политические факторы как причина недостаточного инсайта

Социальные аспекты, выходящие за рамки проблематики отдельных лиц, также могут влиять на развитие инсайта. Как было описано выше, стигматизация может быть причиной инсайта, ведущего к отчаянию, и пациенты могут перестать видеть в жизни смысл39,81. Другие исследования обнаружили прямую связь между инсайтом и стигмой148, но реплицировать эти данные не удалось149.
Помимо стигмы, люди с диагностированным психозом сообщают, что сам по себе диагноз, особенно если он поставлен учреждениями, которые поддерживают стигму, переживается как свидетельство неполноценности их личности и как попытка контролировать их в патерналистской манере150-152. Независимое исследование показало, что клинический инсайт и стигма взаимодействуют таким образом, что приводят к снижению значимости жизни153 и ощущения себя живым154.
 Личностные представления о том, что является, а что не является болезнью, в той же мере подвержены влиянию больших социальных групп, включая семью и культурные особенности сообщества. Было обнаружено, что клинический инсайт изменяется в зависимости от культурного контекста155,156. Zisman-Ilani и соавт.157 выявили, что инсайт среди родителей взрослых пациентов с психиатрическими заболеваниями изменяется в зависимости от культурного контекста. Macgregor и соавт.158 обнаружили, что инсайт о необходимости лечения у родителей взрослых пациентов с шизофренией зависел от того, как часто родители и пациенты взаимодействовали друг с другом, и от нейрокогнитивной функции родителей. Raffard и соавт.159 выявили, что лучший когнитивный инсайт у родителей пациентов был связан с лучшим клиническим инсайтом у пациентов.

Целостная модель инсайта

На основании вышеупомянутого обзора может быть предложена целостная модель, в которой инсайт при тяжелом психическом расстройстве требует интеграции множества потоков информации, включая осведомленность об изменениях во внутреннем состоянии, внешнем окружении, точках зрения других людей и дальнейшего жизненного пути. Также требуется интеграция информации о многогранных последствиях каждого из изменений и их возможных причин139.
Модель предполагает, что инсайт включает в себя гораздо больше, чем простую или единственную степень неосведомленности и допускает множество взаимодействующих причин. Как было обобщено выше, продолжаются исследования для валидации этой модели, утверждающей, что недостаточный инсайт может возникать в случае, когда пациент не в состоянии расценить свои психические затруднения как результат нарушений в основных биологических процессах или структурах, странных переживаний, отрыва от точки зрения окружающих, нарушения целостности ощущения себя и/или социо-политических факторов.

ВЛИЯНИЕ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ И ПЕРСПЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ИНСАЙТ

Применение существующих методов лечения для воздействия на инсайт

Психологические интервенции, влияющие на инсайт
Проведенные ранее обзоры установили, что проблему недостаточного инсайта невозможно решить простым психообразованием13. С тех пор несколько уже использующихся психологических методов рассматривались как потенциально эффективные для улучшении инсайта при психозе.
Когнитивно-поведенческая терапия при психозе (КПТ-п) привела к улучшению инсайта в сравнении со стандартным лечением в двух исследованиях160,161. Короткая адаптированная версия КПТ-п также улучшала инсайт162,163. Drake и соавт. 164 обнаружили, что когнитивная терапия, с последующим когнитивным восстановлением приводила к большим улучшениям клинического инсайта при психозе. Мотивационное консультирование165,166 и психотерапия, основанная на осознанности (mindfulness)167-169 также были связаны с улучшением инсайта по сравнению со стандартным лечением. 
К другим видам психотерапии, которые, как сообщалось, приводят к улучшению инсайта по сравнению со стандартным лечением, относятся интегративная психотерапия170, программа развития навыков самопомощи171, а также адаптированное для шизофрении индивидуальное лечение, разработанное ранее для помощи взрослым с диабетом для принятия их медицинского состояния, которая называется «направленная терапия по самопомощи»172.

Фармакологические методы, влияющие на инсайт

Pijenenborg и соавт.173 проанализировали эффекты различных антипсихотиков в рамках исследований первого эпизода психоза и отметили улучшение инсайта выше того уровня, который мог быть объяснен уменьшением симптомов, особенно в первые 3 мес исследований.
Hou и соавт.174 выявили, что у пациентов, получающих клозапин, с большей вероятностью, чем у пациентов, получающих другие препараты, отмечался высокий уровень инсайта. Mattia и соавт.175, используя данные 14 клинических исследований, обнаружили, что антипсихотики второго поколения были связаны с улучшением инсайта при шизофрении.

Разработка новых методов лечения в отношении инсайта

Метакогнитивый тренинг может оказывать влияние на инсайт
Другие методы лечения, направленные на некоторые исходные причины недостаточного инсайта, также показали предварительно положительные результаты. Наиболее широко изученный из них, метакогнитивный тренинг для пациентов с шизофренией (МКТ), изначально был создан как восьмимодульный групповой тренинг, но применялся также и индивидуально176.
Согласно первоначальным работам, подтвердившим приемлемость и выполнимость МКТ, Balzan и соавт.177 обнаружили, что данный метод ведет к улучшению симптомов, снижению уровня когнитивных отклонений и улучшению клинического инсайта в сравнении со стандартной терапией в выборке с небольшой выраженностью бредовых симптомов. Gewada и соавт.178 обнаружили, что МКТ ведет к значительным улучшениям клинического инсайта в сравнении со стандартным лечением, несмотря на незначительный эффект в отношении психотических симптомов, нарушений логического мышления и теории психического.
На примере одного клинического случая было подробно описано то, как именно инсайт улучшился после 4 нед МКТ179. Однако Briki и соавт.180 обнаружили, что МКТ ведет к улучшению инсайта только на уровне тенденции в сравнении со стандартным лечением.
Влияние МКТ на когнитивный инсайт на данный момент неясно. Lam и соавт.181 сообщили, что МКТ приводил к большему улучшению ауторефлексии, чем стандартная терапия. Ochoa и соавт.182 сравнили эффекты МКТ с психологическим обучением и обнаружили положительное влияние на ауторефлексивный компонент когнитивного инсайта совместно с улучшениями в нескольких аспектах, относящихся к мышлению. Ussorio и соавт.183 сравнили влияние МКТ на пациентов с шизофренией с длительной или короткой продолжительностью нелеченого психоза и выявили, что в обеих группах отмечается улучшение когнитивного инсайта. Однако van Oosterhout и соавт.184 не обнаружили влияния на когнитивный инсайт в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивая МКТ со стандартным лечением.

Интегративная психотерапия, ориентированная на метакогницию, может влиять на инсайт

Второй метод, направленный на основную причину недостаточного инсайта, – это терапия, направленная на метакогнитивную рефлексию и инсайт (metacognitive reflection and insight therapy – MERIT)185. Она представляет собой индивидуальную психотерапию, которая нацелена на улучшение способности к ауторефлексии, необходимой для взрослых пациентов, испытавших тяжелое психическое заболевание, чтобы сформировать сложное и целостное представление о себе и других. Она направлена на более конкретные интегративные аспекты метакогниции, которые способны сформировать структуры, способствующие инсайту.
Подробные исследования MERIT продемонстрировали улучшение клинического инсайта у людей с длительно текущим и ранним психозом186-189. Vohs и соавт.190 включили в исследование пациентов с первым психотическим эпизодом и недостаточным клиническим инсайтом, случайным образом распределив их по группам для проведения MERIT в течение 6 мес или стандартного лечения. Процент завершения лечения был равен 80. Наблюдалось значительное улучшение объективных показателей клинического инсайта в группе лечения в сравнении с контрольной, при этом не было выявлено повышенного уровня депрессии.

ВЫВОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

В последние годы исследования подтвердили, что недостаточный инсайт является частым и оказывающим существенное влияние компонентом тяжелых психических расстройств в различных культурах и периодах болезни. Связь инсайта с приверженностью лечению кажется относительно прямой, причем недостаточный инсайт ведет к большей вероятности отказа от антипсихотического лечения и к большим трудностям в формировании терапевтического альянса. С этой точки зрения, этот путь очень сложный и, что парадоксально, не совпадает с традиционной моделью благополучия, которая видит принятие болезни первым шагом на пути к здоровью. Точно так же, как недостаточный инсайт наиболее вероятно ассоциирован с высокими уровнями симптомов и худшим социальным функционированием, высокий уровень инсайта может привести к депрессии, деморализации и низкой субъективной оценке качества жизни, особенно в сочетании со стигматизацией и социальными ограничениями.
Исследования причин и взаимосвязей недостаточного инсайта указывают на то, что это больше чем вопрос простой неспособности к восприятию или пониманию. Данные этого исследования говорят, что лица с тяжелыми психическими расстройствами не способны объединить сложные потоки актуальной информации и воспоминаний в целостную картину мира для принятия взвешенных решений в результате влияния множества факторов. Возможные причины недостаточного инсайта включают в себя опыт необычных переживаний, корковые дисфункции, проблемы с памятью, вниманием и исполнительными функциями, дефицит в социальном интеллекте и метакогниции, культурные различия и социополитические факторы.
С позитивной точки зрения, в противоположность предыдущим пессимистическим оценкам, несколько существующих методов лечения могут привести к улучшению инсайта. Перспективные методы лечения, нацеленные на метакогнитивные процессы, нарушение которых является причиной и способствует поддержанию недостаточного инсайта, могут также помочь лицам с тяжелыми психическими заболеваниями рефлексировать и формировать субъективно понятные и осмысленные когнитивные конструкты о собственном психическом заболевании без парадоксальных негативных последствий высокого уровня инсайта, таких как депрессия и суицидальные мысли.
Необходимы лонгитудинальные и всеохватывающие исследования инсайта на всем протяжении течения шизофрении для понимания сложных взаимодействий между инсайтом, вовлеченностью в лечение, симптомами и благополучием в разные моменты времени. Подобная работа могла бы показать, является ли взаимоотношение между инсайтом, лечением и уровнем социальной адаптации преморбидной характеристикой конкретного пациента, на что также указывает связь между длительностью нелеченого психоза и низким уровнем инсайта. Кроме того, есть ли примеры случаев, при которых улучшение самооценки и уменьшение стигматизации возникали первично, что в дальнейшем приводило к возникновению полноценного инсайта? Также необходимы исследования, оценивающие долгосрочные исходы у лиц с недостаточным инсайтом, которые прервали лечение и не вернулись к нему, а также у тех, кто отказывался от лечения на протяжении всей жизни.
Многогранная природа недостаточного инсайта поднимает больше вопросов, чем дает ответов. Отмечаются ли еще до манифестации заболевания нарушения в нейрокогнитивных и метакогнитивных процессах, а также в социальном интеллекте, коррелирующие с недостаточным инстайтом? Какие аномалии в структурах головного мозга опосредуют нарушения в сложных когнитивных процессах, в конечном счете приводящих к недостаточному инсайту? Должны ли быть разделены между собой различные типы недостаточного инсайта в зависимости от связи с биологическими, социальными и психологическими факторами? Наглядный пример: отрицание болезни с целью избежать унижений и ущемлений прав, по-видимому, должно значительно отличаться от недостаточного инсайта на фоне дефицита исполнительных функций. Даже на уровне симптомов, отличается ли недостаточный инсайт, связанный с негативными симптомами, от недостаточного инсайта, связанного с другими симптомами? Какие процессы обеспечивают путь от функций мозга до сознательной интеграции информации об изменениях во внутреннем состоянии, внешнем окружении, мнении других людей и дальнейшего жизненного пути?
Дав старт работе над концептуализацией понятия инсайта, мы начали этот обзор с упоминания, что первые представления об инсайте описывали его как комплексное суждение, которое может меняться в своей сложности. Этот взгляд отошел на второй план более полувека назад, после перехода к модели «все или ничего», которая приравняла недостаточный инсайт к анозогнозии или к неспособности воспринять или понять болезненное изменение, очевидное окружающим. Сложные взаимоотношения инсайта с поведением, настроением и субъективным качеством жизни дали понять, что модель анозогнозии далека от полного описания ситуации и могла быть, во всяком случае отчасти, ложным направлением развития в этой области.
Недостаточный инсайт – не просто следствие неспособности заметить проблему, осознать факт или навесить ярлык. Это неспособность создать отражающее реальность ощущение сложного и, вероятно, травматического опыта. Эта точка зрения согласуется с результатами исследований опыта переживания психоза, основанных на самоотчете самих пациентов, которые показывают, что инсайт наиболее важен в тех случаях, когда он дает пациентам ощущение осмысленности и связности происходящих в жизни событий191-194.
Основная часть приведенных в данном обзоре работ свидетельствует в пользу как минимум двух важных выводов относительно разработки методик, направленных на улучшение инсайта. Во-первых, терапевтическое влияние этих методик выходит далеко за рамки простого предоставления информации о заболевании и основывается на помощи пациентам в интеграции широкого круга потенциально глубоко болезненных переживаний в единую картину их психического заболевания.
Важно отметить, что переживания, которые потенциально могут быть объединены в адаптивную форму осведомленности о психическом расстройстве, существенно различны и могут варьировать от пациента к пациенту. 
В качестве примера: компоненты, формирующие инсайт, могут включать в себя фактические события из прошлого (например, госпитализации, смерти или серьезные перемены в жизни), изменение образа мыслей и эмоций в течение времени (появление позитивных и негативных симптомов, способность к концентрации или постоянное чувство страха), изменение в межличностом функционировании (изменение в дружеских и семейных отношениях, местах жительства или партнерах), изменение работоспособности (сложности в выполнении знакомых профессиональных задач), а также внутренняя и внешняя стигматизация и изменение социального статуса (в том числе ощущение себя субъектом стигматизации со стороны медицинского персонала, ощущение, что быть психически больным значит быть менее ценным в обществе или необходимости быть под контролем каких-либо учреждений).
Вторым важным практическим выводом является то, что лечение, нацеленное на инсайт, должно помогать пациентам с психическими расстройствами понимать их проблемы в их собственном индивидуальном стиле. Так как этот стиль будет обязательно разниться от человека к человеку, необходимо лечение, которое будет гибким и отвечающим потребностям пациента. Это согласуется с активным продвижением идеи всесторонней реабилитации (recovery), в соответствии с которой хороший уровень здоровья подразумевает взятие на себя ответственности и нахождение смысла в собственной жизни и ее вызовах.

DOI:10.1002/wps.20508