Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Kilbourne и соавт.1 приводят информативный обзор современной теории и подходов к оценке качества психиатрической помощи в ряде стран с высоким уровнем дохода. Авторы делают особый акцент на результатах социального характера и отмечают, что качество жизни, выздоровление и участие в общественной жизни имеют столь же важное значение, как и более традиционные показатели, такие как симптомы и уровень функционирования.
Авторы также признают, что в любой структуре результатов необходимо принимать во внимание такие переменные, как заболеваемость и социально-экономические факторы, чтобы избежать избирательного представления фактов провайдерами услуг. Это важный момент, и он имеет отношение к социальным результатам как к «клиническим» результатам, но на него сложнее делать поправку. Качество жизни – это весьма трудно определяемое понятие, имеющее сложную взаимосвязь с ожиданиями в отношении того, что должно включать в себя «хорошее» качество жизни2. Аналогичным образом, выздоровление конкретного человека является, по определению, субъективной концепцией, поэтому неудивительно, что разработке надежных инструментов для оценки выздоровления мешает отсутствие консенсуса среди исследователей, пользователей и поставщиков услуг. Эта проблема вряд ли будет решена путем дальнейших инвестиций в разработки.
Помимо проблем, связанных с фактическим измерением соответствующих результативных показателей в сфере психического здоровья, у многих имеющихся на сегодняшний день измерительных схем имеется другой существенный недостаток – он заключается в том, что схемы эти фокусируются на более простых частях системы. Три системы психического здоровья, упомянутые Kilbourne и соавт. (британская программа «Повышение доступности психологической терапии», голландская «Инициатива по борьбе с депрессией» и австралийская модель True Blue) – это все примеры служб, нацеленных на потребности первичной сети и решающих задачи борьбы с распространенными психическими расстройствами. Эти службы предоставляют определенные, ограниченные по времени, основанные на принципах доказательной медицины интервенции и идеально подходят для того, чтобы проводить мониторинг их структур, процессов и получаемых клинических результатов. Это привело и к их внедрению в национальные модели здравоохранения Великобритании и Нидерландов и к увеличению инвестиций.
Однако людям с более сложными психическими проблемами, как правило, требуются многочисленные интервенции различных служб, среди которых оказываются государственные медицинские учреждения, социальные службы и негосударственные организации. Неудивительно, что проблема поиска стандартных, универсальных инструментов и шкал, способных зафиксировать влияние этих сложных обстоятельств и оценить качество оказываемой помощи, оказалась неразрешимой, и не в последнюю очередь потому, что социальные результаты часто оказываются более важными для этой группы, чем клинические результаты, например – симптомы. 
Отказ Великобритании в сфере психического здоровья от системы вознаграждения, основанной на результатах, скорее всего, в большей степени связан с этой проблемой, чем с административным бременем или риском столкнуться с манипуляциями. Основным инструментом, находившимся на рассмотрении, была шкала оценки результатов, заполняемая клиницистами, которая называлась HoNOS, Health of the National Outcome Scale3 – это один из наиболее широко используемых инструментов оценки результатов в области психического здоровья во всем мире, однако имеются опасения относительно его применимости и чувствительности к изменениям для людей с длительными и более сложными психическими проблемами. Таким образом, этот инструмент не может достоверно оценить, оказывает ли служба эффективную помощь и потому должна ли она быть материально вознаграждена. 
В Австралии общие рутинные данные о результатах лечения (включая HoNOS) собираются систематически в течение примерно 20 лет, однако это не предотвратило постепенное снижение инвестиций в государственные психиатрические учреждения для лиц с комплексными потребностями, и теперь возникает вопрос также о том, насколько качественную помощь оказывают этой группе другие службы4.
Более существенная проблема заключается в отсутствии убедительных доказательств того, что улучшение качества лечения действительно приводит к лучшим клиническим результатам, особенно если речь идет о хронических комплексных заболеваниях. Оценка влияния британской национальной программы по оценке качества и результатов лечения диабета не выявила четкой связи с улучшением клинических результатов за три года до и после ее введения5.
Тем не менее было бы ошибкой не пытаться понять, как организовать работу служб таким образом, чтобы она была как можно более безопасной, оперативной и эффективной. Трудностью определения надежных универсальных инструментов для служб охраны психического здоровья, способных это сделать, объясняется то, почему, как отмечают Kilbourne и соавт., большинство показателей, характеризующих результаты, являются фактически показателями эффективности. В сложных системах, подобных описанной, гораздо проще описать то, что делается, чем оценить влияние сделанного. Возможно, Новая Зеландия выбрала наиболее прагматичный подход и сосредоточила внимание на контроле таких ключевых показателей, которые можно воспринимать в качестве универсальных маркеров базового уровня качества оказания услуг – например, минимизация изоляции или физического удерживания больного, снижение количества суицидов6.
Действительно, рост поддержки моделей с «оплатой за качество работы» или «активность», а не с «оплатой за результаты», вероятно, отражает распространяющееся признание того, что нет простого способа оценки результатов в большинстве служб психического здоровья. Как следствие, сравнительный анализ с использованием различных характеристик процесса становится все более популярным в Англии и Уэльсе благодаря работе добровольной аналитической организации, существующей в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании. Однако такая система может работать только в условиях государственного финансирования, где публикация данных не представляет угрозы для организации в условиях конкурентного рынка. 
И, наконец, самая большая проблема заключается в обеспеченности ресурсами. В большинстве стран мира отсутствует даже базовая психиатрическая помощь. Если задуматься о шокирующих последствиях этого, то все нюансы различий в подходах к оценке качества в странах с более высоким уровнем доходов становятся неважными. Во всем мире большинство людей с серьезными психическими заболеваниями находятся в учреждениях долгосрочного пребывания и часто живут в неприемлемых, нечеловеческих условиях7. В недавнем отчете Taylor Salisbury и соавт.8 сообщается, что в Европе доля национального бюджета здравоохранения, потраченного на психиатрическую службу определенной страны, положительно коррелирует с качеством учреждений долгосрочного пребывания этой страны. 
Таким образом, установление минимальной доли инвестиций, идущей на сферу психического здоровья, должно стать первым важным шагом в любой глобальной инициативе по улучшению качества помощи.

Перевод: Буховец И.И. (Абердин, Великобритания)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)
(World Psychiatry 2018;17(1):40-41)

DOI:10.1002/wps.20484