Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018
Почему измерение качества психиатрической помощи по-прежнему остается нерешенной задачей и как ее решить №01 2018
Номера страниц в выпуске:46-48
Программы улучшения качества помощи направлены на снижение вариабельности клинических решений, существующей из-за недостаточной осведомленности или субъективности, а также на уменьшение разрыва между руководствами и реальной практикой. Попытка внедрения этих программ в сфере психиатрии породила две противоположные реакции: с одной стороны, некоторым исследователям импонировала идея создания клинической практики, основанной исключительно на результатах исследований, где любое отклонение от научно обоснованных подходов считается неприемлемым образом действий; с другой стороны, некоторые клиницисты восприняли процесс улучшения качества в целом как выражение пренебрежения к ценности их опыта и описали его как предвзятый и редукционистический.
Программы улучшения качества помощи направлены на снижение вариабельности клинических решений, существующей из-за недостаточной осведомленности или субъективности, а также на уменьшение разрыва между руководствами и реальной практикой. Попытка внедрения этих программ в сфере психиатрии породила две противоположные реакции: с одной стороны, некоторым исследователям импонировала идея создания клинической практики, основанной исключительно на результатах исследований, где любое отклонение от научно обоснованных подходов считается неприемлемым образом действий; с другой стороны, некоторые клиницисты восприняли процесс улучшения качества в целом как выражение пренебрежения к ценности их опыта и описали его как предвзятый и редукционистический.
В любой области медицины, даже в странах с высоким уровнем доходов, есть задокументированные свидетельства наличия значительного разрыва между научными данными и реальной практикой, а также сложностей с достижением оптимальных результатов в отношении состояния здоровья. Результатом влиятельного обзора исследований качества первичной медико-санитарной помощи, проведенных в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии в 2001 г., стал вывод о том, что «почти во всех исследованиях процесс оказания помощи не соответствовал стандартам, установленным национальными руководствами или самими исследователями»1. Анализ 48 государственных и региональных отчетов с результатами оценок и измерений, несколько позднее проведенный в США, показал, что они включали более 500 различных показателей, из которых только 20% использовались более чем в одной программе; кроме того, анализ 29 частных программ медицинского страхования выявил около 550 различных показателей, которые лишь в малой степени совпадали с показателями, используемыми государственными программами2. В Великобритании перевод медицинских руководств в юридические стандарты медицинской помощи в области хирургии и анестезиологии не получил достаточного одобрения соответствующих профессиональных организаций3. Исследование, проведенное в двух разных регионах Нидерландов, показало, что некоторые специалисты и пациенты сталкивались с препятствиями в процессе выполнения рекомендаций руководств в области акушерства и гинекологии4.
В психиатрии выполнение программ, связанных с качеством оказания помощи, осложняется еще более значительными проблемами с точки зрения осуществимости – гетерогенностью услуг в разных странах или регионах; высокой рабочей нагрузкой; неравномерным распределением ресурсов; неравенством в плане доступности медицинской помощи; отсутствием поддержки или вознаграждения учреждений или специалистов, продвигающих инициативы, направленные на улучшение качества обслуживания; факторами, влияющими на клинические исходы и находящимися вне сферы влияния врачей; необходимостью согласования интервенций, предоставляемых разными учреждениями и службами5.
Данные, полученные от клиницистов, не вовлеченных в научную работу, а также от врачебных сообществ, могут сыграть особенно важную роль в этом отношении. Стремление понять причины имеющихся на сегодняшний день расхождений между практикой и рекомендациями руководств, а также продвижение понятной всем культуры качества, отдающей должное уважение опыту врачей6, являются фундаментальными компонентами успеха в деле продвижения инициатив по улучшению качества оказания медицинской помощи7.
Считается, что рутинный мониторинг результатов оказания помощи, проводимый на местном уровне и включающий как объективные, так и субъективные переменные, может способствовать реализации программ обеспечения качества. Однако на сегодняшний день получены противоречивые данные, даже в результате исследований, проведенных в аналогичных условиях, и заключения систематических обзоров в отношении обратной связи и использования упомянутых данных для улучшения результатов лечения пациентов, были неоднозначными8.
При любой попытке внедрения показателей качества нельзя упускать из виду ряд этических и теоретических вопросов. Какова роль этических ценностей в формировании практики? Известно, что механизмы, связанные со сбором научных доказательств, довольно сложны и иногда в них примешиваются экономические интересы. Понимание терминов «эффективность» и «качество оказания помощи» клиницистами и администраторами может существенно различаться между собой. Кроме того, некоторые аспекты лечения оценивать и стандартизировать легче (например, лечение медикаментозными препаратами), чем другие (психосоциальные интервенции или психодинамическая терапия), и это отражается на объеме соответствующих данных. Какие действия должен предпринять врач, сталкиваясь с научными данными разного уровня доказательности? Какие ограничения присущи этим данным? Что делать в клинических ситуациях, для которых нет соответствующих научных данных?
В то же время нельзя забывать, что предоставление лечения и проведение оценки качества, основанных на принципах доказательности, является этическим императивом. Это означает уважение не только прав пациентов и компетентности сотрудников, но и прав (и обязанностей) профессионалов получать обновленную информацию и надлежащим образом обсуждать изменения в практике.
Для того чтобы быть эффективными, программы оценки качества должны брать свое начало в рамках конкретного контекста, который включает: а) сбор информации о главных ценностях и нормах, лежащих в основе идеологии организации; б) определение уровня приверженности и мотивации для повышения уровня профессионализма и поддержки со стороны руководства; в) определение того, в какой степени реализация программ может действительно улучшить качество предоставляемой помощи, а не ухудшить этот процесс (например, путем перераспределения ресурсов, предназначенных для непосредственного оказания помощи пациентам, в пользу бюрократических мероприятий); г) вовлечение пользователей услуг в процесс определения новых потребностей9; д) сохранение бдительности в отношении того, что происходящая на местах адаптация изменяет изначальные рекомендации, чтобы лучше приспособить их к реальной практике.
Последний пункт особенно актуален: для достижения ожидаемых результатов необходимо соблюдение конкретных программных стандартов – так называемая точность исполнения. Однако этот вопрос тоже не является простым. Гораздо проще вручную управлять интервенциями в условиях исследования, чем в условиях реального мира. Некоторые данные свидетельствуют о том, что лучших результатов достигают те специалисты, которые демонстрируют гибкость, адаптируя интервенции к нуждам своих клиентов10. При этом остается открытым вопрос, какой должна быть степень гибкости и интеграции, чтобы интервенция при этом сохраняла эффективность при применении в повседневной клинической работе.
В качестве заключения можно сказать, что всем сторонам, участвующим в процессах планирования, организации и оказания рутинной психиатрической помощи, необходимо работать над устранением риска того, что из-за отсутствия должной осведомленности и координирования или из-за игнорирования местного контекста даже самые передовые модели оказания психиатрической помощи не смогут значительно улучшить рутинную практику.
Перевод: Буховец И.И. (Абердин, Великобритания)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)
(World Psychiatry 2018;17(1):45-46)
DOI:10.1002/wps.20488
В любой области медицины, даже в странах с высоким уровнем доходов, есть задокументированные свидетельства наличия значительного разрыва между научными данными и реальной практикой, а также сложностей с достижением оптимальных результатов в отношении состояния здоровья. Результатом влиятельного обзора исследований качества первичной медико-санитарной помощи, проведенных в Великобритании, Австралии и Новой Зеландии в 2001 г., стал вывод о том, что «почти во всех исследованиях процесс оказания помощи не соответствовал стандартам, установленным национальными руководствами или самими исследователями»1. Анализ 48 государственных и региональных отчетов с результатами оценок и измерений, несколько позднее проведенный в США, показал, что они включали более 500 различных показателей, из которых только 20% использовались более чем в одной программе; кроме того, анализ 29 частных программ медицинского страхования выявил около 550 различных показателей, которые лишь в малой степени совпадали с показателями, используемыми государственными программами2. В Великобритании перевод медицинских руководств в юридические стандарты медицинской помощи в области хирургии и анестезиологии не получил достаточного одобрения соответствующих профессиональных организаций3. Исследование, проведенное в двух разных регионах Нидерландов, показало, что некоторые специалисты и пациенты сталкивались с препятствиями в процессе выполнения рекомендаций руководств в области акушерства и гинекологии4.
В психиатрии выполнение программ, связанных с качеством оказания помощи, осложняется еще более значительными проблемами с точки зрения осуществимости – гетерогенностью услуг в разных странах или регионах; высокой рабочей нагрузкой; неравномерным распределением ресурсов; неравенством в плане доступности медицинской помощи; отсутствием поддержки или вознаграждения учреждений или специалистов, продвигающих инициативы, направленные на улучшение качества обслуживания; факторами, влияющими на клинические исходы и находящимися вне сферы влияния врачей; необходимостью согласования интервенций, предоставляемых разными учреждениями и службами5.
Данные, полученные от клиницистов, не вовлеченных в научную работу, а также от врачебных сообществ, могут сыграть особенно важную роль в этом отношении. Стремление понять причины имеющихся на сегодняшний день расхождений между практикой и рекомендациями руководств, а также продвижение понятной всем культуры качества, отдающей должное уважение опыту врачей6, являются фундаментальными компонентами успеха в деле продвижения инициатив по улучшению качества оказания медицинской помощи7.
Считается, что рутинный мониторинг результатов оказания помощи, проводимый на местном уровне и включающий как объективные, так и субъективные переменные, может способствовать реализации программ обеспечения качества. Однако на сегодняшний день получены противоречивые данные, даже в результате исследований, проведенных в аналогичных условиях, и заключения систематических обзоров в отношении обратной связи и использования упомянутых данных для улучшения результатов лечения пациентов, были неоднозначными8.
При любой попытке внедрения показателей качества нельзя упускать из виду ряд этических и теоретических вопросов. Какова роль этических ценностей в формировании практики? Известно, что механизмы, связанные со сбором научных доказательств, довольно сложны и иногда в них примешиваются экономические интересы. Понимание терминов «эффективность» и «качество оказания помощи» клиницистами и администраторами может существенно различаться между собой. Кроме того, некоторые аспекты лечения оценивать и стандартизировать легче (например, лечение медикаментозными препаратами), чем другие (психосоциальные интервенции или психодинамическая терапия), и это отражается на объеме соответствующих данных. Какие действия должен предпринять врач, сталкиваясь с научными данными разного уровня доказательности? Какие ограничения присущи этим данным? Что делать в клинических ситуациях, для которых нет соответствующих научных данных?
В то же время нельзя забывать, что предоставление лечения и проведение оценки качества, основанных на принципах доказательности, является этическим императивом. Это означает уважение не только прав пациентов и компетентности сотрудников, но и прав (и обязанностей) профессионалов получать обновленную информацию и надлежащим образом обсуждать изменения в практике.
Для того чтобы быть эффективными, программы оценки качества должны брать свое начало в рамках конкретного контекста, который включает: а) сбор информации о главных ценностях и нормах, лежащих в основе идеологии организации; б) определение уровня приверженности и мотивации для повышения уровня профессионализма и поддержки со стороны руководства; в) определение того, в какой степени реализация программ может действительно улучшить качество предоставляемой помощи, а не ухудшить этот процесс (например, путем перераспределения ресурсов, предназначенных для непосредственного оказания помощи пациентам, в пользу бюрократических мероприятий); г) вовлечение пользователей услуг в процесс определения новых потребностей9; д) сохранение бдительности в отношении того, что происходящая на местах адаптация изменяет изначальные рекомендации, чтобы лучше приспособить их к реальной практике.
Последний пункт особенно актуален: для достижения ожидаемых результатов необходимо соблюдение конкретных программных стандартов – так называемая точность исполнения. Однако этот вопрос тоже не является простым. Гораздо проще вручную управлять интервенциями в условиях исследования, чем в условиях реального мира. Некоторые данные свидетельствуют о том, что лучших результатов достигают те специалисты, которые демонстрируют гибкость, адаптируя интервенции к нуждам своих клиентов10. При этом остается открытым вопрос, какой должна быть степень гибкости и интеграции, чтобы интервенция при этом сохраняла эффективность при применении в повседневной клинической работе.
В качестве заключения можно сказать, что всем сторонам, участвующим в процессах планирования, организации и оказания рутинной психиатрической помощи, необходимо работать над устранением риска того, что из-за отсутствия должной осведомленности и координирования или из-за игнорирования местного контекста даже самые передовые модели оказания психиатрической помощи не смогут значительно улучшить рутинную практику.
Перевод: Буховец И.И. (Абердин, Великобритания)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)
(World Psychiatry 2018;17(1):45-46)
DOI:10.1002/wps.20488
Список исп. литературыСкрыть список1. Seddon ME, Marshall MN, Campbell SM et al. Qual Health Care 2001;10:152-8.
2. Cassel CD, Conway PH, Delbanco SF et al. N Engl J Med 2014;371:2145-7.
3. Fearnley RA, Bell MDD, Bodenham AR. Br J Anesth 2012;4:557-61.
4. Van Boogaard E, Hermens RP, Leschot NJ et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;2:186-91.
5. Kirchner JE, Woodward EN, Smith JL et al. Prim Care Companion CNS Disord 2016;18(6).
6. Ruggeri M, Bonetto C, Lasalvia A et al. Schizophr Bull 2015;41:1192-203.
7. Ruggeri M, Lora A, Semisa D et al. Epidemiol Psychiatr Sci 2008;17:358-68.
8. Kendrick T, El-Gohary M, Stuart B et al. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:CD011119.
9. Furnival J, Boaden R, Walshe C. Int J Qual Health Care 2017;29:604-11.
10. Cohen DJ, Crabtree BF, Etz RS et al. Am J Prev Med 2008;35(Suppl. 5):S381-9.