Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Чудовищные преступления, совершаемые Исламским Государством на территориях Ирака и Леванта (ИГИЛ; деятельность запрещена в России) имеют серьезные психологические последствия по всему миру1,2. Езиды, курдское религиозное меньшинство, сильнее всех пострадали от рук ИГИЛ3. Множество мужчин казнили, а женщин взяли в плен с целью сексуальной эксплуатации, заставив снова и снова переживать насилие и надругательства. Пагубное воздействие пыток и сексуального насилия неоднократно отражалось в литературе4,5, но геноцид езидов включает в себя оба этих элемента и до сих пор не был описан. Данное предварительное исследование оценивало посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) среди женщин-езидок, проживающих в лагерях после освобождения из оккупации ИГИЛ.
В результате травматического события может возникнуть как ПТСР, так и КПТСР. ПТСР обычно вызывается единичным травматическим событием, в то время как КПТСР связан с пролонгированной травмой, когда судьба человека находится под чужим контролем, и избежать воздействия этой травмы не представляется возможным6. Согласно предварительной версии МКБ-11, ПТСР характеризуется тремя симптомами: повторным переживанием травматического события; избеганием мыслей и воспоминаний; состоянием субъективного ощущения сохраняющейся угрозы. КПТСР включает в себя еще три симптома, вызывающих нарушения в самоорганизации: трудности в регуляции эмоций, негативную самооценку и трудности в поддержании взаимоотношений. Предыдущие данные о беженцах, подвергнутых пыткам, показали, что, в то время как 19% из них имеют ПТСР, 32% удовлетворяют критериям КПТСР4. Важно выявлять и ПТСР, и КПТСР, поскольку эти состояния могут коррелировать с различными переменными и требовать разных вмешательств7,8.
Вернувшиеся из плена езидские женщины (N=108, средний возраст 24,4±5,7 года; средняя продолжительность обучения 2,8±4,0 года; 45,4% были замужем; среднее время пребывания в плену 7,7±2,7 мес; перепроданные в среднем 4,3±5,7 раза; бывшие в плену в среднем с 32,3±80,0 людьми) были выбраны в период с февраля по март 2017 года из четырех лагерей Северного Ирака/Курдистана, бывших в оккупации ИГИЛ.
Дихотомический подход (да/нет) к оценке видов воздействия (была свидетелем массовых убийств, одиночных убийств людей; пострадала от увечий, пыток, артобстрела, стрельбы, сексуального насилия, физического насилия; есть убитые или раненые члены семьи), ответы были суммированы, чтобы произвести совокупную оценку воздействия стрессоров. Мы использовали опросник МКБ-11 на ПТСР, который включал 6 пунктов, основанных на трех предложенных в МКБ-11 критериях6 (alpha=0,71), и опросник МКБ-11 на КПТСР, включающий 6 дополнительных пунктов, основанных на трех предложенных критериях6 МКБ-11 (alpha=0,71). Факторная структура для двух связанных, но все же различных концепций (ПТСР и КПТСР) была несколько лучше, чем единая конструкция. Мы также оценили уровень стресса в лагерях, бывших в оккупации ИГИЛ, в том числе опыт жестокого обращения, физического насилия, сексуального насилия и голода. Эти 4 фактора были отражены в шкале Ликерта, где для каждого фактора есть 5 степеней выраженности (от 1=нисколько до 5=очень сильно; alpha=0,79).
Пункты, которые не были доступны на арабском языке, переводились на арабский, затем обратно переводились на английский язык, анализировались и корректировались. После проведения двух предварительных исследований (N=20) два пункта (относящихся к ощущению себя виноватым и ничего не стоящим человеком) были перефразированы, чтобы гарантировать правильное понимание. Сохранение изначального значения формулировок оценивалось пятью экспертами. Опросники на арабском прочитывались только женщинами-интервьюерами (обученными исследовательской группой).
Пятьдесят пять женщин (50,9%) вероятно имели КПТСР, 23 (20%) вероятно имели ПТСР. Получившиеся группы (без ПТСР, только с ПТСР и с КПТСР) не имели существенных различий по возрасту, семейному положению, но различались по средней продолжительности обучения в годах: у женщин без ПТСР – 1,58, только с ПТСР – 2,08, с КПТСР – 3,92; F(2,92)=2,98, p=0,055. Группы существенно не различались по длительности пребывания в плену, количеству других пленных, количеству перепродаж в рабство или совокупной оценке воздействия травмы.
Группы существенно различались по степени перенесенного стресса в лагерях, бывших в оккупации ИГИЛ (соответственно шкале Ликерта): без ПТСР – 2,45; с ПТСР – 2,77; с КПТСР – 3,78; F(2,93)=53,37, p<0,0001. Апостериорный анализ по Бонферрони выявил, что если группы без ПТСР и с ПТСР различаются статистически незначимо, то группа с КПТСР имела статистически значимо больший коэффициент стресса в результате оккупации ИГИЛ, по сравнению с двумя другими группами.
Полученные нами результаты о распространенности КПТСР оказались выше, чем оцененные в случаях воздействия какого-либо одного травматического фактора (плена/пыток4 либо сексуального насилия9), что отражает уникальный тип перенесенной травмы, сочетающей пленение с сексуальным рабством. Учитывая высокую распространенность КПТСР, курдские обучающие/интервенционные центры должны сосредоточиться на разработке соответствующих интервенций, нацеленных на КПТСР. Например, терапия КПТСР должна быть основана на принципе поэтапности8, где безопасность – главная и первоначальная цель; стоит учитывать, что такие пострадавшие хуже отвечают на типичную терапию ПТСР, главным образом направленную на редукцию страха.
Действительно, безопасность наиболее важна для нашей популяции, поскольку одинаковые условия в лагере могут оказаться менее безопасными для женщин с КПТСР, которые чувствуют себя отрезанными от общества, виноватыми и ничего не стоящими. Другой вероятный сценарий: к КПТСР, подобно капле, переполнившей чашу, мог привести стресс, полученный в самом лагере после оккупации ИГИЛ, который не так серьезен, как основное травмирующее событие. Вышеуказанные возможности могут иметь отношение к разным женщинам, поскольку КПТСР может увеличивать как риск перенесения стрессового воздействия в будущем, так и саму восприимчивость к такому воздействию. Эти различные варианты могут быть оценены в будущем лонгитудинальном исследовании, посвященном ПТСР/КПТСР сразу после освобождения от неволи и в разные моменты времени в лагерях после оккупации ИГИЛ. 
В любом случае поддержка таких женщин посредством формирования безопасной среды и психообразование, направленное на их повышенную чувствительность к стрессорам, могут быть очень полезны до тех пор, пока не разработаны специфические вмешательства.
Ограничениями данного исследования являются разнородная когорта и относительно маленькая выборка. Хотя значения коэффициента alpha превысили показатель надежности, они все равно были ниже, чем в предыдущих исследованиях1,2, возможно, из-за культурных/образовательных факторов, которые значительно отличались в нашей выборке от привычных. Все же результаты освещают психологические последствия, вероятно, самого чудовищного злодеяния, свершившегося за последние годы. Также результаты отражают необходимость повышенного внимания к психологическим состояниям после плена.
В дальнейшем необходимо продолжать исследования езидских пленников. Это должно как внести ясность в теоретические аспекты КПТСР, его отличие от ПТСР, так и помочь в разработке выполнимых, соответствующих культурным особенностям и эффективных способов помочь выжившим.

Финансирование исследования обеспечено грантом Центра исследования Ближнего Востока и ислама Бар-Иланского университета в Рамат-Гане, Израиль, врученным Y.S.G. Hoffman и A.Z. Zivotofsky. Авторы благодарят J.Neurink и E.Wisman за содействие.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)
(World Psychiatry 2018;17(1):112-113)

DOI:10.1002/wps.20475