Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Способность правильно общаться с пациентами – одна из важнейших компетенций психиатра. «Я бы хотел назначить Вам такой-то антидепрессант против Вашей депрессии. Согласно имеющимся данным, лекарство помогает одному из пяти пациентов вашего типа». И, согласно мета-анализам и Кокрейновским обзорам, это правда1,2. Число пациентов, нуждающихся в лечении (ПНЛ), рассматривается как наглядный и точно измеримый показатель, основанный на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и мета-анализов, что легко воспринять и сообщить.
Тем не менее сообщить такую информацию было бы катастрофично для пациента. С другой стороны, насколько этично врачу умалчивать об этом, если он в курсе? Всемирная организация здравоохранения считает медико-санитарное просвещение «основообразующей детерминантой здоровья»3. В большинстве развитых стран всесторонне просвещать пациентов о предложенном лечении является обязанностью врача, и неспособность сделать это может повлечь за собой юридические последствия.
В последние десятилетия во многих странах права пациентов значительно укрепились и было юридически установлено, насколько детализированно пациент должен быть проинформирован. С этической точки зрения, уважение свобод и автономности пациента требует информированного согласия на каждую медицинскую процедуру. С другой стороны, принципы «благодеяния» и «не нанесения вреда» требуют от врачей выполнить то, что необходимо пациенту, и избегать того, что может иметь негативные последствия и не принесет пользы4.
Вселение надежды – это один из самых сильных инструментов в руках врача, особенно по отношению к депрессии, при которой ощущение безысходности и безнадежности – ключевой симптом5. Роль неспецифических факторов в терапии депрессии подтверждается высоким ответом на плацебо в клинических испытаниях препаратов. В среднем 36% пациентов, принимающих плацебо, достигли необходимого уровня ответа на терапию в испытаниях антидепрессантов начиная с 2000 года, в то время как соответствующий показатель у принимающих антидепрессант был 46%6. Исследования показывают, что эффект плацебо даже увеличился в течение прошлых десятилетий, возможно, из-за завышенных ожиданий врачей и пациентов по отношению к антидепрессантам6. Наоборот, более высокий шанс и ожидание получить плацебо в исследованиях снижали плацебо-эффект7. Следовательно, коммуникации с пациентом, как указано выше, которые уменьшают или даже преднамеренно подрывают ожидания, скорее всего, уменьшат вероятность хорошего результата и, следовательно, означают вред для пациента. Возникает этическая дилемма между обязанностью сообщить пациенту информацию перед тем, как получить информированное согласие и необходимостью обеспечить наилучшую доступную терапию, которая в этом случае включает в себя вселение надежды.
Помощь в решении этой дилеммы поступает «откуда не ждали» – из статистики. Основной вопрос состоит в том, действительно ли ПНЛ отражает, сколько пациентов ответили на конкретную терапию, а сколько – нет. Это предполагается самим термином и редко подвергается сомнению. Однако недавно было выяснено, что из себя представляет ПНЛ7. 
Валидный процент ответа на терапию доподлинно не известен, и его трудно установить. На самом деле для выявления реального процента ответа на терапию потребовалось бы повторное перекрестное исследование, чтобы устранить несколько расхождений. В недавнем исследовании было продемонстрировано, что даже у мышей ответ на СИОЗС зависит от окружающей обстановки8. В повседневной жизни средовым фактором и предиктором ответа на терапию является сама «система здравоохранения» и случайный «доктор»7. И это возвращает нас к первоначальному вопросу: работает ли антидепрессант в следующем эпизоде, зависит не только от результатов доступных РКИ, но и от обстоятельств, при которых происходит лечение, и даже от того, что сам врач говорит или делает?
РКИ проводятся при определенных условиях, в которых контрольная группа получает значительное психологическое внимание и поддержку от исследователей. Это в общих чертах объясняет небольшой разрыв в эффектах антидепрессанта и плацебо в таких исследованиях. ПНЛ – абстрактная единица, основанная на расплывчатых дихотомических понятиях «ответ на терапию» или «восстановление» и вычисленная из различий между ответом на терапию и на плацебо в испытаниях, проведенных в искусственных условиях. Даже если предположить, что все пациенты получают пользу от определенной терапии в одинаковой степени, некоторые из них достигнут определенного порога «ответа» или «восстановления», а другие нет, в зависимости от эффективности терапевтического вмешательства и изначального состояния пациента. Это существенно отличается от вмешательств с дихотомическими исходами, например, смерть и восстановление. Для состояний дименсионального характера, которыми являются большинство психических расстройств, показатель ремиссии не указывает на индивидуальную пользу.
Поэтому ПНЛ – по большей части статистическая единица, которая наглядно, в общем и целом, показывает, насколько вмешательство эффективно или насколько одно вмешательство эффективнее другого. Но ПНЛ ни в коем случае не отражает вероятность эффективности для каждого отдельного случая. Таким образом, ответ на вопрос ясен: никогда не апеллируйте к ПНЛ или уровню ответа на лечение, объясняя пациенту риски и возможности предложенной терапии.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)
(World Psychiatry 2018;17(1):114-115)

DOI:10.1002/wps.20511