Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018

Correll и соавт.1 дискутируют о соотношении пользы и риска применения антипсихотиков в долгосрочной перспективе лечения шизофрении. Они утверждают, что результаты долгосрочных исследований недостоверны из-за влияния вмешивающихся факторов. Их главный аргумент в том, что «в нерандомизированных, неконтролируемых исследованиях высок риск влияния вмешивающихся факторов, и наоборот, причиной столь тяжелого течения может быть длительное антипсихотическое лечение, а не само заболевание»1. Другой аргумент заключается в том, что длительное непрерывное использование антипсихотиков не учитывает провоцирование нового психоза вследствие формирования сверхчувствительности к дофамину. В этой статье мы приводим данные, которые ставят под сомнение оба этих аргумента, демонстрируя, что авторы переоценивают пользу и недооценивают риски долгосрочного приема антипсихотических препаратов.
Существует как минимум 8 исследований, направленных на изучение состояния пациентов, находящихся на антипсихотическом лечении свыше двух-трех лет. Эти исследования были выполнены восемью разными группами ученых. Среди них: Wunderink и соавт.2 из Нидерландов, наше собственное «Дополнительное Чикагское исследование»3, исследование Kotov и соавт.4 из США, проведенное среди  населения графства Саффолк, а также такие исследования с долгосрочными данными, как датское исследование OPUS5, английское исследование AESOP-106, финское «Исследование возрастной когорты»7, «Дополнительное исследование Восточно-Канадской больницы Alberta»8 и международное дополнительное исследование Harrison и соавт.9. Эти исследовательские программы включают в себя периоды наблюдения от 7 до 20 лет. В отличие от краткосрочных, ни одно из долгосрочных исследований не продемонстрировало положительного результата.
Correl и соавт. в свою поддержку цитируют исследование Ran и соавт.10 о долгосрочном применении антипсихотиков при шизофрении в Китае. Однако в этом исследовании много слабых мест. В частности, группа, не получавшая медикаменты, состояла из холостых малообразованных жителей деревень старшего возраста, в то время как группа, в которой антипсихотики применялись, состояла из более молодых, женатых, образованных жителей городов, некоторые из которых получали лечение всего однажды в течение короткого времени за последние 14 лет, а не находились на поддерживающей терапии все время.
Как уже было сказано, одна из причин негативных результатов долгосрочного лечения антипсихотиками связана с тем, что пациенты, принимающие антипсихотики длительное время, имеют более тяжелое течение заболевания, чем те, кто не принимает лечение. Однако нет никаких четких критериев, по которым все могли бы установить так называемое «более тяжелое течение шизофрении». Помимо этого, не совсем ясно, что подразумевается под понятием «тяжелое течение» в данном случае. Часто в качестве критерия тяжести используется более «брутальное» течение психоза. Однако в некоторых случаях такой психоз купируется достаточно быстро, поэтому не совсем правильно считать таких пациентов более тяжелыми во всех отношениях.
Другим потенциальным критерием тяжести при шизофрении будет длительность сохранения симптомов расстройства у пациента или худший долгосрочный прогноз. Чтобы не допустить возможную путаницу, мы использовали прогностические показатели, описанные Vaillant, Stephens и Zigler. Результаты были получены на выборке госпитализированных пациентов. Позже мы сравнили долгосрочный результат пациентов с плохим прогнозом течения шизофрении, получавших антипсихотические препараты в течение 15–20 лет, и пациентов с плохим прогнозом, которые не получали антипсихотические препараты в течение 15–20 лет. Также мы сравнили результат лечения пациентов с хорошим прогнозом, получавших антипсихотические препараты в течение 15–20 лет, с выборкой пациентов с хорошим прогнозом, не получавших антипсихотические препараты в течение того же интервала времени. В обоих сравнениях пациенты, не получавшие антипсихотические препараты в течение 15–
20 лет, имели меньше симптомов и характеризовались более высокими показателями после первых двух-трех лет3.
Дополнительным ограничением работы Corell и соавт. является то, что в ней не полностью отражены доказательства психозов сверхчувствительности дофамина у животных и людей. Авторы ограничивают их обсуждение краткосрочными исследованиями психотического рецидива и потенциальной потерей антипсихотической эффективности, игнорируя при этом серьезный риск синдрома, вызванного непрерывным долгосрочным антипсихотическим лечением.
Клиническая картина психоза при сверхчувствительности к дофамину хорошо известна; он возникает с увеличивающейся частотой после двух-трех лет непрерывного антипсихотического лечения. Согласно исследованиям, данный синдром проявляется у 70% пациентов с терапевтически резистентной шизофренией11. Другие исследования показывают, что переход на арипипразол, упомянутый авторами статьи, в действительности может «развернуть» картину психоза и усилить психотические симптомы, ранее купированные более сильными антагонистами D2-рецепторов12. В то время как долгосрочное непрерывное использование антипсихотиков может вызвать психоз сверхчувствительности, эти же лекарства также блокируют психотические симптомы, которые остаются невыявленными до тех пор, пока более серьезные психотические симптомы не «прорвутся наружу» и не приведут к появлению резистентности.
В то время как несколько групп исследователей описали психоз сверхчувствительности к дофамину как серьезный фактор риска долгосрочного непрерывного использования антипсихотиков, это открытие систематически не включалось в определение соотношения вреда и пользы их долгосрочного применения. То же относится к возможному негативному влиянию долгосрочной антипсихотической терапии на функционирование на работе3: блокада дофаминовых рецепторов действительно может вызвать снижение энергетического потенциала и мотивации.
К сожалению, представления о долгосрочной эффективности применения антипсихотиков часто основываются на результатах краткосрочной (до двух лет) оценки. Как уже было отмечено, существует как минимум восемь исследований, которые не подтверждают преимуществ длительного и непрерывного использования антипсихотиков для лечения шизофрении. Такие негативные выводы из многократных, больших, документально подтвержденных долгосрочных исследований – серьезный тревожный сигнал.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)
(World Psychiatry 2018;17(2):162-163)

DOI:10.1002/wps.20518