Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018
«Мне нужно будет принимать эти лекарства всю оставшуюся жизнь?» №02 2018
Номера страниц в выпуске:165-166
Статья Correl и соавт.1 – это отклик на растущий пласт литературы, взывающей к проблеме долгосрочного использования антипсихотической терапии при шизофрении. Эти материалы вызвали возмущение среди клиницистов, имеющих обыкновение назначать антипсихотики на долгосрочной основе и считающих медикаментозную терапию необходимой.
Статья Correl и соавт.1 – это отклик на растущий пласт литературы, взывающей к проблеме долгосрочного использования антипсихотической терапии при шизофрении. Эти материалы вызвали возмущение среди клиницистов, имеющих обыкновение назначать антипсихотики на долгосрочной основе и считающих медикаментозную терапию необходимой.
Чтобы решить эту проблему, авторы описывают соотношение риска и пользы долгосрочного лечения антипсихотиками. Они приводят ранние данные о неблагоприятных исходах вследствие длительного применения антипсихотиков на фоне множества положительных моментов (снижение смертности, предотвращение обострения психоза) и разделяют имеющуюся литературу на две группы в зависимости от ее уклона в ту или иную сторону. В конечном счете, они проводят анализ соотношения пользы и рисков долгосрочного антипсихотического лечения и приходят к выводу об оправданности долгосрочного лечения антипсихотиками.
В этом комментарии мы сосредоточимся на применении данного принципа на практике, в частности для пациентов, недавно заболевших шизофренией. Мы осветим трудности, с которыми столкнется почти каждый клиницист, имея дело с данным расстройством.
Во-первых, многие, а возможно, и большинство первичных пациентов в какой-то момент прекратят прием лекарств. Исследования первого эпизода сообщают о 37,1% не приверженных лечению пациентов2, а другие исследования, которые включают более длительные периоды наблюдения, сообщают о еще более высоких показателях. Одно натуралистическое исследование в Финляндии сообщило о неприверженности лечению в 58,4% случаев, что было подтверждено измерением концентрации препарата в сыворотке крови3.
Во-вторых, отношения между врачом и пациентом часто портятся из-за того, что пациент чувствует себя под надзором окружающих, особенно врачей и членов семьи. В случае большинства других заболеваний у пациентов не возникает проблем с приверженностью терапии, поскольку лекарство улучшает их самочувствие и помогает избежать того, чего они опасаются. При шизофрении часто это вовсе не так. Молодым пациентам, особенно тем, кто вышел в стабильную ремиссию после психотического эпизода, самые интенсивные психообразовательные мероприятия могут не дать понимания, что они должны продолжать принимать лекарства.
Кроме того, практически все пациенты зададут врачу вопрос: «Мне нужно будет принимать эти лекарства всю оставшуюся жизнь?». Есть только один честный ответ на этот вопрос: «Вероятно, да, но я не могу быть уверен». Многие люди полагают, что они будут исключительными пациентами, которые поправятся от лекарств. Correll и соавт. цитируют, что, возможно, от 4 до 30% пациентов, стабилизировавшихся после острого периода, смогут прекратить антипсихотическое лечение без риска обострения. Они добавляют, что в настоящее время у нас нет клинически надежного инструмента, способного предсказать такой особый ответ на терапию. И остается нерешенной проблема: как помочь людям, недавно заболевшим шизофренией, принять решение согласно оптимальному балансу клинической пользы и личной автономии.
Мы предполагаем, что разумно в течение первых лет болезни помочь пациентам взять свою болезнь под собственный контроль. Таким образом, мы смогли бы поменять паттерн взаимоотношений врача и пациента с «ощущения себя под чьим-то контролем» на взаимное сотрудничество. Плохие отношения с врачом и опыт принуждения к лечению, как оказалось, являются предикторами негативного отношения к терапии у пациентов, получающих антипсихотики4. Мы подчеркиваем важность изменения этих отношений.
Для многих будет достаточно обсуждения преимуществ и рисков, описанных Correll и соавт., вместе с напоминанием о болезненном психотическом опыте. Другие могут все еще скептически относиться к своей потребности в долгосрочном лечении. Врачи должны подчеркнуть важность поддерживающей терапии в течение одного года – двух лет от начала заболевания, а также обратить внимание на риски, связанные с прекращением приема таблеток, в частности, высокой вероятности обострения1,5. Однако, если пациент стремится прекратить лечение, мы соглашаемся с рекомендациями5, гласящими, что у некоторых групп пациентов решение о сокращении дозировки с возможным прекращением приема лекарства может быть принято под медицинским наблюдением и параллельной психосоциальной работой. Клиницисты могут еще более постепенно и длительно снижать дозы, если они предполагают более высокий риск обострения.
Снижение дозы может быть расценено как возможность получения знаний как для пациента, так и для врача. Это может дать сведения о способности пациента находиться какое-то время на более низкой дозе антипсихотика или вовсе без него. Хотя, безусловно, есть риски, связанные с этим подходом, ранние исследования6 показали, что тщательное наблюдение за продромальными симптомами у пациентов может существенно снизить риск тяжелого обострения.
Разумеется, существуют факторы, которые указывают на успешность попытки прекращения терапии.
В недавнем исследовании5 были перечислены некоторые из них: отсутствие диагноза шизофрении, благополучное социальное и профессиональное функционирование в преморбиде, хорошая социальная поддержка, более короткий период нелеченого психоза. Эти факторы могут помочь отобрать наиболее подходящих кандидатов для попытки прекращения приема терапии. Сроки также являются важным моментом, так как у пациентов, которые достигают ремиссии в течение трех месяцев в первые два года заболевания, более благополучный прогноз7. Благополучный прогноз, по мнению некоторых исследователей, указывает на более высокую вероятность успешного уменьшения дозы или прекращения приема антипсихотика5.
Мы поддерживаем выводы, сделанные Correll и соавт., и надеемся, что имеющиеся данные литературы поставят под сомнение клиническую необходимость в долгосрочном использовании антипсихотиков при шизофрении. Тем не менее, хоть и не наверняка, долгосрочный прием антипсихотической терапии – это наиболее обыденный сценарий для пациентов с шизофренией. Мы поощряем интерес к возможности сокращения дозы и прекращения медикаментозного лечения у соответствующих групп пациентов.
Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)
(World Psychiatry 2018;17(2):165-166)
DOI:10.1002/wps.20519
Чтобы решить эту проблему, авторы описывают соотношение риска и пользы долгосрочного лечения антипсихотиками. Они приводят ранние данные о неблагоприятных исходах вследствие длительного применения антипсихотиков на фоне множества положительных моментов (снижение смертности, предотвращение обострения психоза) и разделяют имеющуюся литературу на две группы в зависимости от ее уклона в ту или иную сторону. В конечном счете, они проводят анализ соотношения пользы и рисков долгосрочного антипсихотического лечения и приходят к выводу об оправданности долгосрочного лечения антипсихотиками.
В этом комментарии мы сосредоточимся на применении данного принципа на практике, в частности для пациентов, недавно заболевших шизофренией. Мы осветим трудности, с которыми столкнется почти каждый клиницист, имея дело с данным расстройством.
Во-первых, многие, а возможно, и большинство первичных пациентов в какой-то момент прекратят прием лекарств. Исследования первого эпизода сообщают о 37,1% не приверженных лечению пациентов2, а другие исследования, которые включают более длительные периоды наблюдения, сообщают о еще более высоких показателях. Одно натуралистическое исследование в Финляндии сообщило о неприверженности лечению в 58,4% случаев, что было подтверждено измерением концентрации препарата в сыворотке крови3.
Во-вторых, отношения между врачом и пациентом часто портятся из-за того, что пациент чувствует себя под надзором окружающих, особенно врачей и членов семьи. В случае большинства других заболеваний у пациентов не возникает проблем с приверженностью терапии, поскольку лекарство улучшает их самочувствие и помогает избежать того, чего они опасаются. При шизофрении часто это вовсе не так. Молодым пациентам, особенно тем, кто вышел в стабильную ремиссию после психотического эпизода, самые интенсивные психообразовательные мероприятия могут не дать понимания, что они должны продолжать принимать лекарства.
Кроме того, практически все пациенты зададут врачу вопрос: «Мне нужно будет принимать эти лекарства всю оставшуюся жизнь?». Есть только один честный ответ на этот вопрос: «Вероятно, да, но я не могу быть уверен». Многие люди полагают, что они будут исключительными пациентами, которые поправятся от лекарств. Correll и соавт. цитируют, что, возможно, от 4 до 30% пациентов, стабилизировавшихся после острого периода, смогут прекратить антипсихотическое лечение без риска обострения. Они добавляют, что в настоящее время у нас нет клинически надежного инструмента, способного предсказать такой особый ответ на терапию. И остается нерешенной проблема: как помочь людям, недавно заболевшим шизофренией, принять решение согласно оптимальному балансу клинической пользы и личной автономии.
Мы предполагаем, что разумно в течение первых лет болезни помочь пациентам взять свою болезнь под собственный контроль. Таким образом, мы смогли бы поменять паттерн взаимоотношений врача и пациента с «ощущения себя под чьим-то контролем» на взаимное сотрудничество. Плохие отношения с врачом и опыт принуждения к лечению, как оказалось, являются предикторами негативного отношения к терапии у пациентов, получающих антипсихотики4. Мы подчеркиваем важность изменения этих отношений.
Для многих будет достаточно обсуждения преимуществ и рисков, описанных Correll и соавт., вместе с напоминанием о болезненном психотическом опыте. Другие могут все еще скептически относиться к своей потребности в долгосрочном лечении. Врачи должны подчеркнуть важность поддерживающей терапии в течение одного года – двух лет от начала заболевания, а также обратить внимание на риски, связанные с прекращением приема таблеток, в частности, высокой вероятности обострения1,5. Однако, если пациент стремится прекратить лечение, мы соглашаемся с рекомендациями5, гласящими, что у некоторых групп пациентов решение о сокращении дозировки с возможным прекращением приема лекарства может быть принято под медицинским наблюдением и параллельной психосоциальной работой. Клиницисты могут еще более постепенно и длительно снижать дозы, если они предполагают более высокий риск обострения.
Снижение дозы может быть расценено как возможность получения знаний как для пациента, так и для врача. Это может дать сведения о способности пациента находиться какое-то время на более низкой дозе антипсихотика или вовсе без него. Хотя, безусловно, есть риски, связанные с этим подходом, ранние исследования6 показали, что тщательное наблюдение за продромальными симптомами у пациентов может существенно снизить риск тяжелого обострения.
Разумеется, существуют факторы, которые указывают на успешность попытки прекращения терапии.
В недавнем исследовании5 были перечислены некоторые из них: отсутствие диагноза шизофрении, благополучное социальное и профессиональное функционирование в преморбиде, хорошая социальная поддержка, более короткий период нелеченого психоза. Эти факторы могут помочь отобрать наиболее подходящих кандидатов для попытки прекращения приема терапии. Сроки также являются важным моментом, так как у пациентов, которые достигают ремиссии в течение трех месяцев в первые два года заболевания, более благополучный прогноз7. Благополучный прогноз, по мнению некоторых исследователей, указывает на более высокую вероятность успешного уменьшения дозы или прекращения приема антипсихотика5.
Мы поддерживаем выводы, сделанные Correll и соавт., и надеемся, что имеющиеся данные литературы поставят под сомнение клиническую необходимость в долгосрочном использовании антипсихотиков при шизофрении. Тем не менее, хоть и не наверняка, долгосрочный прием антипсихотической терапии – это наиболее обыденный сценарий для пациентов с шизофренией. Мы поощряем интерес к возможности сокращения дозы и прекращения медикаментозного лечения у соответствующих групп пациентов.
Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)
(World Psychiatry 2018;17(2):165-166)
DOI:10.1002/wps.20519
Список исп. литературыСкрыть список1. Correll CU, Rubio JM, Kane JM. World Psychiatry 2018;17:149-60.
2. Perkins DO, Gu H, Weiden PJ et al. J Clin Psychiatry 2008;69:106-13.
3. Jonsdottir HCB, Opjordsmoen S, Birkena-
es AB et al. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:169-75.
4. Day JC, Bentall RP, Roberts C et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:717-24.
5. Alvarez-Jimenez M, O’Donoghue B, Thompson A et al. CNS Drugs 2016;30:357-68.
6. Marder SR, Wirshing WC, Van Putten T et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:280-7.
7. Cassidy CM, Norman R, Manchanda R et al. Schizophr Bull 2010;36:1001-8.
8. Saks ER. The center cannot hold: my journey through madness. New York: Hyperion, 2007.