Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018
Поддерживающее лечение антипсихотиками при шизофрении и важность предотвращения рецидива №02 2018
Номера страниц в выпуске:168-169
В статье, подготовленной Correll и соавт.1, содержится критический обзор литературы, касающейся поддерживающего лечения антипсихотиками при шизофрении. Эта тема является важной, но в то же время малоизученной. Недостаточное количество долгосрочных исследований с качественной методологией делает сложным формирование обоснованных заключений в том, что касается соотношения «риск–польза» продолжительного применения антипсихотиков. Однако в этой же статье приводится исчерпывающий обзор преимуществ и недостатков такого лечения. Клиницистам определенно стоит тщательно ознакомиться с данной статьей.
В статье, подготовленной Correll и соавт.1, содержится критический обзор литературы, касающейся поддерживающего лечения антипсихотиками при шизофрении. Эта тема является важной, но в то же время малоизученной. Недостаточное количество долгосрочных исследований с качественной методологией делает сложным формирование обоснованных заключений в том, что касается соотношения «риск–польза» продолжительного применения антипсихотиков. Однако в этой же статье приводится исчерпывающий обзор преимуществ и недостатков такого лечения. Клиницистам определенно стоит тщательно ознакомиться с данной статьей.
Несмотря на описанные преимущества, известно, что долгосрочное применение антипсихотиков ассоциировано с существенными рисками, связанными с безопасностью, нежелательными реакциями и другими неблагоприятными последствиями. По вышеописанным причинам и пациенты, и клиницисты должны продолжить рассматривать возможность полного прекращения лечения на определенном этапе. В то время как возможность успешного прекращения применения антипсихотиков после положительного ответа на терапию была бы очень благоприятной перспективой, в реальности не существует стратегий, которые могли бы способствовать достижению данной цели. Несмотря на то что мы предприняли максимальные усилия, при прекращении лечения часто наблюдаются обострения хронического процесса, а симптомы носят рекуррентный характер. Кроме того, это отрицательно сказывается на работоспособности, автономии, способности к самостоятельному существованию и качестве жизни пациента2.
Существует несколько важных аспектов, касающихся природы рецидива, которые и клиницисты, и пациенты должны учитывать при обсуждении возможности прекращения терапии антипсихотиками.
Во-первых, процент рецидива при прекращении терапии антипсихотиками даже после единичного психотического эпизода выше, чем принято считать. В недавно опубликованном систематическом обзоре содержатся данные о существенной доле рецидивов спустя 1 год, составляющей 77%, и доле рецидивов спустя два года, составляющей 90%3.
Во-вторых, не существует в клиническом смысле полезных предикторов, показывающих, у каких индивидов последствия отмены антипсихотического лечения будут наиболее благоприятными. По результатам одного исследования с малой выборкой было контринтуитивно установлено, что у пациентов, демонстрирующих более благоприятный ответ на терапию, обнаруживался вместе с тем и высокий риск рецидива4.
В-третьих, не существует надежных признаков приближающегося рецидива, а применение средств экстренной терапии не всегда позволяет предотвратить развивающийся рецидив. Данные исследований свидетельствуют о том, что после возникновения первого психотического эпизода порог рекуррентности болезни снижается5. В отличие от первого эпизода, при котором дебют болезни носит постепенный характер, а продромальные симптомы проявляются на протяжении нескольких месяцев и даже лет, второй и последующие эпизоды развиваются резко, без достоверных настораживающих признаков, при этом тяжесть симптомов резко нарастает до уровней, сходных с таковыми при предыдущих эпизодах6. Следовательно, прекращение лечения, даже при условии тщательного последующего наблюдения и немедленного возобновления лечения, усиливает риск развернутого психоза для пациентов. Это свидетельствует о том, что часто упоминаемая стратегия «целенаправленного прекращения лечения» – тщательный мониторинг состояния пациентов при снижении доз и прекращении лечения и немедленное возобновление при появлении первых признаков рецидива – может оказаться неэффективной.
В-четвертых, большая длительность периода лечения, предшествовавшего прекращению лечения, не снижает риск рецидива. Результаты исследований, в рамках которых сопоставлялись результаты прекращения лечения, длившегося два года в одном случае и 6 месяцев в другом, показали сходный процент рецидивов при различной продолжительности лечения7. Хотя последствия прекращения более длительного лечения не исследовались, нет оснований полагать, что повышение продолжительности лечения снизит риск рецидива при его прекращении.
Наконец, не выявлено стратегий прекращения лечения, повышающих шансы на успешную отмену терапии антипсихотиками. Как отмечают Correll и соавт.1, несмотря на то что психосоциальная интервенция рассматривается как эффективное дополнительное лечебное мероприятие, она не может служить заменой терапии антипсихотиками. Более того, другие подходы, такие как последовательное снижение дозы с последующим прекращением лечения, не показали своей эффективности.
Существуют серьезные психосоциальные риски, связанные с рецидивом болезни. К примеру, имеется риск развития ауто- или гетероагрессивного поведения. Кроме того, рецидивы могут негативно сказаться на дружеских и личных отношениях, а также отрицательно повлиять на обучение и трудоспособность. Они могут способствовать сокращению автономии, стигматизации и служить причиной выраженного стресса как у самих пациентов, так и у членов их семей. Вдобавок рецидивы способствуют росту экономического бремени лечения шизофрении.
В дополнение ко всем вышеперечисленным негативным психосоциальным последствиям рецидива, также существует риск биологического вреда. В то время как ответ на возобновление терапии антипсихотиками после рецидива может различаться, у некоторых пациентов наблюдается долговременный сниженный ответ на терапию и, что важно, лечение оказывается безрезультатным приблизительно у одного из шести пациентов. Безуспешность терапии не зависит от того, первый ли это рецидив или последующий, даже при условии немедленного возобновления лечения при появлении признаков рецидива8.
Ввиду всех перечисленных связанных с рецидивом рисков, а также очевидной эффективности приема антипсихотиков для предотвращения рецидива9, подтвержденной исследованиями, тот факт, что клиницисты продолжают отдавать предпочтение предотвращению рецидивов путем продолжительного применения антипсихотиков, является закономерным. Эта тенденция существует несмотря на значительное бремя нежелательных реакций, вызванных приемом антипсихотиков. Это бремя может быть уменьшено путем рационального подбора антипсихотического средства для пациента с учетом его индивидуальных особенностей и приема наименьшей эффективной дозы препарата. Также существует необходимость разработки новых антипсихотиков, которые бы лучше переносились пациентами и демонстрировали бы более высокую эффективность при непрерывном лечении, включая инъекционные депо-препараты длительного действия.
Наконец, существует острая необходимость проведения дальнейших исследований, направленных как на более качественное выявление тех пациентов, у которых в наибольшей степени вероятен благоприятный исход прекращения лечения, так и на более точное распознавание ранних признаков приближающегося рецидива, а также на разработку стратегий лечения, направленных на достижение максимально успешных исходов прекращения лечения. В настоящее же время наиболее оптимальным вариантом является длительное поддерживающее лечение антипсихотиками в предельно низких терапевтических дозах и с наилучшей переносимостью.
Перевод: Чибикова Е.Ю. (Самара)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(2):168-169)
DOI:10.1002/wps.20521
Несмотря на описанные преимущества, известно, что долгосрочное применение антипсихотиков ассоциировано с существенными рисками, связанными с безопасностью, нежелательными реакциями и другими неблагоприятными последствиями. По вышеописанным причинам и пациенты, и клиницисты должны продолжить рассматривать возможность полного прекращения лечения на определенном этапе. В то время как возможность успешного прекращения применения антипсихотиков после положительного ответа на терапию была бы очень благоприятной перспективой, в реальности не существует стратегий, которые могли бы способствовать достижению данной цели. Несмотря на то что мы предприняли максимальные усилия, при прекращении лечения часто наблюдаются обострения хронического процесса, а симптомы носят рекуррентный характер. Кроме того, это отрицательно сказывается на работоспособности, автономии, способности к самостоятельному существованию и качестве жизни пациента2.
Существует несколько важных аспектов, касающихся природы рецидива, которые и клиницисты, и пациенты должны учитывать при обсуждении возможности прекращения терапии антипсихотиками.
Во-первых, процент рецидива при прекращении терапии антипсихотиками даже после единичного психотического эпизода выше, чем принято считать. В недавно опубликованном систематическом обзоре содержатся данные о существенной доле рецидивов спустя 1 год, составляющей 77%, и доле рецидивов спустя два года, составляющей 90%3.
Во-вторых, не существует в клиническом смысле полезных предикторов, показывающих, у каких индивидов последствия отмены антипсихотического лечения будут наиболее благоприятными. По результатам одного исследования с малой выборкой было контринтуитивно установлено, что у пациентов, демонстрирующих более благоприятный ответ на терапию, обнаруживался вместе с тем и высокий риск рецидива4.
В-третьих, не существует надежных признаков приближающегося рецидива, а применение средств экстренной терапии не всегда позволяет предотвратить развивающийся рецидив. Данные исследований свидетельствуют о том, что после возникновения первого психотического эпизода порог рекуррентности болезни снижается5. В отличие от первого эпизода, при котором дебют болезни носит постепенный характер, а продромальные симптомы проявляются на протяжении нескольких месяцев и даже лет, второй и последующие эпизоды развиваются резко, без достоверных настораживающих признаков, при этом тяжесть симптомов резко нарастает до уровней, сходных с таковыми при предыдущих эпизодах6. Следовательно, прекращение лечения, даже при условии тщательного последующего наблюдения и немедленного возобновления лечения, усиливает риск развернутого психоза для пациентов. Это свидетельствует о том, что часто упоминаемая стратегия «целенаправленного прекращения лечения» – тщательный мониторинг состояния пациентов при снижении доз и прекращении лечения и немедленное возобновление при появлении первых признаков рецидива – может оказаться неэффективной.
В-четвертых, большая длительность периода лечения, предшествовавшего прекращению лечения, не снижает риск рецидива. Результаты исследований, в рамках которых сопоставлялись результаты прекращения лечения, длившегося два года в одном случае и 6 месяцев в другом, показали сходный процент рецидивов при различной продолжительности лечения7. Хотя последствия прекращения более длительного лечения не исследовались, нет оснований полагать, что повышение продолжительности лечения снизит риск рецидива при его прекращении.
Наконец, не выявлено стратегий прекращения лечения, повышающих шансы на успешную отмену терапии антипсихотиками. Как отмечают Correll и соавт.1, несмотря на то что психосоциальная интервенция рассматривается как эффективное дополнительное лечебное мероприятие, она не может служить заменой терапии антипсихотиками. Более того, другие подходы, такие как последовательное снижение дозы с последующим прекращением лечения, не показали своей эффективности.
Существуют серьезные психосоциальные риски, связанные с рецидивом болезни. К примеру, имеется риск развития ауто- или гетероагрессивного поведения. Кроме того, рецидивы могут негативно сказаться на дружеских и личных отношениях, а также отрицательно повлиять на обучение и трудоспособность. Они могут способствовать сокращению автономии, стигматизации и служить причиной выраженного стресса как у самих пациентов, так и у членов их семей. Вдобавок рецидивы способствуют росту экономического бремени лечения шизофрении.
В дополнение ко всем вышеперечисленным негативным психосоциальным последствиям рецидива, также существует риск биологического вреда. В то время как ответ на возобновление терапии антипсихотиками после рецидива может различаться, у некоторых пациентов наблюдается долговременный сниженный ответ на терапию и, что важно, лечение оказывается безрезультатным приблизительно у одного из шести пациентов. Безуспешность терапии не зависит от того, первый ли это рецидив или последующий, даже при условии немедленного возобновления лечения при появлении признаков рецидива8.
Ввиду всех перечисленных связанных с рецидивом рисков, а также очевидной эффективности приема антипсихотиков для предотвращения рецидива9, подтвержденной исследованиями, тот факт, что клиницисты продолжают отдавать предпочтение предотвращению рецидивов путем продолжительного применения антипсихотиков, является закономерным. Эта тенденция существует несмотря на значительное бремя нежелательных реакций, вызванных приемом антипсихотиков. Это бремя может быть уменьшено путем рационального подбора антипсихотического средства для пациента с учетом его индивидуальных особенностей и приема наименьшей эффективной дозы препарата. Также существует необходимость разработки новых антипсихотиков, которые бы лучше переносились пациентами и демонстрировали бы более высокую эффективность при непрерывном лечении, включая инъекционные депо-препараты длительного действия.
Наконец, существует острая необходимость проведения дальнейших исследований, направленных как на более качественное выявление тех пациентов, у которых в наибольшей степени вероятен благоприятный исход прекращения лечения, так и на более точное распознавание ранних признаков приближающегося рецидива, а также на разработку стратегий лечения, направленных на достижение максимально успешных исходов прекращения лечения. В настоящее же время наиболее оптимальным вариантом является длительное поддерживающее лечение антипсихотиками в предельно низких терапевтических дозах и с наилучшей переносимостью.
Перевод: Чибикова Е.Ю. (Самара)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(2):168-169)
DOI:10.1002/wps.20521
Список исп. литературыСкрыть список1. Correll CU, Rubio JM, Kane JM. World Psychiatry 2018;17:149-60.
2. Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM et al. Am J Psychiatry 2005;162:441-9.
3. Zipursky RB, Menezes NM, Streiner DL. Schizophr Res 2014;152:408-14.
4. Gaebel W, Riesbeck M, Wolwer W et al. Schizophr Res 2016;170:168-76.
5. Schooler NR, Keith SJ, Severe JB et al. Arch Gen Psychiatry 1997;54:453-63.
6. Emsley R, Chiliza B, Asmal L et al. BMC Psychiatry 2013;13:50.
7. Emsley R, Nuamah I, Hough D et al. Schi-zophr Res 2012;138:29-34.
8. Emsley R, Chiliza B, Asmal L. Schizophr Res 2013;148:117-21.
9. Leucht S, Tardy M, Komossa K et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;5: CD008016.