Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018

Понятие о расстройствах самосознания при шизофрении появилось в современной психиатрии в начале этого тысячелетия1. Оно считалось новаторским, и ни DSM-IV, ни DSM-5 не содержат упоминаний о нарушениях самосознания при расстройствах шизофренического спектра.
Однако это понятие исторически связано с концепцией шизофрении. Bleuler2 причислял эмпирически выявленные «расстройства цельности “Я”» к основным симптомам шизофрении и описывал пациентов, жаловавшихся на то, что они являются только «отражением себя», неспособны «понять себя» или «потеряли свое индивидуальное “Я”». Все классические работы по шизофрении содержат упоминания о расстройствах самосознания. Понятие «дезинтеграция», широко используемое в психиатрии и психоанализе, имеет смысл только при наличии чувства, что некоторая часть собственного «я» находится под угрозой.
В глоссарии терминов DSM-III нарушения «чувства самосознания» связываются с шизофренией. Также в определении шизофрении в МКБ-9 упоминалось о нарушении фундаментальных свойств личности (в частности, уникальности и автономии), тогда как из МКБ-10 термин «личность» был удален. Исчезновение «расстройств “Я”», возможно, связано с упрощением основных симптомов шизофрении до так называемых «четырех А» (Аутизм, Амбивалентность, нарушение Ассоциаций и Аффективные расстройства) и трудностями концептуализации понятия аутизма.
Каковы расстройства самосознания при заболеваниях шизофренического спектра? В данном случае целесообразно использовать термины философии сознания и феноменологии, которые проводят различия между так называемым «нарративным “Я”» и «ядром личности».
Нарративное «Я» относится к отличительным индивидуальным характеристикам человека, которые легко поддаются лингвистическому самоописанию («Я склонен действовать импульсивно») и описанию с точки зрения третьего лица («Она действует импульсивно»). Эти особенности включают биографические, характерологические и когнитивные характеристики и сильно зависят от словарного запаса и памяти.
«Ядро личности», напротив, представляет собой взгляд от первого лица, являющийся неотъемлемой структурной характеристикой всего опыта и дающий нам непосредственное или дорефлексивное ощущение субъективности и самопонимания на уровне «я – мне – я сам». Это представление может быть расширено и включает в себя чувство существования в настоящем, тождественность самому себе, предметное воплощение и демаркацию. Все эти свойства никогда не являются сами по себе объектом обычного переживания, а переносят структуру первого лица на описательный уровень себя и своих переживаний, например, как «импульсивного» или «подозрительного». Тем не менее эти свойства доступны изучению, когда мы размышляем, каким образом наш чувственный опыт проявляет себя.
Ранее мы предположили, что отличительной особенностью расстройств шизофренического спектра являются нарушения самосознания в его непосредственном взаимодействии с окружающим миром3. Важно подчеркнуть, что мы говорим не об отсутствии или дефиците (в понимании «слишком много» или «слишком мало»), а скорее о нестабильности и рассогласованности функций4. Это базовое нарушение взаимоотношений с миром является генеративной составляющей представления аутизма в гештальт-подходе3, которая «больше нигде не проявляется в подобной форме»2 и пропитывает шизофрению духом непонимания5.
Эмпирические исследования1 в различных группах и выборках четко демонстрируют избирательное частое сочетание расстройств самосознания с шизофренией и шизотипическим расстройством в сравнении с биполярным аффективным расстройством и другими психическими заболеваниями. Расстройства самосознания обычно впервые проявляются в детстве или в подростковом возрасте, часто встречаются в популяциях с повышенным риском развития психоза и позволяют прогнозировать высокий риск развития заболеваний шизофренического спектра1.
В двух исследованиях показаны устойчивость во времени и сходство моделей расстройств самосознания с разницей в пять лет6. Расстройства «Я» не связаны с коэффициентом интеллекта1, и по результатам предварительных данных не выявлено их значимых корреляций с нейрокогнитивными расстройствами. В целом, эмпирические исследования скорее подтверждают мнение Bleuler о том, что данный феномен следует рассматривать как отличительный признак расстройств шизофренического спектра.
Нестабильность отношений с миром является фоном для развития психотических симптомов, которые содержат в себе отпечаток нарушенной самосознания4,7. Примером могут служить слуховые вербальные галлюцинации, которые зачастую развиваются из анонимизации и изменений пространственной локализации мыслительного процесса – собственные мысли пациента «Я думаю» превращаются в «Оно мыслит во мне». Симптом открытости мыслей – яркое проявление потери чувства демаркации. Характерная убежденность в реальности бредовых переживаний при понимании их болезненности предполагает наличие как «личного» мира, так и альтернативной онтологической структуры7,8.
Признание концепции расстройств самосознания влечет за собой важные нозологические последствия. 
В настоящее время мы наблюдаем снижение частоты диагностики гебефренной формы шизофрении, редкое использование диагноза шизотипического расстройства и возрастающую частоту диагностики пограничного расстройства личности. Последний диагноз включает в себя чрезмерное количество разнородных состояний и часто применяется у пациентов, которым в рамках МКБ-9 был бы выставлен диагноз расстройств шизофренического спектра9. Нам кажется, что практически невозможно выделить основные психопатологические различия между понятием шизотипического расстройства и пограничного расстройства личности в его современном понимании в рамках DSM-59.
Трудности дифференциальной диагностики связаны со многими факторами, но основной причиной является очень толерантное использование девятого критерия пограничного расстройства («переходные, связанные со стрессом параноидальные мысли или тяжелые диссоциативные симптомы») и нечеткость критериев «нарушения идентичности» и «ощущение пустоты». У «ощущения пустоты» нет надлежащего определения, а критерий «нарушения идентичности», хотя, по-видимому, и отсылает к нарративному уровню «Я», недостаточно дифференцирован от нарушений «ядра личности». Мы считаем, что важно уточнить различия между психопатологией расстройств шизофренического спектра (включая нарушения как самосознания, так и нарративного «Я») и расстройств личности, которые не связаны с нарушениями самосознания. 
Современные классификации стремятся к простоте и повышению надежности, на основании большого количества исследований, проведенных интервьюерами, прошедшими специальное обучение. Разочарование и медленный прогресс в патогенетических исследованиях вызывают критику с предложениями выступить за полный отказ от фенотипических категорий. Однако изучение расстройств самосознания может вдохновить нас на пересмотр фенотипической классификации с использованием усовершенствованного психопатологического подхода.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург) 
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)
(World Psychiatry 2018;17(2):220-221)

DOI:10.1002/wps.20528