Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018
Патологическое накопительство (хординг) наконец стало самостоятельным расстройством, но впереди еще много трудностей №02 2018
Номера страниц в выпуске:220-221
В 2010 г. рабочая подгруппа DSM-5 по обсессивно-компульсивным и смежным расстройствам порекомендовала включить в диагностическую систему патологическое накопительство как новое психическое расстройство1. После опроса экспертов2, испытаний в условиях практической работы3 и обсуждений с общественностью в декабре 2012 г. новое расстройство было одобрено для включения.
В 2010 г. рабочая подгруппа DSM-5 по обсессивно-компульсивным и смежным расстройствам порекомендовала включить в диагностическую систему патологическое накопительство как новое психическое расстройство1. После опроса экспертов2, испытаний в условиях практической работы3 и обсуждений с общественностью в декабре 2012 г. новое расстройство было одобрено для включения.
В отличие от других предложенных изменений в DSM-5, выделение патологического накопительства из обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) широко поддержали как врачи, так и пациенты, которые считали, что диагноз ОКР недостаточно точно отражает состояние их пациентов или их самих соответственно.
В пользу однозначного включения патологического накопительства как самостоятельной нозологии свидетельствует ряд факторов, в том числе признание того, что: а) симптомы, возникающие у большинства пациентов, затруднительно отнести к другим психическим расстройствам (в том числе к ОКР); b) между патологическим накопительством и ОКР существует ряд важных различий – феноменология симптомов, дебют и динамика расстройства, а также нейронные корреляты; c) пациенты с меньшей вероятностью будут отвечать на методы терапии, доказанные для ведения больных ОКР4; d) накопительство является распространенной проблемой, характерной для представителей обоих полов и различных культур5; e) риск патологизации нормального поведения (т. е. нормального накопительства) низок. Запланированное включение патологического накопительства в МКБ-116 станет долгожданным дополнением, которое будет способствовать всемирному признанию этого инвалидизирующего состояния.
Индивиды, страдающие патологическим накопительством, испытывают постоянные трудности, выбрасывая вещи или на время расставаясь с ними, независимо от их фактической стоимости. Это связано с осознанной необходимостью сохранять свои вещи, а также стрессом, ассоциированным с расставанием с ними, и влечет за собой избыточное накопление имущества, которое, скапливаясь, загромождает жилые помещения и затрудняет их использование, что приводит к клинически значимым проблемам или повреждениям. Эти симптомы невозможно отнести к другим физическим или психическим расстройствам.
Большинство людей с этим расстройством приобретают в избыточном количестве предметы, которые им не нужны или для которых нет свободного места, и обычно испытывают дискомфорт, если они не способны получить вещи или что-то им препятствует это сделать (признак избыточного приобретения). Значительная часть больных не понимают своих трудностей и неохотно обращается за помощью (признак отсутствия инсайта). К другим общим особенностям расстройства (они не требуются для диагностики) относятся нерешительность, перфекционизм, игнорирование, прокрастинация, трудности с планированием и организацией задач, а также патологическая отвлекаемость. Некоторые индивиды живут в антисанитарных условиях различной степени (нищета), что может быть логически связано с захламлением пространств и/или трудностями при планировании и организации. У лиц с этим расстройством могут возникать конфликты с соседями или арендодателями, нередки судебные разбирательства в отношении выселения их из жилья или лишения опеки над детьми.
Патологическое накопительство имеется как минимум у 1,5% мужчин и женщин5. Как правило, большинство пациентов обращаются за помощью после 50 лет, однако первые симптомы могут возникнуть раньше, даже в подрост-ковом возрасте. Обычно симптомы начинают мешать ежедневному функционированию к середине третьего десятилетия жизни, а клинически значимое ухудшение наступает к середине четвертого десятилетия7. Как правило, с каждым десятилетием жизни симптомы постепенно усугубляются7. С момента дебюта симптомы зачастую приобретают хроническое течение, и лишь у немногих индивидов отмечается усиление или ослабление симптоматики7. Как и ожидается, в случае недавно описанного расстройства причины патологического накопительства неизвестны, но в некоторых исследованиях предполагается важность как генетических факторов, так и факторов риска, связанных с окружающей средой8. Анекдотические гипотезы о связи между материальной депривацией (например, бедностью в детстве) и накопительством не получили поддержки в научной литературе.
Диагноз обычно основывается на интервью, позволяющем определить, соответствует ли человек диагностическим критериям. Поскольку накопительство не всегда может являться первичным поводом для консультации, практикующие врачи часто задают прямые вопросы, такие как «Как вы считаете, трудно ли избавиться от вещей или разлучиться с ними на некоторое время?» или «Не имеется ли у вас дома вещей в таком количестве, чтобы они захламляли и загромождали комнаты?». Для оценки беспорядка, тяжести заболевания и ассоциированных рисков рекомендовано посещение дома врачом. Если визит домой невозможен, лечащий врач должен постараться собрать дополнительную информацию из надежных источников, таких как супруг или родственник (с согласия пациента). Это особенно важно для лиц с ограниченной критикой, поскольку они могут недооценивать масштабы и последствия своего состояния. Оценка состояния должна включать тщательную оценку риска. Следует обратить внимание на потенциальную опасность пожара, риск обрушения загромождений, наличие грызунов и насекомых, а также антисанитарные условия, потенциально представляющие опасность для здоровья. Кроме того, важно установить живут ли другие уязвимые лица (например, дети, пожилые люди) с человеком, склонным к накопительству.
Лишь в немногие исследования были включены лица, соответствующие критериям патологического накопительства DSM-5, потому доказательства для терапии первой линии являются неполными. В настоящее время терапевтической методикой для этого расстройства, имеющей самую сильную доказательную базу, является лечение, основанное на когнитивно-поведенческой модели9. Вмешательство включает: сеансы в кабинете врача и на дому; методы мотивационного опроса, направленные на устранение амбивалентности в отношении терапии; образование по вопросам накопительства; определение целей; обучение навыкам организации, принятия решений и решения проблем; обучение сортировке, избавлению от вещей и отказу от их приобретения; а также когнитивные стратегии, направленные на облегчение этой работы. Это вмешательство было оценено в нескольких контролируемых клинических испытаниях с многообещающими результатами. Однако пока результаты скромны, а долгосрочный прогноз неизвестен10.
Несмотря на то что официальное признание патологического накопительства как полноценного психического расстройства является огромным шагом в верном направлении, впереди ожидает еще множество проблем: одни из них непосредственно связаны с расстройством, другие – с ограниченным числом исследований эффективных методов лечения и ведения пациентов. К некоторым проблемам, связанным с пациентами, относится то, что у многих из них ограничена критика к своему состоянию и они активно или пассивно сопротивляются вмешательству. Даже пациенты, глубоко осознающие свое состояние, очень стыдятся и чувствуют себя стигматизированными, поэтому они также могут не обращаться за помощью.
С момента, когда расстройство было включено в DSM-5, многие исследования были приостановлены. Существующие варианты лечения очень ограниченны и доступны лишь в нескольких университетских клиниках по всему миру. Расстройство часто недооценивается. Даже при правильной диагностике варианты терапевтических вмешательств у коллег ограниченны или отсутствуют. Обычные клиники, занимающиеся ОКР или тревожным расстройством, плохо оснащены для проведения интенсивных поведенческих вмешательств, требующих визитов на дом в течение длительного времени.
Эти проблемы могут быть решены только крупными инвестициями в исследования в ключевых стратегических областях: частота и стоимость исследований заболевания; повышение выявляемости и снижение стигматизации; развитие терапевтических методик; развитие терапевтического сервиса; разработка законодательных рамок, позволяющих регулировать права и удовлетворять нужды таких пациентов (отказывающихся от помощи, несмотря на ее необходимость) в согласованности с другими членами общества: членов их семьи (к примеру, детей), соседей или арендодателей, которых также может затронуть расстройство.
Перевод: Кацубо Е.М. (Ростов-на-Дону)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(2):224-225)
DOI:10.1002/wps.20531
В отличие от других предложенных изменений в DSM-5, выделение патологического накопительства из обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) широко поддержали как врачи, так и пациенты, которые считали, что диагноз ОКР недостаточно точно отражает состояние их пациентов или их самих соответственно.
В пользу однозначного включения патологического накопительства как самостоятельной нозологии свидетельствует ряд факторов, в том числе признание того, что: а) симптомы, возникающие у большинства пациентов, затруднительно отнести к другим психическим расстройствам (в том числе к ОКР); b) между патологическим накопительством и ОКР существует ряд важных различий – феноменология симптомов, дебют и динамика расстройства, а также нейронные корреляты; c) пациенты с меньшей вероятностью будут отвечать на методы терапии, доказанные для ведения больных ОКР4; d) накопительство является распространенной проблемой, характерной для представителей обоих полов и различных культур5; e) риск патологизации нормального поведения (т. е. нормального накопительства) низок. Запланированное включение патологического накопительства в МКБ-116 станет долгожданным дополнением, которое будет способствовать всемирному признанию этого инвалидизирующего состояния.
Индивиды, страдающие патологическим накопительством, испытывают постоянные трудности, выбрасывая вещи или на время расставаясь с ними, независимо от их фактической стоимости. Это связано с осознанной необходимостью сохранять свои вещи, а также стрессом, ассоциированным с расставанием с ними, и влечет за собой избыточное накопление имущества, которое, скапливаясь, загромождает жилые помещения и затрудняет их использование, что приводит к клинически значимым проблемам или повреждениям. Эти симптомы невозможно отнести к другим физическим или психическим расстройствам.
Большинство людей с этим расстройством приобретают в избыточном количестве предметы, которые им не нужны или для которых нет свободного места, и обычно испытывают дискомфорт, если они не способны получить вещи или что-то им препятствует это сделать (признак избыточного приобретения). Значительная часть больных не понимают своих трудностей и неохотно обращается за помощью (признак отсутствия инсайта). К другим общим особенностям расстройства (они не требуются для диагностики) относятся нерешительность, перфекционизм, игнорирование, прокрастинация, трудности с планированием и организацией задач, а также патологическая отвлекаемость. Некоторые индивиды живут в антисанитарных условиях различной степени (нищета), что может быть логически связано с захламлением пространств и/или трудностями при планировании и организации. У лиц с этим расстройством могут возникать конфликты с соседями или арендодателями, нередки судебные разбирательства в отношении выселения их из жилья или лишения опеки над детьми.
Патологическое накопительство имеется как минимум у 1,5% мужчин и женщин5. Как правило, большинство пациентов обращаются за помощью после 50 лет, однако первые симптомы могут возникнуть раньше, даже в подрост-ковом возрасте. Обычно симптомы начинают мешать ежедневному функционированию к середине третьего десятилетия жизни, а клинически значимое ухудшение наступает к середине четвертого десятилетия7. Как правило, с каждым десятилетием жизни симптомы постепенно усугубляются7. С момента дебюта симптомы зачастую приобретают хроническое течение, и лишь у немногих индивидов отмечается усиление или ослабление симптоматики7. Как и ожидается, в случае недавно описанного расстройства причины патологического накопительства неизвестны, но в некоторых исследованиях предполагается важность как генетических факторов, так и факторов риска, связанных с окружающей средой8. Анекдотические гипотезы о связи между материальной депривацией (например, бедностью в детстве) и накопительством не получили поддержки в научной литературе.
Диагноз обычно основывается на интервью, позволяющем определить, соответствует ли человек диагностическим критериям. Поскольку накопительство не всегда может являться первичным поводом для консультации, практикующие врачи часто задают прямые вопросы, такие как «Как вы считаете, трудно ли избавиться от вещей или разлучиться с ними на некоторое время?» или «Не имеется ли у вас дома вещей в таком количестве, чтобы они захламляли и загромождали комнаты?». Для оценки беспорядка, тяжести заболевания и ассоциированных рисков рекомендовано посещение дома врачом. Если визит домой невозможен, лечащий врач должен постараться собрать дополнительную информацию из надежных источников, таких как супруг или родственник (с согласия пациента). Это особенно важно для лиц с ограниченной критикой, поскольку они могут недооценивать масштабы и последствия своего состояния. Оценка состояния должна включать тщательную оценку риска. Следует обратить внимание на потенциальную опасность пожара, риск обрушения загромождений, наличие грызунов и насекомых, а также антисанитарные условия, потенциально представляющие опасность для здоровья. Кроме того, важно установить живут ли другие уязвимые лица (например, дети, пожилые люди) с человеком, склонным к накопительству.
Лишь в немногие исследования были включены лица, соответствующие критериям патологического накопительства DSM-5, потому доказательства для терапии первой линии являются неполными. В настоящее время терапевтической методикой для этого расстройства, имеющей самую сильную доказательную базу, является лечение, основанное на когнитивно-поведенческой модели9. Вмешательство включает: сеансы в кабинете врача и на дому; методы мотивационного опроса, направленные на устранение амбивалентности в отношении терапии; образование по вопросам накопительства; определение целей; обучение навыкам организации, принятия решений и решения проблем; обучение сортировке, избавлению от вещей и отказу от их приобретения; а также когнитивные стратегии, направленные на облегчение этой работы. Это вмешательство было оценено в нескольких контролируемых клинических испытаниях с многообещающими результатами. Однако пока результаты скромны, а долгосрочный прогноз неизвестен10.
Несмотря на то что официальное признание патологического накопительства как полноценного психического расстройства является огромным шагом в верном направлении, впереди ожидает еще множество проблем: одни из них непосредственно связаны с расстройством, другие – с ограниченным числом исследований эффективных методов лечения и ведения пациентов. К некоторым проблемам, связанным с пациентами, относится то, что у многих из них ограничена критика к своему состоянию и они активно или пассивно сопротивляются вмешательству. Даже пациенты, глубоко осознающие свое состояние, очень стыдятся и чувствуют себя стигматизированными, поэтому они также могут не обращаться за помощью.
С момента, когда расстройство было включено в DSM-5, многие исследования были приостановлены. Существующие варианты лечения очень ограниченны и доступны лишь в нескольких университетских клиниках по всему миру. Расстройство часто недооценивается. Даже при правильной диагностике варианты терапевтических вмешательств у коллег ограниченны или отсутствуют. Обычные клиники, занимающиеся ОКР или тревожным расстройством, плохо оснащены для проведения интенсивных поведенческих вмешательств, требующих визитов на дом в течение длительного времени.
Эти проблемы могут быть решены только крупными инвестициями в исследования в ключевых стратегических областях: частота и стоимость исследований заболевания; повышение выявляемости и снижение стигматизации; развитие терапевтических методик; развитие терапевтического сервиса; разработка законодательных рамок, позволяющих регулировать права и удовлетворять нужды таких пациентов (отказывающихся от помощи, несмотря на ее необходимость) в согласованности с другими членами общества: членов их семьи (к примеру, детей), соседей или арендодателей, которых также может затронуть расстройство.
Перевод: Кацубо Е.М. (Ростов-на-Дону)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(2):224-225)
DOI:10.1002/wps.20531
Список исп. литературыСкрыть список1. Mataix-Cols D, Frost RO, Pertusa A et al. Depress Anxiety 2010;27:556-72.
2. Mataix-Cols D, Fernández de la Cruz L, Nakao T et al. Psychol Med 2011;41:2475-84.
3. Mataix-Cols D, Billotti D, Fernández de la Cruz L et al. Psychol Med 2013;43:837-47.
4. Bloch MH, Bartley CA, Zipperer L et al. Mol Psychiatry 2014;19:1025-30.
5. Nordsletten AE, Reichenberg A, Hatch SL et al. Br J Psychiatry 2013;203:445-52.
6. Stein DJ, Kogan CS, Atmaca M et al. J Affect Disord 2016;190:663-74.
7. Tolin DF, Meunier SA, Frost RO et al. Depress Anxiety 2010;27:829-38.
8. Iervolino AC, Perroud N, Fullana MA et al. Am J Psychiatry 2009;166:1156-61.
9. Frost RO, Hartl TL. Behav Res Ther 1996;34:341-50.
10. Thompson C, Fernández de la Cruz L, Mataix-Cols D et al. Asian J Psychia- try 2017;27:53-66.