Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2018

Серьезным проблемам в области психического здоровья зачастую свойственны рецидивы, в то время как своевременный доступ к медицинской помощи остается затрудненным1. В рамках существующих систем здравоохранения оказание помощи путем назначения встреч с врачом по записи может привести к тому, что ранние признаки обострения заболевания будут упущены из виду или замечены слишком поздно. С учетом необходимости новаторских, быстрых и эффективных решений проблем улучшения своевременности и качества оказания помощи во всем мире разрабатываются цифровые технологии2.
Основываясь на когнитивной модели психоза, после продолжительного периода совместного обсуждения с пациентами и другими причастными лицами, мы разработали Actissist3, приложение для смартфонов, нацеленное на выявление симптомов на ранних этапах развития психоза. Actissist использует диалоги с вопросами и ответами с разветвленным дизайном и предоставляет пользователям обратную связь, анализируя их когнитивные функции и поведение на основании информации, которая была введена в приложение. Приложение также содержит меню мультимедийных опций (например, ссылки на внешние сайты, сообщения о пациентах, сеансы релаксации), предназначенных для дополнения и получения обратной связи.
Для доказательства эффективности данной концепции в рамках простого слепого рандомизированного контролируемого исследования 36 пациентов с первым психотическим эпизодом были распределены случайным образом в две группы. Первая группа (n=24) использовала Actissist и получала стандартное лечение, пациенты второй группы (n=12) пользовались приложением для мониторинга симптомов ClinTouch4 и получали стандартное лечение в течение 12 недель. На 12-й и 22-й неделе экспертами проводилась «ослепленная» оценка состояния. Пациенты набирались в исследование в течение 7 месяцев в нескольких центрах по лечению первого психотического эпизода на северо-западе Англии.
В исследовании приняли участие почти две трети (36/59; 64,4%) упомянутых выше лиц. Мы обнаружили, что Actissist оказался простым в использовании (75% участников использовали его по крайней мере один раз в день в течение 12-недельного периода, 97% участников прошли исследование до конца), приемлемым для пациентов (90% участников заявили, что будут рекомендовать Actissist другим пользователям с аналогичными проблемами) и безопасным (не было выявлено никаких серьезных побочных эффектов, связанных с исследованием). Спустя 12 недель лучший эффект от лечения отмечался в группе, использовавшей Actissist, при этом размер стандартного D-эффекта Коэна для суммарного балла по PANSS составил 20,85 (95% ДИ 21,44–20,25) и 20,65 (95% ДИ 21,28–20,02) для суммарного балла по шкале депрессии Калгари при шизофрении.
Следующим этапом является тестирование Actissist в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) с более крупными выборками. Однако в настоящее время существует несколько значимых трудностей как для проведения стандартных РКИ в этой области, так и при внедрении цифровых технологий в повседневную медицинскую практику.
В рамках РКИ изучаемый вид вмешательства является «фиксированным» на момент начала исследования, и его изменения не допускаются в период проведения исследования. Для многих исследуемых препаратов или комплексных вмешательств такой подход разумен. Однако он весьма проблематичен для компьютерных программ из-за высоких темпов развития технологий. «Фиксация» цифровой технологии на начальном этапе может привести к тому, что она окажется устаревшей к моменту получения результатов исследований. Одним из возможных решений этой проблемы могут быть дополнительные обновления, предназначенные для систематической и эффективной оптимизации программы5.
Кроме того, успех цифровых технологий определяется не только спросом у пациентов, в конечном итоге он будет определяться и пациентами, и персоналом, так как и те, и другие являются ключевыми конечными пользователями. Мы обнаружили, что специалисты в области психического здоровья и пациенты часто выражают обеспокоенность по поводу безопасности данных и риска их утечки при обработке данной информации6. Тем не менее, согласно утверждениям авторитетных и надежных организаций, пациенты признают ценность компьютерных технологий в повышении доступности медицинских услуг и воспринимают такой подход не только как дестигматизирующий, но и как способствующий получению качественной медицинской помощи. Возможно, самое главное состоит в том, что пациенты рассматривают использование цифровых технологий с позиций расширения прав и возможностей, предоставления им значимого выбора и возможности активного контроля за своим здоровьем.
Однако отношение медицинского персонала является потенциально серьезным препятствием для внедрения цифровых технологий6. В нашей работе сотрудники часто высказывали мнение, что лучше было бы потратить ресурсы на обучение специалистов, чем на развитие технологий. Обработка постоянного потока данных от пациентов иногда воспринималась как чрезмерная нагрузка в дополнение к уже имеющимся профессиональным обязанностям. Если не учитывать проблемы, связанные с реализацией и внедрением цифровых технологий на ранних этапах разработки, маловероятно, что такой подход будет распространенным вне исследований, в условиях оказания реальной медицинской помощи.
Более того, отсутствует четкий набор стратегий, касающихся более активного вовлечения пациентов в процесс разработки цифровых инноваций, а также привлечения заинтересованных сторон к услугам с цифровой поддержкой. Чтобы помочь их внедрению, необходимо проведение большего числа исследований во всем мире для понимания взглядов пациентов и заинтересованных сторон на использование электронных систем в здравоохранении. При разработке Actissist3 мы достигли этого, проводя ежеквартальные встречи с экспертной справочной группой, включавшей представителей пациентов и других заинтересованных сторон, которые активно участвовали во всех аспектах совершенствования дизайна исследования и разработки приложения. Мы также проводили обширную работу с пациентами и другими заинтересованными сторонами до начала клинического исследования и вплоть до выхода из исследования и периода последующего наблюдения.
Наконец, с глобальной точки зрения, необходимо устранить вероятность исключения лиц с низким доходом, которые не могут получить доступ к технологиям, необходимым для использования цифровых инструментов здравоохранения. Расходы на электронные технологии, имеющие доказательную базу, должны оплачиваться не пациентами, а покрываться из бюджета здравоохранения. Возможны проблемы с персоналом, использующим цифровые технологии в системе здравоохранения. В нашем исследовании сотрудники часто высказывали озабоченность по поводу своей способности использовать технологии и отсутствие уверенности в способности служб здравоохранения успешно внедрять компьютерные программы, подчеркивая необходимость проведения обучения и обеспечения поддержки для всех лиц, пользующихся услугами в области психического здоровья, а также тех, кто предоставляет эти услуги6.
Одним из основных вопросов, требующих внимания, является отсутствие теоретически разработанной базы для приложений, выпускаемых для нужд здравоохранения. Благодаря теоретическим разработкам и инновациям мы совершенствуем нашу сферу.
Каждая из задач, изложенных выше, требует проведения исследований, не только учитывающих методы оценки эффективности цифровых технологий, но и опирающихся на принципы науки о внедрении. В совокупности эти проблемы определяют приоритетную программу исследований цифровых технологий в области психического здоровья. Это многообещающее направление может достичь значительного прогресса только при мультидисциплинарном подходе.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)
(World Psychiatry 2018;17(2):230-231)

DOI:10.1002/wps.20535