Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018

R. Krueger и его внушительная международная команда соавторов предлагают внятный и всеобъемлющий разбор современного состояния дименсионального подхода к классификации в психопатологии1. Они приводят многообещающий набор преимуществ своего подхода, воплощенного в модели Иерархической таксономии психопатологии (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – HiTOP), перед другими категориальными классификациями, которые в психиатрии широко распространены. 
Подобные вопросы поднимаются не в первый раз, они уже широко обсуждались в 1960-е и 1970-е годы. Во многом похожую тему затрагивал британский психиатр и эпидемиолог R. Kendell в ныне классической книге «Роль диагноза в психиатрии»2. Тогда, как и сейчас, поднимался вопрос, можно ли вместить психопатологию в прокрустово ложе отдельных категорий, или лучше прибегнуть к количественным описаниям, отражающим континуальные изменения по одной или нескольким дименсиям. Как и сейчас, ответ зависел частично от конкретной обсуждаемой психопатологии и частично – от применяемых статистических методов. И так же, как и сейчас, мнения профессионалов разделились: психиатры придерживались в основном категориального подхода, а психологи – дименсионального (Krueger, как и большинство его соавторов, психолог).
Разумеется, как справедливо отмечают Krueger с коллегами, с тех пор появились новые факторы, как положительные, так и отрицательные. Из позитивных факторов нужно отметить, что значительно продвинулась методология. С прогрессом в компьютерной технике радикально изменились статистические методы. Новую роль играют методы формальной логики: например, семантическое моделирование при принятии решений, разработанное британским философом и психологом P. Koralus, может найти интересное применение в психопатологии3. Из негативных факторов – пятидесятилетний опыт применения психопатологических категорий, основанных на симптоматологии, практически ничего не привнес в понимание этиологии. Надежды начала ХХ в. (появившиеся с изучением нейросифилиса и болезни Альцгеймера) остаются не осуществленными, несмотря на все возможности современной нейронауки. 
Так стоит ли согласиться с предложением Krueger и соавт. и оставить категориальную классификацию психопатологии в пользу дименсиональных описаний? Опыт других областей медицины подсказывает, что не стоит.
Показательна в этом отношении сосудистая хирургия. Будучи достаточно молодой специальностью (Общество сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии было основано в 1966 г.), сосудистая хирургия с самого начала придерживалась исключительно подхода, основанного на доказательной медицине, и до сих пор зависит от науки в своем развитии. Преимущественно категориальная классификация, которая используется в этой области (как и в большинстве разделов соматической медицины), сослужила ей хорошую службу. Там, где психиатрия за пятьдесят лет не продвинулась, сосудистая хирургия добилась заметного и устойчивого прогресса в понимании патофизиологии целого ряда состояний, определенных категориально, от аневризмы аорты до варикозного расширения вен, с соответствующими достижениями в хирургических и нехирургических подходах к лечению. 
Казалось бы, для традиционной категоризации болезней все складывается хорошо. Но при ближайшем рассмотрении оказывается, что, хотя объекты ее интереса – категориально определяемые расстройства, сама наука сосудистая хирургия остается во многом организованной на принципах дименсиональности. Например, успехи в лечении аневризмы аорты в значительной степени зависят от определяемых количественно, расчетных относительных рисков смерти: с одной стороны – вследствие хирургического вмешательства, с другой – вследствие разрыва аневризмы. Основная переменная в таких подсчетах – размер образования. С расширением аневризмы увеличивается риск ее разрыва. У большинства людей это происходит медленно, и международные руководства рекомендуют ежегодно проводить мониторинг, пока размер аневризмы не достигнет 5,5 см – в этот момент риск разрыва в последующие 12 месяцев (5%) становится сравним с риском вмешательства4.
Таким образом, своими успехами сосудистая хирургия обязана сочетанию категориального и дименсионального подходов. В определении тактики лечения аневризмы аорты приведенный комбинированный подход до сих пор остается в силе. Объектом научного интереса все еще остается категория «аневризма аорты», но относительный риск определяется исходя из дименсиональных переменных. 
Действительно, психопатология значительно отличается от сосудистой хирургии, а в некоторых аспектах она к тому же более сложна. Например, в сосудистой хирургии нет аналогий проблеме концептуального отношения к вопросу коморбидности (описанной Krueger и соавт. как препятствие к созданию стабильной иерархической структуры в рамках дименсионального подхода). Коморбидность нередко встречается и в сосудистой патологии, но выявить отличительные признаки и разграничить состояния, как правило, не составляет труда. Критерии уровней функционирования в сосудистой хирургии также не вызывают вопросов. Сходный по описанию опыт людей, слышащих «голоса», может быть дезадаптирующим для одного пациента и вдохновляющим для другого5,6. В то же время расширение аорты в любом случае будет связано с функциональными нарушениями. 
Несмотря на эти различия, пример сосудистой хирургии является скорее уместным для сравнения с психопатологией. Если прогресс в сосудистой хирургии был связан с одновременным применением дименсионального и категориального подходов, остается, по меньшей мере, вероятным, что похожая тактика пригодится при разрешении более сложных вопросов психопатологии. Можно сделать и более общий вывод, ведь практически во всех научных дисциплинах прогресс достигается за счет множества количественных измерений, но они проводятся в качестве дополнения, а не замены. Очевидно, это верно для биологии и медицины, так же как и для физики, которая представляет собой наглядный пример успешной научной работы, базирующейся на количественных измерениях (взять, например, корпускулярно-волновой дуализм в квантовой механике). Почему с психопатологией должно быть иначе?
Krueger и соавт. могут возразить: в других дисциплинах вклад науки больше. Во вступительном абзаце своей работы они утверждают, что HiTOP в значительной степени основана на данных эмпирических исследований, по сравнению с DSM, где роль сыграл скорее авторитет составителей, – однако это предвзятое мнение. В случае конкретно DSM-5 научная база действительно подвергалась серьезной критике7, но суть ее в том, что последняя версия исходила из тех же принципов, основанных исключительно на доказательной медицине, что и более ранние версии (а также МКБ). Нужно заметить, что проект Исследовательские критерии доменов (Research Domain Criteria – RDoC), который Krueger и соавт. раскритиковали наравне с DSM, имеет ту же цель, что и HiTOP: вернуться к эмпирическому подходу в психопатологических исследованиях8. 
Достижения Krueger и соавт. в количественных оценках в психопатологии мы можем только приветствовать, но в качестве дополнения, а не замещения категориальной классификации, которая на сегодняшний день составляет основу психопатологии. Большие усилия потребуются для эффективной адаптации научных данных к психиатрической практике. 
В сосудистой хирургии такая адаптация потребовала скорее командной работы, чем соперничества между профессионалами, а также внимательного отношения и к фактам, и к их интерпретации. Но, что касается науки, пример сосудистой хирургии показывает, что пришло время сменить направление. В течение пятидесяти лет в психопатологии велись споры в ключе «категориальный подход или континуальный», но, ориентируясь на сосудистую хирургию, следовало бы думать «категориальный и континуальный».

Перевод: Шишковская Т.И. (Самара)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(3):304-305)

DOI:10.1002/wps.20565