Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018

Серотонин известен как один из ключевых нейромедиаторов, который вовлечен в развитие головного мозга, восприятие, когницию и настроение. В то же время, в отличие от, например, дофамина, общепринятой единой теории функционирования серотонина еще не создано. Вероятно, это связано с особенной сложностью серотониновой системы, включающей свыше 14 рецепторов, что более чем в 
2 раза превосходит количество идентифицированных рецепторов для большинства других нейромодуляторных систем1.
Серотонин играет роль в развитии нескольких больших психиатрических расстройств, наиболее очевидное из которых – депрессия. Постоянное лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) остается основным видом терапии униполярной депрессии, а число назначений СИОЗС с каждым годом достигает все новых рекордных уровней. Тем не менее такое широкое распространение применения СИОЗС незначительно повлияло на распространенность депрессии, а вопросы безопасности, эффективности и общей философии непрерывной фармакотерапии остаются открытыми.
Исторически психиатрия была разделена на два лагеря, с доминированием психодинамической модели в первой половине XX в. и биомедицинской модели, существующей до настоящего времени.
Для молодых перспективных развивающихся дисциплин естественно, созревая, превосходить прежние и замедляться с течением времени. Так случилось, например, с психодинамической моделью, и есть причины подозревать, что то же может случиться и с фармакологической моделью.
Этот тонкий сдвиг в перспективе особенно нагляден в современных исследованиях серотонина и депрессии. До недавнего времени было не редкостью слышать от пациентов, терапевтов и даже психиатров, авторитетно заявляющих, что дефицит функционирования серотониновых структур – причина депрессии, предлагая искать утешение в «обвинении серотонина». Как и с генетическим детерминизмом, нужно быть внимательным при объяснении таким образом эмоционального функционирования, особенно в психиатрии – наиболее личностной из всех медицинских дисциплин.
Так каковы же взаимоотношения серотонина и депрессии? Честным (но неудовлетворительным) будет ответ – «они сложные». Не желаю занимать вынужденную позицию, но, как бы то ни было, более конструктивное утверждение – рост числа доказательств в пользу того, что серотонинергические процессы играют критическую роль в медиации  индивидуальной чувствительности к контексту2. Например, за последнее десятилетие были выполнены плодотворные работы, касающиеся того, как генетические особенности серотониновой системы3  и фармакологические вмешательства в ее функцию4 значимо взаимодействуют с факторами окружающей среды, что, в конечном счете, реализуется в том или ином состоянии психического здоровья. Естественный вывод из этого состоит в том, что одна фармакологическая модель может объяснить только часть картины психического здоровья.
Какова альтернатива? Смысл в том, что мы должны искать гибридную модель, средний путь, сочетающий в себе точность, действенность и умеренную цену биомедицинской модели с глубиной и цельностью психологии. Уже существуют доказательства того, что комбинация СИОЗС с рациональной психотерапией демонстрирует большую (незначительно) эффективность по сравнению с монотерапией5, – но должны ли наши исследования на этом остановиться?
В 1975 г. чешский психиатр S. Grof сравнил масштаб потенциального влияния психоделиков на психиатрию с появлением микроскопа для биологии, и, хотя такая аналогия для некоторых может показаться смешной, позвольте нам ответить на это тем, что изучение психоделиков с участием людей оказалось под запретом с начала политики запрещения в отношении психоактивных веществ в 1960–1970-х годах и только недавно было возрождено6.
Классические серотонинергические психоделики – такие как ЛСД, псилоцибин и диметилтриптамин, – все обладают свойствами агонистов 5-НТ2А подтипа рецепторов, а 5-НТ2А-рецепторный агонизм известен как фармакологический триггер «психоделического опыта».1 Важно отметить также существование широкой доказательной базы относительно важной роли 5-HT2A рецепторов в процессах пластичности, такие как нейрогенез, нервно-психическое развитие, обучение, «выживаемость» обучения, когнитивная гибкость и повышенная чувствительность к окружению1.
К тому же субъективное качество психоделического опыта высоко восприимчиво к контекстуальному влиянию, например, от окружения, в котором происходит употребление, ожиданий «экскурсанта» и тех, кто вместе с ним2. Более того, качество острого психоделического опыта является весьма достоверным предиктором дальнейшего психического состояния7. Другим предиктором долгосрочных психологических последствий является степень увеличения сложности или «энтропия» мозговой активности, зарегистрированной во время психоделического опыта, причем это воздействие на мозг гипотетически является относительно уникальным для психоделиков и может служить ключом для понимания их исключительной феноменологии и терапевтического потенциала8.
За последние 12 лет растущий объем доказательств, хотя и полученных из небольших пилотных исследований, позволяет предположить, что психоделики в комбинации с определенным контекстом (таким как прослушивание музыки или психологическая поддержка) могут стать безопасным и эффективным лечением для ряда психических расстройств6. В успешных исследованиях терапевтический эффект был быстрым и продолжительным. Более того, многообещающие результаты наблюдались не только при депрессии, но и при аддикции, а также и других расстройствах6. Всего лишь одна-две лечебные сессии могут приносить эффект и сохранять его на протяжении нескольких месяцев, что беспрецедентно в современной психиатрии. Конечно, невероятные утверждения требуют реальных доказательств, но с проведением больших рандомизированных контролируемых испытаний, начиная с применения псилоцибина при депрессии9, необходимые пути будут проложены.
Простая и приемлемая модель терапевтического механизма психоделической терапии будет отлично подкреплять будущую клиническую работу. Выдвигаемый тезис заключается в том, что серотонин дифференциально кодирует поведение и психологический ответ в неопределенность. Более конкретно – он предполагает, что лимбические структуры, богатые ингибирующими постсинаптическими рецепторами 5НТ1А-подтипа, обеспечивают базовый контроль в нормальных условиях с помощью сдерживания эмоций и тревоги и стимулируют общее спокойствие. С другой стороны, 5-НТ2А-подтип рецепторов, в большом количестве обнаруживаемый в коре, гипотетически активируется в условиях кризиса, когда ранее упомянутый механизм оказывается субоптимальным, например когда внутренняя и/или внешняя обстановка становится столь изменяемой и/или несовместимой с его/ее основными убеждениями и поведением, что значительное переосмысление становится необходимым для индивида1.
Посмотрев через призму байесовской вероятности, можно сделать вывод, что основной функцией 5-НТ2А-подтипа рецепторов предположительно является стимуляция релаксации основных принципов и убеждений, удерживающихся на множестве уровней функциональной иерархии мозга: перцептивной, эмоциональной, когнитивной и философской (т. е. с точки зрения предубеждений). Это открывает дверь к повышенной чувствительности к контексту2 – идеальное предварительное условие для эффективных перемен. 

Перевод: Копин А.В. (Санкт-Петербург)
Редактор: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

DOI:10.1002/wps.20555