Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2018

Депрессия, по прогнозам, к 2030 г. станет наиболее значимым фактором в бремени болезней, поскольку ее распространенность составляет приблизительно 20%, а частота рецидивов – 75%. Кроме того, даже в случае фармакотерапии лишь около 30% взрослых людей с депрессией достигают ремиссии. The National Academy of Medicine призвала активно развивать, вычислять и внедрять стратегии предупреждения, сфокусированные на депрессии1. В то же время для создания такой стратегии сначала необходимо идентифицировать биоповеденческие факторы, несущие наибольший риск.
Нарушения сна (т. е. бессонница) встречаются примерно у 15% населения, причем у пациентов, обращающихся за неспециализированной медицинской помощью, – вплоть до 70%2. Среди пациентов с депрессией нарушения сна являются одной из самых частых жалоб, которая нередко сохраняется в качестве потенциального предиктора рецидива депрессии2. Из-за того что использование антидепрессантов не уменьшает этот риск3, мероприятия, которые нацелены на нарушения сна, необходимы для предотвращении рецидива депрессии3. 
Впрочем, не у всех людей с нарушениями сна развивается эпизод депрессии; это повышает вероятность того, что другие факторы совместно с бессонницей провоцируют возникновение клинически важных депрессивных симптомов. Кроме того, неизвестно, как именно бессонница становится биологическим и аффективным фактором риска возникновения депрессии, что является решающим для идентификации молекулярных мишеней фармакологических вмешательств и усовершенствования лечения бессонницы, нацеленного на аффективный ответ. 
Реальные эмпирические, проспективные и экспериментальные данные показывают, что нарушения сна связаны с увеличением концентрации в плазме крови системных маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок и интерлейкин-64, которые, как было выявлено, являются предикторами депрессии. Подобным же образом, значительные отклонения в длительности сна, такие как продолжительность сна меньше 6 часов или больше 8 часов за ночь, приводят к повышению уровня системного воспаления4. Более того, было обнаружено, что нарушения сна в рамках экспериментов индуцируют активацию биологического воспаления на различных уровнях, включая увеличение системного воспаления; моноцитарную продукцию провоспалительных цитокинов; активацию ядерного фактора κB (NF-κB) транскрипции, контролирующего патологический путь преобразователя сигнала и активатора транскрипции; транскрипцию интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей мРНК; и экспрессию провоспалительных транскриптом. Занимательно, что такая иммунная активация в ответ на нарушения сна является наиболее сильной у молодых людей и у женщин по сравнению с мужчинами, соответствуя эпидемиологическим доказательствам, показывающим, что молодые женщины имеют самый высокий риск возникновения депрессии. 
Принимая во внимание, что воспаление может вызывать глубокие поведенческие изменения, которые включают появление депрессивных симптомов, таких как плохое настроение, ангедония, усталость, психомоторное торможение и социально-поведенческая замкнутость5,7,8, воспалительный биотип под воздействием нарушений сна может быть ключевым феноменом, движущим патогенез депрессии и рецидива. Более того, нарушения сна и депрессии перекрываются с тяжелыми соматическими заболеваниями, имеющими воспалительную основу, такими как астма, ревматоидный артрит и кардиоваскулярные заболевания. 
Воспаление не статично, оно скорее показывает динамическую вариабельность, отчасти благодаря многим способствующим факторам, включая специфические заболевания (т. е. инфекции) и психосоциальные факторы (т. е. межличностный стресс). Такие острые усиления активности воспаления могут объяснить проспективную связь между этими многоуровневыми процессами и последующим приступом депрессии. 
Например, в контролируемых экспериментальных моделях, которые имитируют воздействие инфекций, воспалительная активация индуцирует усиление депрессивного настроения, которое коррелирует с активацией областей головного мозга, играющих роль в патофизиологии большого депрессивного расстройства, и с уменьшением процессов вознаграждения или ангедонии, которые коррелируют со снижением активности вентрального стриатума5. 
Кроме того, такие экспериментальные стратегии поддерживают «двухударную» модель депрессии, в которой нарушения сна выступают в качестве уязвимого фактора усиления тяжести депрессивных симптомов после воздействия воспалительной симптоматики6, в соответствии в клиническими соображениями, риск возникновения депрессии повышается, когда нарушения сна встречаются совместно с воспалением, таким как инфекция или психосоциальный стресс. И наоборот, имеются доказательства того, что воспаление самостоятельно может выступать в качестве уязвимого фактора и увеличивать риск возникновения депрессии, когда человек с воспалительным биотипом испытывает нарушения сна. 
Если бессонница связана с воспалением и депрессией и, в свою очередь, воспаление свидетельствует о возникновении депрессивной симптоматики, убедительна гипотеза о том, что лечение нарушений сна может убрать воспаление и снизить риск возникновения депрессии. Перспективные доказательства поддерживают эту возможность. 
Среди различных возможностей лечения бессонницы когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I) признана «золотым стандартом», при этом эффекты устойчивы и более долговременны, чем фармакологическая терапия. В рандомизированных контролируемых исследованиях CBT-I показывает выраженный положительный эффект на исходы бессонницы, которые также связаны с долгосрочным (т. е. один год) и большим (>50%) снижением уровня С-реактивного белка, так же как и снижением доли пациентов с бессонницей, у которых уровень С-реактивного белка достигает значений, связанных с высоким риском (>3,0 мг/дл)6. Важно, что эти улучшения при бессоннице и воспалении совпадают по времени со снижением депрессивной симптоматики. 
Кроме того, было обнаружено, что телесно-психические вмешательства, такие как тай-чи (т. е. двигательная медитация) и медитация ясного ума, влияние которых на механизмы ответа на стресс известно, не уступают CBT-I в эффективности лечения бессонницы9, а также способствуют нормализации функции связанного с бессонницей воспалительного лейкоцитарного транскрипционного профиля (т. е. генов, регулируемых провоспалительными факторами группы NF-κB/Rel) и дезактивации клеточного воспаления, причем с большим эффектом, чем при лечении CBT-I.
В то время как антагонисты эндогенного воспаления, по-видимому, снижают выраженность депрессивной симптоматики, по крайней мере у тех пациентов с депрессией, для которых был доказан воспалительный подтип заболевания, такое лечение является дорогостоящим и несет в себе риски побочных эффектов, которые не наблюдаются при психотерапевтических вмешательствах, что делает эти вмешательства оптимальными для масштабирования в рамках всего общества с целью улучшения исходов бессонницы и уменьшения воспаления, а также возможной профилактики депрессии.
Бессонница и воспаление наносят согласованный двойной удар, создавая популяцию, особенно уязвимую для возникновения и/или рецидива депрессии. Лечение, которое нацелено на воспалительный биотип и/или вызывающий бессонницу поведенческий фенотип, является перспективной многообещающей стратегией предупреждения возникновения депрессии. 

Авторы признательны за поддержку, обеспеченную US National Institutes of Health grants R01AG051944, R01AG026364, R01CA160245 и R01CA207130, Max Kade Foundation и the Cousins Center for Psychoneuroimmunology.

Перевод: Проскурина Д.С. (Воронеж)
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

DOI:10.1002/wps.20556