Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Конвенция ООН о правах инвалидов (КПИ) – трудный ребенок международного права в области прав человека. Как та девочка с кудряшками, увековеченная в стихах 
H.W. Longfellow, она была крайне хороша, когда была послушна, но была невыносима, будучи капризной1. Реализуя права инвалидов на доступность услуг, обучение, медицинскую помощь, приватность и другие варианты помощи, КПИ дает людям по всему миру, лишившимся из-за инвалидности своих жизненных устремлений, новую надежду. Однако, поощряя ограничения статьи 12, касающиеся возможности государства вмешиваться в защиту интересов и прав инвалидов, КПИ – по крайней мере в понимании Комитета ООН по правам инвалидов (Комитет), учрежденным для надзора за ее осуществлением2, – может в конечном итоге принести больше вреда, чем пользы, тем людям, которым она должна помочь.
Как отметил в своем вдумчивом эссе в этом номере журнала Szmukler3, Комитет интерпретирует КПИ, исключая любое недобровольное вмешательство в отношении людей с инвалидностью. С этой точки зрения, пожилых людей с деменцией, которые не способны обслуживать себя самостоятельно, но не желают передавать управление своими финансами, здоровьем или другими жизненными вопросами опекуну, нельзя обязать сделать это. Люди, желающие покончить жизнь самоубийством, вследствие депрессивного расстройства не могут быть госпитализированы против их желания, так же как и люди в остром психотическом состоянии, отказывающиеся принимать пищу из-за уверенности, что она отравлена. Кто-то в маниакальной фазе биполярного расстройства сможет беспрепятственно растрачивать семейные накопления или разрушать свой бизнес. Под эгидой защиты от дискриминации эти люди смогут свободно разрушать собственные жизни и жизни их близких.
В другой своей статье я рассматривал, как мы достигли такого положения4. Вкратце, причина заложена в процессе разработки проекта, который был «захвачен» наиболее радикальными участниками движения за права пациентов, готовыми пожертвовать благополучием инвалидов для достижения своих политических целей. За это также ответственны многие правительства, которые утвердили КПИ, не задумываясь о ее последствиях. Здесь, однако, я хочу сосредоточиться на стратегиях решения возникших проблем в будущем. Насколько я могу судить, есть три возможные альтернативы: игнорировать КПИ, переосмыслить ее или изменить.
Игнорировать КПИ или хотя бы те ее части, которые вызывают наибольшее число проблем, не представляется осуществимой альтернативой, учитывая, что подавляющее большинство стран мира – 177 при последнем подсчете5, за важным исключением в виде США, – утвердили ее. Однако на практике данный момент может быть рассмотрен иначе. Szmukler ссылается на недавнее решение Европейского суда по правам человека, которое он характеризует как переосмысление КПИ, по сути просто игнорирующее статью 12 и ее ограничения. Суд постановил, «что [назначение лица, принимающего решения взамен лица с ограниченными интеллектуальными возможностями] должно быть соразмерным и соответствующим обстоятельствам и подлежит пересмотру компетентными, независимыми и беспристрастными национальными судами. Принятые меры также должны соответствовать законной цели охраны здоровья заявителя и в широком смысле его благополучия»6. Аналогичным образом, как отмечает Dawson7, несколько стран утвердили Конвенцию с поправками, которые исключали наиболее ограничительные аспекты статьи 12, или в своих докладах за двухлетний период просто утверждали, что соблюдают положения, когда это явно было не так.
Переосмысление КПИ в ином ключе в сравнении с подходом Комитета также является способом решения проблемы. Попытки, предпринятые в данном направлении, включали аргументы о том, что защита уязвимых категорий населения не означает дискриминацию – напротив, игнорирование уязвимости может означать дискриминацию4,7. В случаях, когда права, закрепленные в КПИ, противоречат друг другу (например, сохранение жизни и реализация правоспособности), более значимое право должно быть в приоритете8; и даже формулировка статьи 12 сама по себе предполагает, что ограничение возможности принятия решений может быть необходимым7. К данной категории также относится исследование Szmukler о том, как «воля» и «предпочтения» – ключевые термины в КПИ – могут противоречить друг другу, и логика находится в приоритете перед краткосрочными предпочтениями. На мой взгляд, вся критика статьи 12, которая крайне некорректна и содержит внутренние противоречия, обоснована. Однако, с учетом низкой вероятности того, что эти замечания побудят Комитет изменить свое толкование, эффективность аргументов будет зависеть либо от того, удастся ли убедить государства игнорировать контрпродуктивные аспекты КПИ, либо от осуществления более радикальных действий, а именно принятия поправок к КПИ.
Внесение поправок в КПИ может быть наиболее эффективным долгосрочным решением проблем, на которые указывали многие правительства и критики. Но это будет непростой процесс. Разработка КПИ потребовала около пяти лет усилий с участием десятков неправительственных организаций и сотен лиц9. Однако сама КПИ (статья 47) предусматривает менее сложный процесс внесения поправок, позволяющий любому государству, принявшему КПИ, предлагать поправки, которые могут быть рассмотрены при поддержке одной трети государств и приняты двумя третями голосов. Можно ожидать сопротивление со стороны Комитета и более радикальных частей движения за права инвалидов, которым на начальном этапе удалось захватить подготовительный процесс. Таким образом, успех будет зависеть от мобилизации правительственных учреждений, профессиональных организаций, научных кругов, организаций по проблемам семьи и самих инвалидов для лоббирования их представительств в отношении необходимости изменений. Только внесение поправки в статью 12 может окончательно прекратить крайности в ее толковании Комитетом и устранить проявления международного осуждения любой страны, которая не соблюдает данный подход.
До тех пор, пока этого не произойдет, мы можем ожидать, что правительства и другие лица, ответственные за благосостояние людей, ставших уязвимыми из-за инвалидности, будут – и на мой взгляд, должны – игнорировать конвенцию, когда она будет мешать здравому подходу к защите граждан, которые так или иначе неспособны сами защитить себя. На будущее нам стоит усвоить важность участия представителей государств, профессиональных организаций и отдельных экспертов, которые могут обозначить основные позиции в процессе разработки важнейших международных документов.

Paul S. Appelbaum

Department of Psychiatry, Columbia University, and New York State Psychiatric Institute, New York, NY, USA

Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

(World Psychiatry 2019;18(1):1-2)