Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019
Методы психотерапии через интернет: от инноваций к внедрению №01 2019
Номера страниц в выпуске:19-27
Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)
Резюме
Психотерапевтические вмешательства через интернет и, в частности, проводимая через интернет когнитивно-поведенческая терапия (ИКПТ) существуют по меньшей мере уже 20 лет. В данной статье мы рассматриваем подход к лечению и доказательную базу, утверждая, что ИКПТ можно рассматривать как средство распространения инноваций. ИКПТ была разработана и протестирована для нескольких психиатрических и соматических состояний, и прямые сравнительные исследования показывают, что ИКПТ под руководством терапевта более эффективна в сравнении с очередью на решение вопросов по тревожным расстройствам и депрессии, и практически столь же эффективна, как КПТ. Рассмотрены также исследования по изучению возможных нежелательных эффектов ИКПТ: значительное меньшинство людей отмечают негативные последствия, хотя частота ухудшения состояния схожа с таковой при очной терапии и ниже, чем в контрольных группах. Мы также рассматриваем исследования, посвященные механизмам происходящих изменений, согласно которым единичные модераторы и медиаторы были определены. Мы учли недавнюю тенденцию, нацеленную на приобретение знаний, а также обсудили возможности и препятствия внедрения ИКПТ. Последнее включает в себя результаты, свидетельствующие о том, что отношение к ИКПТ может быть не столь положительным, как при использовании современных технологий в качестве дополнения к очной терапии (т.е. комбинированной терапии). Наконец, мы обсуждаем будущие направления, включая роль технических средств и машинного обучения, комбинированной терапии, адаптацию терапии для меньшинств и незападных стран, другие терапевтические подходы, помимо ИКПТ (включая психодинамическую и межличностную психотерапию, осуществляемую через интернет, а также терапию принятия и ответственности), появляющиеся рекомендации и важность публикации негативных результатов.
Ключевые слова: психотерапевтические вмешательства через интернет, когнитивно-поведенческая терапия, инновации, тревожные расстройства, депрессия, модераторы и медиаторы, нежелательные эффекты, комбинированная терапия, внедрение.
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)
Резюме
Психотерапевтические вмешательства через интернет и, в частности, проводимая через интернет когнитивно-поведенческая терапия (ИКПТ) существуют по меньшей мере уже 20 лет. В данной статье мы рассматриваем подход к лечению и доказательную базу, утверждая, что ИКПТ можно рассматривать как средство распространения инноваций. ИКПТ была разработана и протестирована для нескольких психиатрических и соматических состояний, и прямые сравнительные исследования показывают, что ИКПТ под руководством терапевта более эффективна в сравнении с очередью на решение вопросов по тревожным расстройствам и депрессии, и практически столь же эффективна, как КПТ. Рассмотрены также исследования по изучению возможных нежелательных эффектов ИКПТ: значительное меньшинство людей отмечают негативные последствия, хотя частота ухудшения состояния схожа с таковой при очной терапии и ниже, чем в контрольных группах. Мы также рассматриваем исследования, посвященные механизмам происходящих изменений, согласно которым единичные модераторы и медиаторы были определены. Мы учли недавнюю тенденцию, нацеленную на приобретение знаний, а также обсудили возможности и препятствия внедрения ИКПТ. Последнее включает в себя результаты, свидетельствующие о том, что отношение к ИКПТ может быть не столь положительным, как при использовании современных технологий в качестве дополнения к очной терапии (т.е. комбинированной терапии). Наконец, мы обсуждаем будущие направления, включая роль технических средств и машинного обучения, комбинированной терапии, адаптацию терапии для меньшинств и незападных стран, другие терапевтические подходы, помимо ИКПТ (включая психодинамическую и межличностную психотерапию, осуществляемую через интернет, а также терапию принятия и ответственности), появляющиеся рекомендации и важность публикации негативных результатов.
Ключевые слова: психотерапевтические вмешательства через интернет, когнитивно-поведенческая терапия, инновации, тревожные расстройства, депрессия, модераторы и медиаторы, нежелательные эффекты, комбинированная терапия, внедрение.
Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)
Резюме
Психотерапевтические вмешательства через интернет и, в частности, проводимая через интернет когнитивно-поведенческая терапия (ИКПТ) существуют по меньшей мере уже 20 лет. В данной статье мы рассматриваем подход к лечению и доказательную базу, утверждая, что ИКПТ можно рассматривать как средство распространения инноваций. ИКПТ была разработана и протестирована для нескольких психиатрических и соматических состояний, и прямые сравнительные исследования показывают, что ИКПТ под руководством терапевта более эффективна в сравнении с очередью на решение вопросов по тревожным расстройствам и депрессии, и практически столь же эффективна, как КПТ. Рассмотрены также исследования по изучению возможных нежелательных эффектов ИКПТ: значительное меньшинство людей отмечают негативные последствия, хотя частота ухудшения состояния схожа с таковой при очной терапии и ниже, чем в контрольных группах. Мы также рассматриваем исследования, посвященные механизмам происходящих изменений, согласно которым единичные модераторы и медиаторы были определены. Мы учли недавнюю тенденцию, нацеленную на приобретение знаний, а также обсудили возможности и препятствия внедрения ИКПТ. Последнее включает в себя результаты, свидетельствующие о том, что отношение к ИКПТ может быть не столь положительным, как при использовании современных технологий в качестве дополнения к очной терапии (т.е. комбинированной терапии). Наконец, мы обсуждаем будущие направления, включая роль технических средств и машинного обучения, комбинированной терапии, адаптацию терапии для меньшинств и незападных стран, другие терапевтические подходы, помимо ИКПТ (включая психодинамическую и межличностную психотерапию, осуществляемую через интернет, а также терапию принятия и ответственности), появляющиеся рекомендации и важность публикации негативных результатов.
Ключевые слова: психотерапевтические вмешательства через интернет, когнитивно-поведенческая терапия, инновации, тревожные расстройства, депрессия, модераторы и медиаторы, нежелательные эффекты, комбинированная терапия, внедрение.
(World Psychiatry 2019;18(1):20–28)
Современные информационные технологии изменили мир и наше взаимодействие друг с другом1. Компьютеры давно применяются в психотерапевтических исследованиях2, и с появлением интернета использование компьютеров в исследованиях и клинической практике быстро возросло3.
Данные технологические достижения оказали влияние на клиническую психологию и психиатрию. Становятся доступными не только влияние посредством интернета, но и сайты, предоставляющие информацию о состояниях, требующих психиатрической помощи4, их методах оценки5, и социальные форумы, связанные с вопросами психиатрических диагнозов6. В последнее время современные мобильные телефоны (смартфоны) облегчают сбор данных7, расширяя охват и распространение терапевтической помощи. В настоящее время существуют буквально тысячи приложений для смартфонов, нацеленных на решение таких проблем с психическим здоровьем, как депрессия и стресс8,9.
Основное внимание в этом обзоре уделяется методам психологической помощи, предоставляемой через интернет10,11. Первый из этих методов лечения был разработан, оценен и внедрен в рамках обычной медицинской практики в середине 1990-х годов12. Впоследствии число контролируемых исследований психологических методов лечения через интернет росло гораздо быстрее, чем исследования психотерапии в целом. Большинство программ и исследований в области лечения через интернет включали различные формы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), часто называемой ИКПТ13.
Другой важной особенностью платформ программного обеспечения для терапии является то, что они должны регулярно применять опросники симптомов, необходимые для того, чтобы контролировать динамику, тяжесть симптомов и, по возможности, риск самоповреждений15. Безопасность данных также имеет важное значение – в частности, при взаимодействии клиента с терапевтом через текстовый или видеочат, то есть при обмене конфиденциальной информацией, а также при записи клинических данных.
Правовые требования к использованию личных данных о здоровье быстро развиваются, а требования к безопасности, как правило, аналогичны требованиям для отраслей, которые включают электронную передачу конфиденциальных данных, таких как интернет-банкинг (например, при оплате счетов онлайн), включая шифрование трафика данных и процедуру двойной аутентификации при входе14.
Многие программы включают все компоненты доказательных методов психотерапии17: например, инструкции по экспозиции в случае тревожных расстройств и методы поведенческой активации в случае депрессии. Таким образом, некоторые программы могут быть эквивалентны 150 страницам текста, даже если материал предоставляется онлайн и с интерактивными функциями, такими как тесты.
Большая часть общих методов КПТ была перенесена в интернет-формат, при этом первые программы имели сходство с библиотерапией18. В настоящее время подобные программы более удобны для чтения с экрана или представлены в виде слайд-шоу, которые показывают принципы КПТ через текст и образы19.
Хотя КПТ была доминирующей моделью терапии через интернет до настоящего времени, изучались и изучаются другие модели, в том числе терапия принятия и ответственности20, психодинамические подходы21, межличностная психотерапия22, физическая активность23, практики осознанности24 и программы, основанные на коррекции когнитивных искажений25.
Большое число исследований и несколько реализованных методов включают в себя участие врача-клинициста, который ведет клиента через программу, оценивает домашние задания, а также обеспечивает информацией и отвечает на вопросы клиента17. Роль врача в ИКПТ была изучена во многих исследованиях, и в целом ИКПТ программы под руководством клинициста были более эффективны, чем без него26. В то же время в некоторых исследованиях, в которых был контакт с врачом, показано, что самостоятельное лечение может также обеспечить клинически значимые улучшения27,28.
Хотя исследований все еще мало, есть указания на то, что практической и технической поддержки может быть достаточно29 и что начинающие клиницисты могут быть столь же эффективны, как клиницисты, имеющие больше опыта работы с ИКПТ30. С другой стороны, исследования также показывают, что действия терапевта не бесполезны31 и что снисходительное отношение терапевта к незавершенным домашним заданиям может быть связано с менее выраженным улучшением при использовании ИКПТ при генерализованном тревожном расстройстве32. Более того, подтверждение получения электронных писем клиентов может быть связано с лучшими результатами ИКПТ при депрессии, как и если терапевт более открыт, чтобы привести пару примеров33. Для повышения приверженности пациентов и эффективности терапевта могут быть разработаны рекомендации, которые облегчат как исследования, так и клиническое обучение34.
В ряде исследований изучалась роль терапевтического альянса в ИКПТ35 с упором на согласование задач и целей, а также связь между терапевтом и клиентом36. В то время как некоторые исследования показывают небольшую, но статистически значимую связь между ранними показателями альянса и результатами ИКПТ37, другие исследования это не подтверждают38. В целом, сообщалось о высоких показателях альянса, что дает основание предположить о развитии отношений клиентов со своим онлайн-терапевтом. Но в этом исследовании, вероятно, альянс оценивался по отношению ко всей программе, а не только относительно незначительных взаимодействий между клиентом и терапевтом39. В остальном, за исключением смешанного исследования (очное взаимодествие и ИКПТ)40, в исследования не была включена оценка альянса.
Во-первых, набор пациентов происходит гораздо быстрее, чем в обычных клинических исследованиях, отчасти потому что он не ограничен географически. Во-вторых, диагностика часто проводится на расстоянии, включая структурированные телефонные интервью, которые дополняют данные, полученные с помощью утвержденных онлайн-опросников42. В-третьих, при использовании онлайн-материалов, предоставляющих значительную долю терапевтической информации, фактическое время, посвященное каждому клиенту, намного меньше, чем в очных исследованиях терапии, – в среднем 10 минут на клиента в неделю по сравнению с традиционными 45-минутными еженедельными сеансами. Также нет необходимости в кабинете, и клиентам не нужно ждать так же долго, как при очном исследовании. Дополнительные преимущества – возможность повторить урок/модуль и более быстро обратиться за помощью при необходимости.
Исследователи в этой области часто начинают с проведения рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), иногда называемого «пилотным РКИ»43, но не обязательно с маленькими выборками, как в более давних психотерапевтических исследованиях, которые часто имели низкую статистическую мощность44. Некоторые исследователи проводят открытые пилотные исследования перед проведением контролируемого исследования45, но, поскольку контролируемое исследование с большей вероятностью даст четкие результаты и по стоимости соразмерно с пилотным исследованием, существует тенденция пропускать это открытое тестирование при оценке разработанной терапии.
Открытые исследования четвертой фазы без контрольных групп играют важную роль в оценке клинической эффективности46, когда рандомизация не представляется возможной. В исследованиях интернет-вмешательств могут также использоваться качественные методы, включая опросы лиц, прошедших лечение. Таких исследований становится все больше. Однако описания случаев не достаточно подробны, и, насколько нам известно, исследований по описанию случаев в области интернет-вмешательств очень мало48.
Учитывая большие размеры выборки, которые могут быть получены в исследованиях интернет-вмешательств, появилась возможность проводить исследования с использованием факторного анализа, вместо исследований терапии в сравнении с контролем. При использовании факторного дизайна можно ответить более чем на один вопрос, так как две или более независимых переменных (или факторов) оцениваются в рамках одного исследования, что приводит к двум или более основным эффектам и возможному взаимодействию между ними. Как минимум, это позволяет использовать дизайн с четырьмя экспериментальными условиями (или группами). Например, можно сравнить две различные формы ИКПТ для лечения депрессии (поведенческая активация и когнитивная терапия), а также два различных способа оказания помощи (плановая и по требованию).
Существуют различные варианты факторного дизайна49, и в настоящее время проводится несколько таких исследований50,51. Использование факторного дизайна, вероятно, ускорит разработку новых видов терапии и ее компонентов. Тем не менее, даже текущие исследования вмешательств через интернет можно рассматривать как движущую силу инноваций, при этом методы терапии разрабатываются непосредственно для применения через интернет без предварительной оценки в очной форме. Одним из таких примеров является недавно разработанная терапия прокрастинации52.
Возможность набора пациентов без географических барьеров также открывает возможности для исследования психотерапии в лечении людей с состояниями и проблемами (например, травма спинного мозга, эпилепсия), которые могут быть инвалидизирующими и имеют относительно низкую распространенность, что затрудняет их изучение в очной форме53.
В первых обзорах более широко рассматривались эффекты ИКПТ54 или эффекты вмешательств с использованием компьютерных технологий в целом55. По-прежнему распространено смешивание различных методов в обзорах, что создает определенные сложности, так как существуют отличия между вмешательствами с использованием компьютера в клинике и ИКПТ, предполагающей контакт на расстоянии.
В некоторых современных обзорах основное внимание уделяется эффектам вмешательств через интернет на конкретные расстройства или состояния, в различных целевых группах, а также при использовании конкретных форм психотерапии, таких как терапия принятия и ответственности56. Еще одной недавней тенденцией является проведение мета-анализа данных по каждому участнику путем объединения исходных данных из различных исследований, что облегчает анализ с переменными-модераторами57.
Общей проблемой при изучении литературы по психотерапевтическим вмешательствам через интернет, включая ИКПТ, является использование различных терминов для описания вмешательств, например цифровая терапия, интернет-вмешательства, компьютерная психотерапия. Также широко используются другие термины, такие как веб-психотерапия и онлайн-психотерапия. Это создает так называемый «терминологический хаос»58, и нет предпосылок, что он будет решен, поскольку взаимодействие через смартфон и виртуальная реальность теперь легко сочетаются со стандартным интернет-форматом59.
Существует несколько систематических обзоров и мета-анализов в отношении тревожных расстройств, включая недавний Кокрейновский обзор по ИКПТ, проводимой терапевтом60. В него включены рандомизированные контролируемые исследования ИКПТ, проводимой терапевтом, в сравнении с группами листа ожидания, наблюдения, онлайн-дискуссий или информационными группами; КПТ без участия терапевта; и очной КПТ. В анализ были включены исследования взрослых с паническим расстройством, агорафобией, социальной фобией, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), острым стрессовым расстройством, генерализованным тревожным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, или специфическими фобиями, диагностированными в соответствии с DSM-III/III-R/IV/IV-TR или МКБ-9/10. Стандартизированная разность средних (СРС) по специфическим симптомам тревоги (22 исследования, 1573 участника) и общим симптомам тревоги (14 исследований, 1004 участника) после терапии показала преимущества участия терапевта в ИКПТ в сравнении с группами наблюдения, онлайн-дискуссий или информационными группами (соответственно, СРС= -1,12, 95% ДИ: от -1,39 до -0,85 для специфических симптомов тревоги; и СРС= -0,79, 95% ДИ: от -1,10 до -0,48 для общих симптомов тревоги). Однако качество данных было оценено как низкое. Не было достоверных отличий между ИКПТ с участием терапевта и очной КПТ по специфическим симптомам тревоги (6 исследований, 424 участника, СРС=0,09, 95% ДИ: от -0,26 до 0,43) или общим симптомам тревоги (5 исследований, 317 участников, СРС=0,17, 95% ДИ: от -0,35 до 0,69) после проведенной терапии. Качество данных вновь было оценено как низкое.
Это согласуется с данными обзора Andrews и соавт.61, в котором Hedges’g для ИКПТ или компьютерной КПТ (кКПТ) в сравнении с группами, получавшими обычную помощь, группами листа ожидания, информационными контрольными группами, группами плацебо препаратов и психологической плацебо-помощи составил 1,31 (95% ДИ: от 0,85 до 1,76; 12 исследований) для панического расстройства, 0,92 (95% ДИ: от 0,76 до 1,08; 11 исследований) для социального тревожного расстройства и 0,70 (95% ДИ: от 0,39 до 1,01; 9 исследований) для генерализованного тревожного расстройства. В девяти исследованиях ИКПТ сравнивалась с очной КПТ (568 человек), статистическая разница при этом была незначительной (g=0,14 в пользу очной КПТ, 95% ДИ: от -0,04 до 0,32).
В целом, это предполагает, что ИКПТ с участием терапевта более эффективна в сравнении с контрольными условиями для тревожных расстройств, и незначительно отличается от очной КПТ, хотя необходимы новые данные более высокого качества.
Опубликованы отдельные обзоры, например, по ПТСР62, в котором объединенный размер эффекта между группами лечения в сравнении с контрольными группами листа ожидания составил g=0,71, на основе 10 исследований и 1139 участников. Кроме того, недавно был проведен обзор по эффектам ИКПТ у детей и подростков63, который включал 24 исследования и выявил умеренный размер эффекта в сравнении с группами контроля (g=0,62).
В отношении депрессии Andrews и соавт.61 получили Hedges’ g для ИКПТ и кКПТ в сравнении с группами, получавшими обычную помощь, группами листа ожидания, информационными контрольными группами, группами плацебо препаратов и психологической плацебо-помощи равным 0,67 (95% ДИ: от 0,51 до 0,81) на основе 32 исследований. Josephine и соавт.64 в систематическом обзоре и мета-анализе психотерапевтических интернет- и мобильных вмешательств у взрослых с диагностированной депрессией в сравнении с группами листа ожидания или плацебо-наблюдениями, выявили только 19 подходящих для включения исследований (т.е. включили пациентов с диагностированным депрессивным расстройством). Психотерапевтические интернет- и мобильные вмешательства показали значительно большее влияние на тяжесть депрессии по сравнению с группами листа ожидания по окончании лечения (g=-0,90, 95% ДИ: от -1,07 до -0,73).
В недавнем мета-анализе данных по отдельным участникам65 собраны исходные данные из 13 рандомизированных контролируемых испытаний (3876 участников), в которых ИКПТ без участия терапевта сравнивалась с контрольными группами (обычное лечение, лист ожидания или группы наблюдения) у лиц с симптомами депрессии. ИКПТ без участия терапевта была значительно более эффективной по сравнению с контрольными группами по показателям выраженности депрессивных симптомов (g=0,27) и ответу на терапию (отношение шансов=1,95, 95% ДИ: от 1,52 до 2,50). Указанный размер эффекта, по-видимому, подтверждают результаты более старых обзоров, предполагающих, что ИКПТ без участия терапевта менее эффективна, чем ИКПТ с его участием66.
Одним из подходов в ИКПТ является адаптация психотерапевтического вмешательства в соответствии с особенностями пациента, что представляет собой способ справиться с коморбидностью. Альтернативой является использование трансдиагностического подхода, нацеленного на основные механизмы ряда расстройств (например, избегание). Оба подхода были протестированы в исследованиях ИКПТ и в мета-анализе исследований, посвященных тревоге и депрессии (19 контролируемых исследований и 2952 участника). По результатам был выявлен средний размер эффекта в сравнении с группами контроля g=0,82 (95% ДИ: от 0,58 до 1,05) для тревоги и g=0,79 (95% ДИ: от 0,59 до 1,00) для депрессии. Существенной разницы между трансдиагностическим и специфическим подходами выявлено не было67.
В дополнение к исследованиям по психиатрии, существует обширная литературная база по различным проблемам со здоровьем, таким как хроническая боль68, бессоница69, тиннитус70, стресс71, и это лишь несколько примеров. Также представлены исследования по зависимостям72.
В то время как в первых исследованиях ИКПТ без участия терапевта были высокие показатели выбывания из исследований (31% (средневзвешенное значение) участников выбыли в 19 исследованиях терапии расстройств психологического профиля через интернет)75, в недавнем мета-анализе ИКПТ у взрослых пациентов с депрессией76 (24 исследования) было установлено, что участники в случаях ИКПТ с привлечением терапевта проходили в среднем 80,8% лечения, что достоверно не отличалось от таковых показателей при очной КПТ (83,9%, р=0,59). Тем не менее, процент тех, кто прошел весь курс терапии, был значительно выше при очной КПТ (84,7%), чем при ИКПТ с участием терапевта (65,1%, p<0,001).
Существуют также исследования долгосрочных эффектов ИКПТ. В недавний обзор включено 14 исследований, в ходе которых были собраны данные за период наблюдения в два и более года после завершения лечения. Включенные исследования имели средний период наблюдения в три года77. Исследования были посвящены долгосрочным эффектам при паническом расстройстве, социальном тревожном расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, депрессии, смешанной тревоге с депрессией, обсессивно-компульсивном расстройстве, игромании, стрессе и хронической усталости. Размер эффекта к концу наблюдения составил g=1,52.
В целом, количество литературы по вмешательствам через интернет и ИКПТ растет, ИКПТ с участием терапевта выглядит столь же эффективной, как очная КПТ, и ее эффекты, вероятно, устойчивы с течением времени.
Одним из примеров является мета-анализ на уровне пациентов79, который включает 2866 пациентов из 29 клинических исследований ИКПТ. При использовании Индекса Достоверных Изменений (Reliable Change Index) частота ухудшений составила 5,8% в группе лечения и 17,4% в контрольной (отношение шансов= 3,10, 95% ДИ: от 2,21 до 4,34). Факторами, указывающими на более низкую вероятность ухудшения состояния, были наличие отношений, больший возраст и наличие хотя бы высшего образования, но только у пациентов из группы лечения.
В другом мета-анализе на уровне пациентов по интернет-лечению без участия терапевта при депрессии80 было выявлено, что из 3805 участников у 5,8% в группах лечения и 9,1% в контрольных группах наступало ухудшение (отношение шансов=0,62, p<0,001). Ни одна из исследованных переменных-модераторов не была достоверно связана с частотой ухудшений.
В похожем анализе на уровне пациентов по ИКПТ с участием терапевта81 (18 исследований, 2079 участников) частота ухудшения составила 3,36% в группах лечения и 7,60% в контрольных группах (относительный риск=0,47, 95% ДИ: от 0,29 до 0,75). У пациентов с низким уровнем образования выявлен более высокий риск ухудшения состояния, чем у пациентов с более высоким уровнем образования.
В целом, показатели частоты ухудшений, по-видимому, аналогичны таковым при очном лечении78. Однако важно отметить, что наши методы изучения негативных последствий по-прежнему ограничены и, например, относительно немного известно о причинах (например, само вмешательство, факторы, не связанные с вмешательством) негативных последствий, наблюдаемых во время вмешательств через интернет. Нежелательные эффекты, отличные от ухудшения по тяжести симптомов, могут также иметь место при ИКПТ и должны быть исследованы, например, с помощью открытых вопросов или самоотчетов, охватывающих неблагоприятные и нежелательные явления79.
В одном из исследований84 была выдвинута гипотеза, что большая когнитивная пластичность обеспечит лучшую основу для обучения и реализации методов когнитивной реструктуризации, используемых в ИКПТ, что приведет к лучшим результатам лечения. Использовались данные трех выборок, включая пациентов с депрессией, социальным тревожным расстройством и тиннитусом. 64-карточный Висконсинский Тест Сортировки Карточек (ВТСК) был проведен до лечения. Достоверных связей между персеверативными ошибками в ВТСК и результатами лечения выявлено не было ни в одной из групп.
Однако в другом исследовании85, проведенном на выборке из 66 пожилых людей со смешанным тревожно-депрессивным состоянием, случайно распределенных в группы ИКПТ или контроля, которые выполнили ВТСК (персеверативные ошибки) и заполнили Когнитивный Опросник Неуспешности до лечения, сообщалось об умеренном эффекте между группами по основному методу оценки – шкале тревоги Бека (d=0,50) в пользу группы лечения. Авторы пришли к выводу о необходимости дальнейшего изучения роли когнитивного функционирования в качестве результата ИКПТ.
Возможно, более перспективными, но все же очень предварительными являются исследования по визуализации мозга. В одном из исследований86 выявлено, что долгосрочный эффект ИКПТ при социальном тревожном расстройстве может быть предсказан по BOLD-ответам (зависимым от уровня кислорода) на самокритику в отражающей чувство страха передней поясной коре и миндалевидных областях до лечения, проанализированных с использованием метода машинного обучения с опорными векторами. В другом исследовании87 сообщается, что больший объем передней поясной коры до лечения был значимым предиктором более выраженного улучшения симптомов депрессии при ИКПТ, даже после контроля по демографическим и клиническим переменным, ранее связанным с ответом на лечение.
Ряд демографических характеристик также был исследован с различными результатами. Как правило, такие переменные, как возраст, пол, семейное положение, навыки владения компьютером, уровень образования и наличие детей, не имели значительной прогностической значимости88.
Существуют и другие возможные медиаторы, связанные с результатами терапии, относящиеся в большей степени к процессу лечения, и факторы, которые могут влиять на заинтересованность и приверженность к терапии. Например, сообщалось, что интернет-терапия более эффективна, когда лечение удобно для пользователей, технически не очень сложно и указана его четкая длительность89. Кроме того, было выявлено, что внезапные положительные эффекты (т.е. выраженные и устойчивые улучшения, происходящие между двумя последовательными сеансами лечения) прогнозируют более выраженные улучшения как по окончании терапии, так и в течение года после нее у пациентов, проходивших ИКПТ, при тяжелой ипохондрии90. Особенности дизайна ИКПТ также могут быть важны: в систематическом обзоре91 установлено, что элементы «техники убеждения» (например, более выраженное вовлечение клиента в беседу) предсказывали значительно более высокую приверженность к лечению.
ИКПТ также концептуализировалась как форма обучения пациентов. В исследованиях оценивалось, влияет ли ИКПТ на увеличение круга знаний при социофобии30, пищевых расстройствах92 и у подростков с депрессией93. Была выявлена большая осведомленность о состоянии после проведения ИКПТ. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, например, для изучения того, возможно ли непосредственно повлиять на приобретение знаний в процессе лечения (с использованием методов педагогики).
Согласно другому связанному направлению исследований сообщается, что применение клиентом навыков КПТ может прогнозировать изменения выраженности симптомов и удовлетворенность жизнью94. Это перспективное направление работы указывает на то, что применение таких навыков может быть важным механизмом изменений, но требует репликации на больших выборках.
В целом, несмотря на наличие обсервационных исследований механизмов изменений при ИКПТ, последовательных выводов относительно модераторов и медиаторов мало. Теоретические и экспериментальные исследования с многократным измерением переменных в ходе терапии могут помочь выявить, что необходимо изучать, поскольку многие исследования были основаны на традиционных исследованиях психотерапии, а не на особенностях ИКПТ.
Однако опубликовано несколько исследований эффективности по ряду заболеваний и состояний на основании данных из клинической практики95. Одной из первых реализаций в общем здравоохранении была клиника тиннитуса в Уппсале, Швеция, в которой стали проводить КПТ через интернет с конца 1999 года и в скором времени опубликовали результаты об эффективности метода96. Другим ранним примером является программа «Interapy» в Нидерландах, которую запустили в 1990-х годах и впоследствии опубликовали данные о ее эффективности у взрослых пациентов с симптомами депрессии, панического расстройства, ПТСР или выгорания97. Общедоступная программа Moodgym из Австралии является еще одним ранним примером с опубликованными данными от пользователей98.
Два современных примера сообщений об эффективности представлены клиникой MindSpot в Австралии19 и отделением интернет-психиатрии в Швеции46,99. Обе группы опубликовали данные из своей клинической практики, свидетельствующие о том, что ИКПТ эффективна в качестве обыденной процедуры с обычными клиентами.
В недавнем исследовании описывалось внедрение ИКПТ в пяти странах: Австралии, Канаде, Норвегии, Швеции и Дании100. Авторы также включили ссылки на опубликованные исследования эффективности из своих клиник, которые указывают на значительное клиническое улучшение, низкую частоту ухудшений и высокий уровень удовлетворенности пациентов.
Хотя исследования еще находятся на ранней стадии, опубликованные данные четко указывают на то, что ИКПТ работает в клинических условиях, в том числе при поэтапном подходе лечения101. Однако в большинстве случаев это реализовано в специализированных и централизованных клиниках, а не в масштабах всей страны с участием ряда лечебных заведений.
Одним из потенциальных препятствий при реализации психотерапевтических вмешательств через интернет и ИКПТ является негативное отношение среди клиентов, клиницистов и других заинтересованных сторон (например, страховых компаний). Одно исследование заинтересованных сторон было проведено в восьми европейских странах при участии 175 организаций102. Результаты свидетельствуют о большей приемлемости комбинированного лечения (интеграция очных и интернет-сеансов в рамках одного случая) по сравнению с лечением исключительно через интернет. Например, в случае легкой депрессии 46,5% рекомендовали бы только ИКПТ и 69,8% – комбинированное лечение, но в случаях умеренной депрессии соответствующие цифры составили только 15,7% и 57,2%. Такая же тенденция была выявлена в случаях тяжелой депрессии, 1,9% порекомендовали бы ИКПТ и 27% комбинированную терапию. Таким образом, «заинтересованные стороны» по-прежнему не решаются рекомендовать ИКПТ в качестве самостоятельного вида терапии, в частности в случаях более тяжелой депрессии. Другим примером является исследование из США, проведенное в условиях первичной помощи, в котором выявлено, что пациенты были менее заинтересованы в ИКПТ, чем в очной психотерапии103.
Вышеуказанные данные следует толковать с осторожностью, поскольку, вероятно, существуют различия между и внутри стран и условиями оказания помощи. Учитывая, что клиницисты могут не знать, что такое ИКПТ, имеет значение проведение просветительских мероприятий для облегчения ее распространения104. Тем не менее, преимущества психотерапевтических вмешательств через интернет заключаются в том, что они дают возможность получить помощь тем, кто не может или не хочет обращаться очно, в сравнении с очными клиентами.
Вторым возможным будущим направлением исследований является расширение использования ИКПТ за счет перевода на другие языки и применения в различных культурных группах, которые часто исследуются в психотерапевтических исследованиях (например, иммигранты). В качестве примера можно привести контролируемые исследования на арабском108 и китайском109 языках. Один проект, направленный на распространение лечения среди различных языков и культур, включал перевод шведской программы ИКПТ при социальном тревожном расстройстве на румынский язык110.
Третьим направлением, уже упоминавшимся ранее, является разработка и тестирование интернет-психотерапии, отличной от КПТ. Это может быть психодинамическая терапия21, межличностная терапия111 и программы лечения с тренировкой внимания112. Количество таких исследований и, возможно, интеграция терапевтических методов, вероятно, увеличится. Мы также ожидаем появление большего количества исследований моделей комбинированной терапии, которая описана выше.
Четвертое направление связано с дизайном исследований и систематическими ошибками публикации. Что касается дизайна исследований, то мы считаем, что стандартное сравнение групп лечения и контроля уступает более сложному факторному дизайну, при котором возможно исследовать несколько вопросов одновременно. Систематические ошибки публикации являются проблемой как в фундаментальных, так и в прикладных исследованиях, но мы считаем, что это изменится. О «неудачных» исследованиях ИКПТ уже есть сообщения113, а также есть исследования с отрицательными результатами25.
Пятый вероятный путь развития – это создание правил и стандартов, определяющих место ИКПТ в здравоохранении. Мы признаем, что медицинские услуги, предоставляемые через интернет, должны соответствовать тем же стандартам безопасности и качества, что и традиционные, но также должны соответствовать стандартам безопасности и сохранности конфиденциальных данных о здоровье. Как следствие возрастающего интереса к ИКПТ у спонсоров и здравоохранения, мы ожидаем развитие дискуссии о том, как лучше контролировать такие услуги, каким стандартам они должны отвечать и как они должны сертифицироваться114,115.
ИКПТ постепенно внедряется в практику, но этот процесс медленный и его необходимо лучше документировать. Хотя такие вмешательства экономически эффективны116, существует ряд профессиональных сложностей при переходе от традиционных моделей. Скорее всего, комбинированный подход, который сохраняет преимущества как очных, так и технологических методов, получит большую популярность в будущем.
Благодарности
G. Andersson выражает благодарность Linköping University, Swedish Council for Working and Life Research и Swedish Foundation for Humanities and Social Sciences за финансовую поддержку его исследования.
doi: 10.1002/wps.20610
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)
Резюме
Психотерапевтические вмешательства через интернет и, в частности, проводимая через интернет когнитивно-поведенческая терапия (ИКПТ) существуют по меньшей мере уже 20 лет. В данной статье мы рассматриваем подход к лечению и доказательную базу, утверждая, что ИКПТ можно рассматривать как средство распространения инноваций. ИКПТ была разработана и протестирована для нескольких психиатрических и соматических состояний, и прямые сравнительные исследования показывают, что ИКПТ под руководством терапевта более эффективна в сравнении с очередью на решение вопросов по тревожным расстройствам и депрессии, и практически столь же эффективна, как КПТ. Рассмотрены также исследования по изучению возможных нежелательных эффектов ИКПТ: значительное меньшинство людей отмечают негативные последствия, хотя частота ухудшения состояния схожа с таковой при очной терапии и ниже, чем в контрольных группах. Мы также рассматриваем исследования, посвященные механизмам происходящих изменений, согласно которым единичные модераторы и медиаторы были определены. Мы учли недавнюю тенденцию, нацеленную на приобретение знаний, а также обсудили возможности и препятствия внедрения ИКПТ. Последнее включает в себя результаты, свидетельствующие о том, что отношение к ИКПТ может быть не столь положительным, как при использовании современных технологий в качестве дополнения к очной терапии (т.е. комбинированной терапии). Наконец, мы обсуждаем будущие направления, включая роль технических средств и машинного обучения, комбинированной терапии, адаптацию терапии для меньшинств и незападных стран, другие терапевтические подходы, помимо ИКПТ (включая психодинамическую и межличностную психотерапию, осуществляемую через интернет, а также терапию принятия и ответственности), появляющиеся рекомендации и важность публикации негативных результатов.
Ключевые слова: психотерапевтические вмешательства через интернет, когнитивно-поведенческая терапия, инновации, тревожные расстройства, депрессия, модераторы и медиаторы, нежелательные эффекты, комбинированная терапия, внедрение.
(World Psychiatry 2019;18(1):20–28)
Современные информационные технологии изменили мир и наше взаимодействие друг с другом1. Компьютеры давно применяются в психотерапевтических исследованиях2, и с появлением интернета использование компьютеров в исследованиях и клинической практике быстро возросло3.
Данные технологические достижения оказали влияние на клиническую психологию и психиатрию. Становятся доступными не только влияние посредством интернета, но и сайты, предоставляющие информацию о состояниях, требующих психиатрической помощи4, их методах оценки5, и социальные форумы, связанные с вопросами психиатрических диагнозов6. В последнее время современные мобильные телефоны (смартфоны) облегчают сбор данных7, расширяя охват и распространение терапевтической помощи. В настоящее время существуют буквально тысячи приложений для смартфонов, нацеленных на решение таких проблем с психическим здоровьем, как депрессия и стресс8,9.
Основное внимание в этом обзоре уделяется методам психологической помощи, предоставляемой через интернет10,11. Первый из этих методов лечения был разработан, оценен и внедрен в рамках обычной медицинской практики в середине 1990-х годов12. Впоследствии число контролируемых исследований психологических методов лечения через интернет росло гораздо быстрее, чем исследования психотерапии в целом. Большинство программ и исследований в области лечения через интернет включали различные формы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), часто называемой ИКПТ13.
Терапевтические подходы
Существует множество различных версий ИКПТ, но все они требуют программной платформы для проведения и управления процедурой. В такой платформе представлены инструменты оценки, материалы для лечения и методы, облегчающие взаимодействие между клиницистом и клиентом14. Программы по терапии могут предоставлять контент в виде текста, видео или аудио, которые представлены вместе с домашними заданиями, а также взаимодействием с врачом-клиницистом и/или автоматизированными функциями поддержки (особенно в случаях самостоятельного лечения). Оформление страницы в платформе может быть гибким, подстраиваясь под размер экрана для обеспечения полноценной работы через настольный компьютер, мобильный телефон (смартфон) или планшет14.Другой важной особенностью платформ программного обеспечения для терапии является то, что они должны регулярно применять опросники симптомов, необходимые для того, чтобы контролировать динамику, тяжесть симптомов и, по возможности, риск самоповреждений15. Безопасность данных также имеет важное значение – в частности, при взаимодействии клиента с терапевтом через текстовый или видеочат, то есть при обмене конфиденциальной информацией, а также при записи клинических данных.
Правовые требования к использованию личных данных о здоровье быстро развиваются, а требования к безопасности, как правило, аналогичны требованиям для отраслей, которые включают электронную передачу конфиденциальных данных, таких как интернет-банкинг (например, при оплате счетов онлайн), включая шифрование трафика данных и процедуру двойной аутентификации при входе14.
Многие программы включают все компоненты доказательных методов психотерапии17: например, инструкции по экспозиции в случае тревожных расстройств и методы поведенческой активации в случае депрессии. Таким образом, некоторые программы могут быть эквивалентны 150 страницам текста, даже если материал предоставляется онлайн и с интерактивными функциями, такими как тесты.
Большая часть общих методов КПТ была перенесена в интернет-формат, при этом первые программы имели сходство с библиотерапией18. В настоящее время подобные программы более удобны для чтения с экрана или представлены в виде слайд-шоу, которые показывают принципы КПТ через текст и образы19.
Хотя КПТ была доминирующей моделью терапии через интернет до настоящего времени, изучались и изучаются другие модели, в том числе терапия принятия и ответственности20, психодинамические подходы21, межличностная психотерапия22, физическая активность23, практики осознанности24 и программы, основанные на коррекции когнитивных искажений25.
Большое число исследований и несколько реализованных методов включают в себя участие врача-клинициста, который ведет клиента через программу, оценивает домашние задания, а также обеспечивает информацией и отвечает на вопросы клиента17. Роль врача в ИКПТ была изучена во многих исследованиях, и в целом ИКПТ программы под руководством клинициста были более эффективны, чем без него26. В то же время в некоторых исследованиях, в которых был контакт с врачом, показано, что самостоятельное лечение может также обеспечить клинически значимые улучшения27,28.
Хотя исследований все еще мало, есть указания на то, что практической и технической поддержки может быть достаточно29 и что начинающие клиницисты могут быть столь же эффективны, как клиницисты, имеющие больше опыта работы с ИКПТ30. С другой стороны, исследования также показывают, что действия терапевта не бесполезны31 и что снисходительное отношение терапевта к незавершенным домашним заданиям может быть связано с менее выраженным улучшением при использовании ИКПТ при генерализованном тревожном расстройстве32. Более того, подтверждение получения электронных писем клиентов может быть связано с лучшими результатами ИКПТ при депрессии, как и если терапевт более открыт, чтобы привести пару примеров33. Для повышения приверженности пациентов и эффективности терапевта могут быть разработаны рекомендации, которые облегчат как исследования, так и клиническое обучение34.
В ряде исследований изучалась роль терапевтического альянса в ИКПТ35 с упором на согласование задач и целей, а также связь между терапевтом и клиентом36. В то время как некоторые исследования показывают небольшую, но статистически значимую связь между ранними показателями альянса и результатами ИКПТ37, другие исследования это не подтверждают38. В целом, сообщалось о высоких показателях альянса, что дает основание предположить о развитии отношений клиентов со своим онлайн-терапевтом. Но в этом исследовании, вероятно, альянс оценивался по отношению ко всей программе, а не только относительно незначительных взаимодействий между клиентом и терапевтом39. В остальном, за исключением смешанного исследования (очное взаимодествие и ИКПТ)40, в исследования не была включена оценка альянса.
Инновации
Одним из аспектов терапии через интернет, в том числе ИКПТ, является перспектива быстрых клинических нововведений, так как имеются возможности для совершенствования исследований терапии41. Психотерапевтические контролируемые исследования имеют высокую стоимость, и преимуществами проведения исследований в интернете являются меньшие затраты и более короткие сроки обучения.Во-первых, набор пациентов происходит гораздо быстрее, чем в обычных клинических исследованиях, отчасти потому что он не ограничен географически. Во-вторых, диагностика часто проводится на расстоянии, включая структурированные телефонные интервью, которые дополняют данные, полученные с помощью утвержденных онлайн-опросников42. В-третьих, при использовании онлайн-материалов, предоставляющих значительную долю терапевтической информации, фактическое время, посвященное каждому клиенту, намного меньше, чем в очных исследованиях терапии, – в среднем 10 минут на клиента в неделю по сравнению с традиционными 45-минутными еженедельными сеансами. Также нет необходимости в кабинете, и клиентам не нужно ждать так же долго, как при очном исследовании. Дополнительные преимущества – возможность повторить урок/модуль и более быстро обратиться за помощью при необходимости.
Исследователи в этой области часто начинают с проведения рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), иногда называемого «пилотным РКИ»43, но не обязательно с маленькими выборками, как в более давних психотерапевтических исследованиях, которые часто имели низкую статистическую мощность44. Некоторые исследователи проводят открытые пилотные исследования перед проведением контролируемого исследования45, но, поскольку контролируемое исследование с большей вероятностью даст четкие результаты и по стоимости соразмерно с пилотным исследованием, существует тенденция пропускать это открытое тестирование при оценке разработанной терапии.
Открытые исследования четвертой фазы без контрольных групп играют важную роль в оценке клинической эффективности46, когда рандомизация не представляется возможной. В исследованиях интернет-вмешательств могут также использоваться качественные методы, включая опросы лиц, прошедших лечение. Таких исследований становится все больше. Однако описания случаев не достаточно подробны, и, насколько нам известно, исследований по описанию случаев в области интернет-вмешательств очень мало48.
Учитывая большие размеры выборки, которые могут быть получены в исследованиях интернет-вмешательств, появилась возможность проводить исследования с использованием факторного анализа, вместо исследований терапии в сравнении с контролем. При использовании факторного дизайна можно ответить более чем на один вопрос, так как две или более независимых переменных (или факторов) оцениваются в рамках одного исследования, что приводит к двум или более основным эффектам и возможному взаимодействию между ними. Как минимум, это позволяет использовать дизайн с четырьмя экспериментальными условиями (или группами). Например, можно сравнить две различные формы ИКПТ для лечения депрессии (поведенческая активация и когнитивная терапия), а также два различных способа оказания помощи (плановая и по требованию).
Существуют различные варианты факторного дизайна49, и в настоящее время проводится несколько таких исследований50,51. Использование факторного дизайна, вероятно, ускорит разработку новых видов терапии и ее компонентов. Тем не менее, даже текущие исследования вмешательств через интернет можно рассматривать как движущую силу инноваций, при этом методы терапии разрабатываются непосредственно для применения через интернет без предварительной оценки в очной форме. Одним из таких примеров является недавно разработанная терапия прокрастинации52.
Возможность набора пациентов без географических барьеров также открывает возможности для исследования психотерапии в лечении людей с состояниями и проблемами (например, травма спинного мозга, эпилепсия), которые могут быть инвалидизирующими и имеют относительно низкую распространенность, что затрудняет их изучение в очной форме53.
Доказательная база на настоящий момент
Доказательная база ИКПТ и психотерапевтических вмешательств через интернет в целом стремительно растет, что обусловливает необходимость систематических обзоров по разным состояниям. В настоящее время проводится до 300 контролируемых исследований психотерапевтических вмешательств через интернет (включая неопубликованные исследования) в отношении различных расстройств и целевых групп населения, и их число продолжает увеличиваться.В первых обзорах более широко рассматривались эффекты ИКПТ54 или эффекты вмешательств с использованием компьютерных технологий в целом55. По-прежнему распространено смешивание различных методов в обзорах, что создает определенные сложности, так как существуют отличия между вмешательствами с использованием компьютера в клинике и ИКПТ, предполагающей контакт на расстоянии.
В некоторых современных обзорах основное внимание уделяется эффектам вмешательств через интернет на конкретные расстройства или состояния, в различных целевых группах, а также при использовании конкретных форм психотерапии, таких как терапия принятия и ответственности56. Еще одной недавней тенденцией является проведение мета-анализа данных по каждому участнику путем объединения исходных данных из различных исследований, что облегчает анализ с переменными-модераторами57.
Общей проблемой при изучении литературы по психотерапевтическим вмешательствам через интернет, включая ИКПТ, является использование различных терминов для описания вмешательств, например цифровая терапия, интернет-вмешательства, компьютерная психотерапия. Также широко используются другие термины, такие как веб-психотерапия и онлайн-психотерапия. Это создает так называемый «терминологический хаос»58, и нет предпосылок, что он будет решен, поскольку взаимодействие через смартфон и виртуальная реальность теперь легко сочетаются со стандартным интернет-форматом59.
Существует несколько систематических обзоров и мета-анализов в отношении тревожных расстройств, включая недавний Кокрейновский обзор по ИКПТ, проводимой терапевтом60. В него включены рандомизированные контролируемые исследования ИКПТ, проводимой терапевтом, в сравнении с группами листа ожидания, наблюдения, онлайн-дискуссий или информационными группами; КПТ без участия терапевта; и очной КПТ. В анализ были включены исследования взрослых с паническим расстройством, агорафобией, социальной фобией, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), острым стрессовым расстройством, генерализованным тревожным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, или специфическими фобиями, диагностированными в соответствии с DSM-III/III-R/IV/IV-TR или МКБ-9/10. Стандартизированная разность средних (СРС) по специфическим симптомам тревоги (22 исследования, 1573 участника) и общим симптомам тревоги (14 исследований, 1004 участника) после терапии показала преимущества участия терапевта в ИКПТ в сравнении с группами наблюдения, онлайн-дискуссий или информационными группами (соответственно, СРС= -1,12, 95% ДИ: от -1,39 до -0,85 для специфических симптомов тревоги; и СРС= -0,79, 95% ДИ: от -1,10 до -0,48 для общих симптомов тревоги). Однако качество данных было оценено как низкое. Не было достоверных отличий между ИКПТ с участием терапевта и очной КПТ по специфическим симптомам тревоги (6 исследований, 424 участника, СРС=0,09, 95% ДИ: от -0,26 до 0,43) или общим симптомам тревоги (5 исследований, 317 участников, СРС=0,17, 95% ДИ: от -0,35 до 0,69) после проведенной терапии. Качество данных вновь было оценено как низкое.
Это согласуется с данными обзора Andrews и соавт.61, в котором Hedges’g для ИКПТ или компьютерной КПТ (кКПТ) в сравнении с группами, получавшими обычную помощь, группами листа ожидания, информационными контрольными группами, группами плацебо препаратов и психологической плацебо-помощи составил 1,31 (95% ДИ: от 0,85 до 1,76; 12 исследований) для панического расстройства, 0,92 (95% ДИ: от 0,76 до 1,08; 11 исследований) для социального тревожного расстройства и 0,70 (95% ДИ: от 0,39 до 1,01; 9 исследований) для генерализованного тревожного расстройства. В девяти исследованиях ИКПТ сравнивалась с очной КПТ (568 человек), статистическая разница при этом была незначительной (g=0,14 в пользу очной КПТ, 95% ДИ: от -0,04 до 0,32).
В целом, это предполагает, что ИКПТ с участием терапевта более эффективна в сравнении с контрольными условиями для тревожных расстройств, и незначительно отличается от очной КПТ, хотя необходимы новые данные более высокого качества.
Опубликованы отдельные обзоры, например, по ПТСР62, в котором объединенный размер эффекта между группами лечения в сравнении с контрольными группами листа ожидания составил g=0,71, на основе 10 исследований и 1139 участников. Кроме того, недавно был проведен обзор по эффектам ИКПТ у детей и подростков63, который включал 24 исследования и выявил умеренный размер эффекта в сравнении с группами контроля (g=0,62).
В отношении депрессии Andrews и соавт.61 получили Hedges’ g для ИКПТ и кКПТ в сравнении с группами, получавшими обычную помощь, группами листа ожидания, информационными контрольными группами, группами плацебо препаратов и психологической плацебо-помощи равным 0,67 (95% ДИ: от 0,51 до 0,81) на основе 32 исследований. Josephine и соавт.64 в систематическом обзоре и мета-анализе психотерапевтических интернет- и мобильных вмешательств у взрослых с диагностированной депрессией в сравнении с группами листа ожидания или плацебо-наблюдениями, выявили только 19 подходящих для включения исследований (т.е. включили пациентов с диагностированным депрессивным расстройством). Психотерапевтические интернет- и мобильные вмешательства показали значительно большее влияние на тяжесть депрессии по сравнению с группами листа ожидания по окончании лечения (g=-0,90, 95% ДИ: от -1,07 до -0,73).
В недавнем мета-анализе данных по отдельным участникам65 собраны исходные данные из 13 рандомизированных контролируемых испытаний (3876 участников), в которых ИКПТ без участия терапевта сравнивалась с контрольными группами (обычное лечение, лист ожидания или группы наблюдения) у лиц с симптомами депрессии. ИКПТ без участия терапевта была значительно более эффективной по сравнению с контрольными группами по показателям выраженности депрессивных симптомов (g=0,27) и ответу на терапию (отношение шансов=1,95, 95% ДИ: от 1,52 до 2,50). Указанный размер эффекта, по-видимому, подтверждают результаты более старых обзоров, предполагающих, что ИКПТ без участия терапевта менее эффективна, чем ИКПТ с его участием66.
Одним из подходов в ИКПТ является адаптация психотерапевтического вмешательства в соответствии с особенностями пациента, что представляет собой способ справиться с коморбидностью. Альтернативой является использование трансдиагностического подхода, нацеленного на основные механизмы ряда расстройств (например, избегание). Оба подхода были протестированы в исследованиях ИКПТ и в мета-анализе исследований, посвященных тревоге и депрессии (19 контролируемых исследований и 2952 участника). По результатам был выявлен средний размер эффекта в сравнении с группами контроля g=0,82 (95% ДИ: от 0,58 до 1,05) для тревоги и g=0,79 (95% ДИ: от 0,59 до 1,00) для депрессии. Существенной разницы между трансдиагностическим и специфическим подходами выявлено не было67.
В дополнение к исследованиям по психиатрии, существует обширная литературная база по различным проблемам со здоровьем, таким как хроническая боль68, бессоница69, тиннитус70, стресс71, и это лишь несколько примеров. Также представлены исследования по зависимостям72.
В то время как в первых исследованиях ИКПТ без участия терапевта были высокие показатели выбывания из исследований (31% (средневзвешенное значение) участников выбыли в 19 исследованиях терапии расстройств психологического профиля через интернет)75, в недавнем мета-анализе ИКПТ у взрослых пациентов с депрессией76 (24 исследования) было установлено, что участники в случаях ИКПТ с привлечением терапевта проходили в среднем 80,8% лечения, что достоверно не отличалось от таковых показателей при очной КПТ (83,9%, р=0,59). Тем не менее, процент тех, кто прошел весь курс терапии, был значительно выше при очной КПТ (84,7%), чем при ИКПТ с участием терапевта (65,1%, p<0,001).
Существуют также исследования долгосрочных эффектов ИКПТ. В недавний обзор включено 14 исследований, в ходе которых были собраны данные за период наблюдения в два и более года после завершения лечения. Включенные исследования имели средний период наблюдения в три года77. Исследования были посвящены долгосрочным эффектам при паническом расстройстве, социальном тревожном расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, депрессии, смешанной тревоге с депрессией, обсессивно-компульсивном расстройстве, игромании, стрессе и хронической усталости. Размер эффекта к концу наблюдения составил g=1,52.
В целом, количество литературы по вмешательствам через интернет и ИКПТ растет, ИКПТ с участием терапевта выглядит столь же эффективной, как очная КПТ, и ее эффекты, вероятно, устойчивы с течением времени.
Нежелательные эффекты
Возможность развития негативных эффектов во время и после психотерапии была недавно исследована при ИКПТ78, несмотря на то, что их часто не указывают (и, возможно, даже игнорируют в течение длительного времени). На нежелательные эффекты чаще указывают в контролируемых исследованиях ИКПТ, хотя есть и отдельные сообщения о негативных эффектах.Одним из примеров является мета-анализ на уровне пациентов79, который включает 2866 пациентов из 29 клинических исследований ИКПТ. При использовании Индекса Достоверных Изменений (Reliable Change Index) частота ухудшений составила 5,8% в группе лечения и 17,4% в контрольной (отношение шансов= 3,10, 95% ДИ: от 2,21 до 4,34). Факторами, указывающими на более низкую вероятность ухудшения состояния, были наличие отношений, больший возраст и наличие хотя бы высшего образования, но только у пациентов из группы лечения.
В другом мета-анализе на уровне пациентов по интернет-лечению без участия терапевта при депрессии80 было выявлено, что из 3805 участников у 5,8% в группах лечения и 9,1% в контрольных группах наступало ухудшение (отношение шансов=0,62, p<0,001). Ни одна из исследованных переменных-модераторов не была достоверно связана с частотой ухудшений.
В похожем анализе на уровне пациентов по ИКПТ с участием терапевта81 (18 исследований, 2079 участников) частота ухудшения составила 3,36% в группах лечения и 7,60% в контрольных группах (относительный риск=0,47, 95% ДИ: от 0,29 до 0,75). У пациентов с низким уровнем образования выявлен более высокий риск ухудшения состояния, чем у пациентов с более высоким уровнем образования.
В целом, показатели частоты ухудшений, по-видимому, аналогичны таковым при очном лечении78. Однако важно отметить, что наши методы изучения негативных последствий по-прежнему ограничены и, например, относительно немного известно о причинах (например, само вмешательство, факторы, не связанные с вмешательством) негативных последствий, наблюдаемых во время вмешательств через интернет. Нежелательные эффекты, отличные от ухудшения по тяжести симптомов, могут также иметь место при ИКПТ и должны быть исследованы, например, с помощью открытых вопросов или самоотчетов, охватывающих неблагоприятные и нежелательные явления79.
Механизмы изменений и предикторы результатов лечения
Как и следовало ожидать, исходя из данных литературы по очной психотерапии82, в исследованиях психотерапевтических вмешательств через интернет нет однозначных предикторов или механизмов изменений. Мы проанализировали и указали выше данные из литературы по терапевтическому альянсу, в которой результаты были противоречивыми. Кроме того, проводились исследования по генетическим факторам, но полученные результаты не являются многообещающими83.В одном из исследований84 была выдвинута гипотеза, что большая когнитивная пластичность обеспечит лучшую основу для обучения и реализации методов когнитивной реструктуризации, используемых в ИКПТ, что приведет к лучшим результатам лечения. Использовались данные трех выборок, включая пациентов с депрессией, социальным тревожным расстройством и тиннитусом. 64-карточный Висконсинский Тест Сортировки Карточек (ВТСК) был проведен до лечения. Достоверных связей между персеверативными ошибками в ВТСК и результатами лечения выявлено не было ни в одной из групп.
Однако в другом исследовании85, проведенном на выборке из 66 пожилых людей со смешанным тревожно-депрессивным состоянием, случайно распределенных в группы ИКПТ или контроля, которые выполнили ВТСК (персеверативные ошибки) и заполнили Когнитивный Опросник Неуспешности до лечения, сообщалось об умеренном эффекте между группами по основному методу оценки – шкале тревоги Бека (d=0,50) в пользу группы лечения. Авторы пришли к выводу о необходимости дальнейшего изучения роли когнитивного функционирования в качестве результата ИКПТ.
Возможно, более перспективными, но все же очень предварительными являются исследования по визуализации мозга. В одном из исследований86 выявлено, что долгосрочный эффект ИКПТ при социальном тревожном расстройстве может быть предсказан по BOLD-ответам (зависимым от уровня кислорода) на самокритику в отражающей чувство страха передней поясной коре и миндалевидных областях до лечения, проанализированных с использованием метода машинного обучения с опорными векторами. В другом исследовании87 сообщается, что больший объем передней поясной коры до лечения был значимым предиктором более выраженного улучшения симптомов депрессии при ИКПТ, даже после контроля по демографическим и клиническим переменным, ранее связанным с ответом на лечение.
Ряд демографических характеристик также был исследован с различными результатами. Как правило, такие переменные, как возраст, пол, семейное положение, навыки владения компьютером, уровень образования и наличие детей, не имели значительной прогностической значимости88.
Существуют и другие возможные медиаторы, связанные с результатами терапии, относящиеся в большей степени к процессу лечения, и факторы, которые могут влиять на заинтересованность и приверженность к терапии. Например, сообщалось, что интернет-терапия более эффективна, когда лечение удобно для пользователей, технически не очень сложно и указана его четкая длительность89. Кроме того, было выявлено, что внезапные положительные эффекты (т.е. выраженные и устойчивые улучшения, происходящие между двумя последовательными сеансами лечения) прогнозируют более выраженные улучшения как по окончании терапии, так и в течение года после нее у пациентов, проходивших ИКПТ, при тяжелой ипохондрии90. Особенности дизайна ИКПТ также могут быть важны: в систематическом обзоре91 установлено, что элементы «техники убеждения» (например, более выраженное вовлечение клиента в беседу) предсказывали значительно более высокую приверженность к лечению.
ИКПТ также концептуализировалась как форма обучения пациентов. В исследованиях оценивалось, влияет ли ИКПТ на увеличение круга знаний при социофобии30, пищевых расстройствах92 и у подростков с депрессией93. Была выявлена большая осведомленность о состоянии после проведения ИКПТ. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, например, для изучения того, возможно ли непосредственно повлиять на приобретение знаний в процессе лечения (с использованием методов педагогики).
Согласно другому связанному направлению исследований сообщается, что применение клиентом навыков КПТ может прогнозировать изменения выраженности симптомов и удовлетворенность жизнью94. Это перспективное направление работы указывает на то, что применение таких навыков может быть важным механизмом изменений, но требует репликации на больших выборках.
В целом, несмотря на наличие обсервационных исследований механизмов изменений при ИКПТ, последовательных выводов относительно модераторов и медиаторов мало. Теоретические и экспериментальные исследования с многократным измерением переменных в ходе терапии могут помочь выявить, что необходимо изучать, поскольку многие исследования были основаны на традиционных исследованиях психотерапии, а не на особенностях ИКПТ.
Внедрение
ИКПТ и психотерапевтические вмешательства через интернет в целом известны уже около 20 лет3, но усилия по внедрению имели неоднозначный успех. Кроме того, такие попытки редко хорошо описаны с точки зрения внедрения.Однако опубликовано несколько исследований эффективности по ряду заболеваний и состояний на основании данных из клинической практики95. Одной из первых реализаций в общем здравоохранении была клиника тиннитуса в Уппсале, Швеция, в которой стали проводить КПТ через интернет с конца 1999 года и в скором времени опубликовали результаты об эффективности метода96. Другим ранним примером является программа «Interapy» в Нидерландах, которую запустили в 1990-х годах и впоследствии опубликовали данные о ее эффективности у взрослых пациентов с симптомами депрессии, панического расстройства, ПТСР или выгорания97. Общедоступная программа Moodgym из Австралии является еще одним ранним примером с опубликованными данными от пользователей98.
Два современных примера сообщений об эффективности представлены клиникой MindSpot в Австралии19 и отделением интернет-психиатрии в Швеции46,99. Обе группы опубликовали данные из своей клинической практики, свидетельствующие о том, что ИКПТ эффективна в качестве обыденной процедуры с обычными клиентами.
В недавнем исследовании описывалось внедрение ИКПТ в пяти странах: Австралии, Канаде, Норвегии, Швеции и Дании100. Авторы также включили ссылки на опубликованные исследования эффективности из своих клиник, которые указывают на значительное клиническое улучшение, низкую частоту ухудшений и высокий уровень удовлетворенности пациентов.
Хотя исследования еще находятся на ранней стадии, опубликованные данные четко указывают на то, что ИКПТ работает в клинических условиях, в том числе при поэтапном подходе лечения101. Однако в большинстве случаев это реализовано в специализированных и централизованных клиниках, а не в масштабах всей страны с участием ряда лечебных заведений.
Одним из потенциальных препятствий при реализации психотерапевтических вмешательств через интернет и ИКПТ является негативное отношение среди клиентов, клиницистов и других заинтересованных сторон (например, страховых компаний). Одно исследование заинтересованных сторон было проведено в восьми европейских странах при участии 175 организаций102. Результаты свидетельствуют о большей приемлемости комбинированного лечения (интеграция очных и интернет-сеансов в рамках одного случая) по сравнению с лечением исключительно через интернет. Например, в случае легкой депрессии 46,5% рекомендовали бы только ИКПТ и 69,8% – комбинированное лечение, но в случаях умеренной депрессии соответствующие цифры составили только 15,7% и 57,2%. Такая же тенденция была выявлена в случаях тяжелой депрессии, 1,9% порекомендовали бы ИКПТ и 27% комбинированную терапию. Таким образом, «заинтересованные стороны» по-прежнему не решаются рекомендовать ИКПТ в качестве самостоятельного вида терапии, в частности в случаях более тяжелой депрессии. Другим примером является исследование из США, проведенное в условиях первичной помощи, в котором выявлено, что пациенты были менее заинтересованы в ИКПТ, чем в очной психотерапии103.
Вышеуказанные данные следует толковать с осторожностью, поскольку, вероятно, существуют различия между и внутри стран и условиями оказания помощи. Учитывая, что клиницисты могут не знать, что такое ИКПТ, имеет значение проведение просветительских мероприятий для облегчения ее распространения104. Тем не менее, преимущества психотерапевтических вмешательств через интернет заключаются в том, что они дают возможность получить помощь тем, кто не может или не хочет обращаться очно, в сравнении с очными клиентами.
Будущие направления
Трудно предсказать, как будут развиваться технологии, а также будут ли они адаптированы для клинического применения. Одним из примеров является использование датчиков для оценки моделей поведения и физиологической активности, как, например, сна через смартфоны8. Такая технология существует, но необходимо исследовать, может ли она каким-либо образом способствовать лечению. Другой пример – «серьезные игры» и другие способы представления информации, чем текст и картинки105. Виртуальная реальность – еще один метод, который становится дешевле и может быть интегрирован в ИКПТ106. Наконец, в свете возможности создавать большие объемы данных роль машинного обучения может возрасти, так, например, в одном предварительном исследовании указывается, что при использовании такого подхода может улучшиться прогнозирование результатов лечения107.Вторым возможным будущим направлением исследований является расширение использования ИКПТ за счет перевода на другие языки и применения в различных культурных группах, которые часто исследуются в психотерапевтических исследованиях (например, иммигранты). В качестве примера можно привести контролируемые исследования на арабском108 и китайском109 языках. Один проект, направленный на распространение лечения среди различных языков и культур, включал перевод шведской программы ИКПТ при социальном тревожном расстройстве на румынский язык110.
Третьим направлением, уже упоминавшимся ранее, является разработка и тестирование интернет-психотерапии, отличной от КПТ. Это может быть психодинамическая терапия21, межличностная терапия111 и программы лечения с тренировкой внимания112. Количество таких исследований и, возможно, интеграция терапевтических методов, вероятно, увеличится. Мы также ожидаем появление большего количества исследований моделей комбинированной терапии, которая описана выше.
Четвертое направление связано с дизайном исследований и систематическими ошибками публикации. Что касается дизайна исследований, то мы считаем, что стандартное сравнение групп лечения и контроля уступает более сложному факторному дизайну, при котором возможно исследовать несколько вопросов одновременно. Систематические ошибки публикации являются проблемой как в фундаментальных, так и в прикладных исследованиях, но мы считаем, что это изменится. О «неудачных» исследованиях ИКПТ уже есть сообщения113, а также есть исследования с отрицательными результатами25.
Пятый вероятный путь развития – это создание правил и стандартов, определяющих место ИКПТ в здравоохранении. Мы признаем, что медицинские услуги, предоставляемые через интернет, должны соответствовать тем же стандартам безопасности и качества, что и традиционные, но также должны соответствовать стандартам безопасности и сохранности конфиденциальных данных о здоровье. Как следствие возрастающего интереса к ИКПТ у спонсоров и здравоохранения, мы ожидаем развитие дискуссии о том, как лучше контролировать такие услуги, каким стандартам они должны отвечать и как они должны сертифицироваться114,115.
Заключение
ИКПТ и другие формы интернет-вмешательств дают надежду на расширение базы доказательного психологического лечения. Они могут служить в качестве инструмента для инноваций, которые впоследствии могут быть использованы в очных формах лечения.ИКПТ постепенно внедряется в практику, но этот процесс медленный и его необходимо лучше документировать. Хотя такие вмешательства экономически эффективны116, существует ряд профессиональных сложностей при переходе от традиционных моделей. Скорее всего, комбинированный подход, который сохраняет преимущества как очных, так и технологических методов, получит большую популярность в будущем.
Благодарности
G. Andersson выражает благодарность Linköping University, Swedish Council for Working and Life Research и Swedish Foundation for Humanities and Social Sciences за финансовую поддержку его исследования.
doi: 10.1002/wps.20610
Список исп. литературыСкрыть список1. Krotoski A. Untangling the web. What the internet is doing to you. London: Guardian Books, 2013.
2. Marks IM, Shaw S, Parkin R. Computer-assisted treatments of mental health problems. Clin Psychol Sci Pract 1998;5:51-170.
3. Andersson G. Internet interventions: past, present and future. Internet Interv 2018;12:181-8.
4. Khazaal Y, Fernandez S, Cochand S et al. Quality of web-based information on social phobia: a cross-sectional study. Depress Anxiety 2008;25:461-5.
5. Epstein J, Klinkenberg WD. From Eliza to Internet: a brief history of computerized assessment. Comp Human Behav 2001;17:295-314.
6. Griffiths KM, Christensen H. Quality of web based information on treatment of depression: cross sectional survey. BMJ 2000;321:1511-5.
7. Mohr DC, Zhang M, Schueller SM. Personal sensing: understanding mental health using ubiquitous sensors and machine learning. Annu Rev Clin Psychol 2017;13:23-47.
8. Firth J, Torous J, Nicholas J et al. The efficacy of smartphone-based mental health interventions for depressive symptoms: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2017;16:287-98.
9. Chandrashekar P. Do mental health mobile apps work: evidence and recommendations for designing high-efficacy mental health mobile apps. mHealth 2018;4:6.
10. Andersson G. Internet-delivered psychological treatments. Annu Rev Clin Psychol 2016;12:157-79.
11. Andersson G, Titov N. Advantages and limitations of Internet-based interventions for common mental disorders. World Psychiatry 2014;13:4-11.
12. Ruwaard J, Lange A, Schrieken B et al. Efficacy and effectiveness of online cognitive behavioral treatment: a decade of interapy research. Stud Health Technol Inform 2011;167:9-14.
13. Andersson G, Carlbring P, Lindefors N. History and current status of ICBT In: Lindefors N, editor; , Andersson G, editor. (eds). Guided internet-based treatments in psychiatry. Cham: Springer, 2016:1-16.
14. Vlaescu G, Alasjö A, Miloff A et al. Features and functionality of the Iterapi platform for internet-based psychological treatment. Internet Interv 2016;6:107-14.
15. Nielssen O, Dear BF, Staples LG et al. Procedures for risk management and a review of crisis referrals from the MindSpot Clinic, a national service for the remote assessment and treatment of anxiety and depression. BMC Psychiatry 2015;15:304.
16. Bennett K, Bennett AJ, Griffiths KM. Security considerations for e-mental health interventions. J Med Internet Res 2010;12:e61.
17. Andersson G. The internet and CBT: a clinical guide. Boca Raton: CRC Press, 2015.
18. Andersson G, Bergström J, Buhrman M et al. Development of a new approach to guided self-help via the Internet. The Swedish experience. J Technol Human Serv 2008;26:161-81.
19. Titov N, Dear BF, Staples L et al. The first 30 months of the MindSpot Clinic: evaluation of a national e-mental health service against project objectives. Aust N Z J Psychiatry 2017;51:1227-39.
20. Dahlin M, Andersson G, Magnusson K et al. Internet-delivered acceptance-based behaviour therapy for generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial. Behav Res Ther 2016;77:86-95.
21. Johansson R, Ekbladh S, Hebert A et al. Psychodynamic guided self-help for adult depression through the Internet: a randomised controlled trial. PLoS One 2012;7:e38021.
22. Dagöö J, Persson Asplund R, Andersson Bsenko H et al. Cognitive behavior therapy versus interpersonal psychotherapy for social anxiety disorder delivered via smartphone and computer: a randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2014;28:410-7.
23. Ström M, Uckelstam C-J, Andersson G et al. Internet-delivered therapist-guided physical activity for mild to moderate depression: a randomized controlled trial. Peer J 2013;1:e178.
24. Boettcher J, Åström V, Påhlsson D et al. Internet-based mindfulness treatment for anxiety disorders: a randomised controlled trial. Behav Ther 2014;45:241-53.
25. Carlbring P, Apelstrand M, Sehlin H et al. Internet-delivered attention training in individuals with social anxiety disorder – a double blind randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2012;12:66.
26. Baumeister H, Reichler L, Munzinger M et al. The impact of guidance on Internet-based mental health interventions – a systematic review. Internet Interv 2014;1:205-15.
27. Dear BF, Staples LG, Terides MD et al. Transdiagnostic versus disorder-specific and clinician-guided versus self-guided internet-delivered treatment for generalized anxiety disorder and comorbid disorders: a randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2015;36:63-77.
28. Titov N, Dear BF, Staples LG et al. Disorder-specific versus transdiagnostic and clinician-guided versus self-guided treatment for major depressive disorder and comorbid anxiety disorders: a randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2015;35:88-102.
29. Titov N, Andrews G, Davies M et al. Internet treatment for depression: a randomized controlled trial comparing clinician vs. technician assistance. PLoS One 2010;5:e10939.
30. Andersson G, Carlbring P, Furmark T, on behalf of the SOFIE Research Group. Therapist experience and knowledge acquisition in Internet-delivered CBT for social anxiety disorder: a randomized controlled trial. PLoS One 2012;7:e37411.
31. Schneider LH, Hadjistavropoulos HD, Faller YN. Internet-delivered cognitive behaviour therapy for depressive symptoms: an exploratory examination of therapist behaviours and their relationship to outcome and therapeutic alliance. Behav Cogn Psychother 2016;44:
625-39.
32. Paxling B, Lundgren S, Norman A et al. Therapist behaviours in Internet-delivered cognitive behaviour therapy: analyses of e-mail correspondence in the treatment of generalized anxiety disorder. Behav Cogn Psychother 2013;41:280-9.
33. Holländare F, Gustafsson SA, Berglind M et al. Therapist behaviours in internet-based cognitive behaviour therapy (ICBT) for depressive symptoms. Internet Interv 2016;3:1-7.
34. Hadjistavropoulos HD, Schneider LH, Klassen K et al. Development and evaluation of a scale assessing therapist fidelity to guidelines for delivering therapist-assisted Internet-delivered cognitive behaviour therapy. Cogn Behav Ther 2018;47:447-61.
35. Pihlaja S, Stenberg JH, Joutsenniemi K et al. Therapeutic alliance in guided internet therapy programs for depression and anxiety disorders –
a systematic review. Internet Interv 2018;11:1-10.
36. Horvath AO, Del Re AC, Fluckiger C et al. Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy 2011;48:9-16.
37. Bergman Nordgren L, Carlbring P, Linna E et al. Role of the working alliance on treatment outcome in tailored internet-based cognitive behavioural therapy for anxiety disorders: randomized controlled pilot trial. JMIR Res Protoc 2013;2:e4.
38. Andersson G, Paxling B, Wiwe M et al. Therapeutic alliance in guided Internet-delivered cognitive behavioral treatment of depression, generalized anxiety disorder and social anxiety disorder. Behav Res Ther 2012;50:544-50.
39. Berger T. The therapeutic alliance in internet interventions: a narrative review and suggestions for future research. Psychother Res 2017;27:511-24.
40. Vernmark K, Hesser H, Topooco N et al. Working alliance as a predictor of change in depression during blended cognitive behavior therapy. Cogn Behav Ther (in press).
41. Clark DM. Developing new treatments: on the interplay between theories, experimental science and clinical innovation. Behav Res Ther 2004;42:1089-104.
42. van Ballegooijen W, Riper H, Cuijpers P et al. Validation of online psychometric instruments for common mental health disorders: a systematic review. BMC Psychiatry 2016;16:45.
43. Lundgren JG, Dahlström Ö, Andersson G et al. The effect of guided web-based cognitive behavioral therapy on patients with depressive symptoms and heart failure: a pilot randomized controlled trial. J Med Internet Res 2016;18:e194.
44. Cuijpers P, Cristea IA, Karyotaki E et al. How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence. World Psychiatry 2016;15:245-58.
45. Andersson E, Ljótsson B, Hedman E et al. Internet-based cognitive behavior therapy for obsessive compulsive disorder: a pilot study. BMC Psychiatry 2011;11:125.
46. Hedman E, Ljótsson B, Kaldo V et al. Effectiveness of Internet-based cognitive behaviour therapy for depression in routine psychiatric care. J Affect Disord 2014;155:49-58.
47. Bendelin N, Hesser H, Dahl J et al. Experiences of guided Internet-based cognitive-behavioural treatment for depression: a qualitative study. BMC Psychiatry 2011;11:107.
48. Pugh NE, Hadjistavropoulos HD, Klein B et al. A case study illustrating therapist-assisted internet cognitive behavior therapy for depression. Cogn Behav Pract 2014;21:64-77.
49. Collins LM, Dziak JJ, Kugler KC et al. Factorial experiments: efficient tools for evaluation of intervention components. Am J Prev Med 2014;47:498-504.
50. Murray E, Hekler EB, Andersson G et al. Evaluating digital health interventions: key questions and approaches. Am J Prev Med 2016;51:843-51.
51. Watkins E, Newbold A, Tester-Jones M et al. Implementing multifactorial psychotherapy research in online virtual environments (IMPROVE-2): study protocol for a phase III trial of the MOST randomized component selection method for internet cognitive-behavioural therapy for depression. BMC Psychiatry 2016;16:345.
52. Rozental A, Forsell E, Svensson A et al. Internet-based cognitive behavior therapy for procrastination: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2015;83:808-24.
53. Gandy M, Karin E, Fogliati VJ et al. A feasibility trial of an Internet-delivered and transdiagnostic cognitive behavioral therapy treatment program for anxiety, depression, and disability among adults with epilepsy. Epilepsia 2016;57:1887-96.
54. Spek V, Cuijpers P, Nyklicek I et al. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychol Med 2007;37:319-28.
55. Cuijpers P, Marks I, van Straten A-M et al. Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a meta-analytic review. Cogn Behav Ther 2009;38:66-82.
56. Brown M, Glendenning A, Hoon AE et al. Effectiveness of web-delivered Acceptance and Commitment Therapy in relation to mental health and well-being: a systematic review and meta-analysis. J Med Internet Res 2016;18:e221.
57. Karyotaki E, Ebert DD, Donkin L et al. Do guided Internet-based interventions result in clinically relevant changes for patients with depression? An individual participant data meta-analysis. Clin Psychol Rev 2018;63:80-92.
58. Barak A. Concepts, definitions, and applications: the terminology chaos of Internet-supported psychotherapeutic interventions. Presented at the 6th Meeting of the International Society for Research on Internet Interventions, Chicago, May 2013.
59. Lindner P, Miloff A, Fagernäs S et al. Therapist-led and self-led one-session virtual reality exposure therapy for public speaking anxiety with consumer hardware and software: a randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2018;51:153-8.
60. Olthuis JV, Watt MC, Bailey K et al. Therapist-supported Internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD011565.
61. Andrews G, Basu A, Cuijpers P et al. Computer therapy for the anxiety and depression disorders is effective, acceptable and practical health care: an updated meta-analysis. J Anxiety Disord 2018;55:70-8.
62. Sijbrandij M, Kunovski I, Cuijpers P. Effectiveness of internet-delivered cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 2016;33:783-91.
63. Vigerland S, Lenhard F, Bonnert M et al. Internet-delivered cognitive behavior therapy for children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2016;50:1-10.
64. Josephine K, Josefine L, Philipp D et al. Internet- and mobile-based depression interventions for people with diagnosed depression: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2017;223:28-40.
65. Karyotaki E, Riper H, Twisk J et al. Efficacy of self-guided internet-based cognitive behavioral therapy in the treatment of depressive symptoms: a meta-analysis of individual participant data. JAMA Psychiatry 2017;74:351-9.
66. Andersson G, Cuijpers P. Internet-based and other computerized psychological treatments for adult depression: a meta-analysis. Cogn Behav Ther 2009;38:196-205.
67. Păsărelu C, Andersson G, Bergman Nordgren L et al. Internet-delivered transdiagnostic and tailored cognitive behavioral therapy for anxiety and depression: a systematic review and meta-analysis. Cogn Behav Ther 2017;46:1-28.
68. Buhrman M, Gordh T, Andersson G. Internet interventions for chronic pain including headache: a systematic review. Internet Interv 2016;4:17-34.
69. Seyffert M, Lagisetty P, Landgraf J et al. Internet-delivered cognitive behavioral therapy to treat insomnia: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2016;11:e0149139.
70. Andersson G. Clinician-supported internet-delivered psychological treatment of tinnitus. Am J Audiol 2015;24:299-301.
71. Heber E, Ebert DD, Lehr D et al. The benefit of web- and computer-based interventions for stress: a systematic review and meta-analysis. J Med Internet Res 2017;19:e32.
72. Riper H, Blankers M, Hadiwijaya H et al. Effectiveness of guided and unguided low-intensity internet interventions for adult alcohol misuse: a meta-analysis. PLoS One 2014;9:e99912.
73. Andersson G, Cuijpers P, Carlbring P et al. Internet-based vs. face-to-face cognitive behaviour therapy for psychiatric and somatic disorders: a systematic review and meta-analysis. World Psychiatry 2014;13:
288-95.
74. Carlbring P, Andersson G, Cuijpers P et al. Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: an updated systematic review and meta-analysis. Cogn Behav Ther 2018;47:1-18.
75. Melville KM, Casey LM, Kavanagh DJ. Dropout from Internet-based treatment for psychological disorders. Br J Clin Psychol 2010;49:455-71.
76. van Ballegooijen W, Cuijpers P, van Straten A et al. Adherence to Internet-based and face-to-face cognitive behavioural therapy for depression: a meta-analysis. PLoS One 2014;9:e100674.
77. Andersson G, Rozental A, Shafran R et al. Long-term effects of Internet-supported cognitive behavior therapy. Expert Rev Neurother 2018;18:21-8.
78. Rozental A, Castonguay L, Dimidjian S et al. Negative effects in psychotherapy: commentary and recommendations for future research and clinical practice. BJPsych Open 2018;4:307-12.
79. Rozental A, Magnusson K, Boettcher J et al. For better or worse: an individual patient data meta-analysis of deterioration among participants receiving Internet-based cognitive behavior therapy. J Consult Clin Psychol 2017;85:160-77.
80. Karyotaki E, Kemmeren L, Riper H et al. Is self-guided Internet-based cognitive behavioural therapy (iCBT) harmful? An individual participant data meta-analysis. Psychol Med 2018;48:2456-66.
81. Ebert DD, Donkin L, Andersson G et al. Does Internet-based guided-self-help for depression cause harm? An individual participant data meta-analysis on deterioration rates and its moderators in randomised controlled trials. Psychol Med 2016;46:2679-93.
82. Kazdin AE. Understanding how and why psychotherapy leads to change. Psychother Res 2009;19:418-28.
83. Andersson E, Rück C, Lavebratt C et al. Genetic polymorphisms in monoamine systems and outcome of cognitive behavior therapy for social anxiety disorder. PLoS One 2013;8:e79015.
84. Lindner P, Carlbring P, Flodman E et al. Does cognitive flexibility predict treatment gains in Internet-delivered psychological treatment of social anxiety disorder, depression, or tinnitus? PeerJ 2016;4:e1934.
85. Silfvernagel K, Westlinder A, Andersson S et al. Individually tailored internet-based cognitive behaviour therapy for older adults with anxiety and depression: a randomised controlled trial. Cogn Behav Ther 2018;47:286-300.
86. Månsson KN, Frick A, Boraxbekk CJ et al. Predicting long-term outcome of Internet-delivered cognitive behavior therapy for social anxiety disorder using fMRI and support vector machine learning. Transl Psychiatry 2015;5:e530.
87. Webb CA, Olson EA, Killgore WDS et al. Rostral anterior cingulate cortex morphology predicts treatment response to internet-based cognitive behavioral therapy for depression. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging 2018;3:255-62.
88. Hedman E, Andersson E, Lekander M et al. Predictors in Internet-delivered cognitive behavior therapy and behavioral stress management for severe health anxiety. Behav Res Ther 2015;64:49-55.
89. Andersson G, Carlbring P, Berger T et al. What makes Internet therapy work? Cogn Behav Ther 2009;38:55-60.
90. Hedman E, Lekander M, Ljótsson B et al. Sudden gains in Internet-based cognitive behavior therapy for severe health anxiety. Behav Res Ther 2014;54:22-9.
91. Kelders SM, Kok RN, Ossebaard HC et al. Persuasive system design does matter: a systematic review of adherence to web-based interventions. J Med Internet Res 2012;14:e152.
92. Strandskov WS, Ghaderi A, Andersson H et al. Effects of tailored and ACT-Influenced Internet-based CBT for eating disorders and the relation between knowledge acquisition and outcome: a randomized controlled trial. Behav Ther 2017;48:624-37.
93. Berg M, Rozental A, Johansson S et al. The role of knowledge in Internet-based cognitive behavioural therapy for adolescent depression: results from a randomised controlled study. Internet Interv (in press).
94. Terides MD, Dear BF, Fogliati VJ et al. Increased skills usage statistically mediates symptom reduction in self-guided internet-delivered cognitive-behavioural therapy for depression and anxiety: a randomised controlled trial. Cogn Behav Ther 2018;47:43-61.
95. Andersson G, Hedman E. Effectiveness of guided Internet-delivered cognitive behaviour therapy in regular clinical settings. Verhaltenstherapie 2013;23:140-8.
96. Kaldo-Sandström V, Larsen HC, Andersson G. Internet-based cognitive-behavioral self-help treatment of tinnitus: clinical effectiveness and predictors of outcome. Am J Audiol 2004;13:185-92.
97. Ruwaard J, Lange A, Schrieken B et al. The effectiveness of online cognitive behavioral treatment in routine clinical practice. PLoS One 2012;7:e40089.
98. Christensen H, Griffiths K, Groves C et al. Free range users and one hit wonders: community users of an Internet-based cognitive behaviour therapy program. Aust N Z J Psychiatry 2006;40:59-62.
99. El Alaoui S, Hedman E, Kaldo V et al. Effectiveness of internet-based cognitive behavior therapy for social anxiety disorder in clinical psychiatry. J Consult Clin Psychol 2015;83:902-14.
100. Titov N, Dear B, Nielssen O et al. ICBT in routine care: a descriptive analysis of successful clinics in five countries. Internet Interv 2018;13:108-15.
101. Nordgreen T, Haug T, Öst L-G et al. Stepped care versus direct face-to-face cognitive behavior therapy for social anxiety disorder and panic disorder: a randomized effectiveness trial. Behav Ther 2016;47:166-83.
102. Topooco N, Riper H, Araya R et al. Attitudes towards digital treatment for depression: a European stakeholder survey. Internet Interv 2017;8:1-9.
103. Mohr DC, Siddique J, Ho J et al. Interest in behavioral and psychological treatments delivered face-to-face, by telephone, and by internet. Ann Behav Med 2010;40:89-98.
104. Hadjistavropoulos HD, Thompson MJ, Klein B et al. Dissemination of therapist-assisted internet cognitive behaviour therapy: development and open pilot study of a workshop. Cogn Behav Ther 2012;41:230-40.
105. Sardi L, Idri A, Fernandez-Aleman JL. A systematic review of gamification in e-Health. J Biomed Inform 2017;71:31-48.
106. Lindner P, Miloff A, Hamilton W et al. Creating state of the art, next-generation Virtual Reality exposure therapies for anxiety disorders using consumer hardware platforms: design considerations and future direction. Cogn Behav Ther 2017;46:404-20.
107. Lenhard F, Sauer S, Andersson E et al. Prediction of outcome in internet-delivered cognitive behaviour therapy for paediatric obsessive-compulsive disorder: a machine learning approach. Int J Methods Psychiatr Res 2018;27:e1576.
108. Knaevelsrud C, Brand J, Lange A et al. Web-based psychotherapy for posttraumatic stress disorder in war-traumatized Arab patients: randomized controlled trial. J Med Internet Res 2015;17:e71.
109. Choi I, Zou J, Titov N et al. Culturally attuned Internet treatment for depression amongst Chinese Australians: a randomised controlled trial. J Affect Disord 2012;136:459-68.
110. Tulbure BT, Szentagotai A, David O et al. Internet-delivered cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder in Romania: a randomized controlled trial. PLoS One 2015;10:e0123997.
111. Donker T, Bennett K, Bennett A et al. Internet-delivered interpersonal psychotherapy versus internet-delivered cognitive behavioral therapy for adults with depressive symptoms: randomized controlled noninferiority trial. J Med Internet Res 2013;15:e82.
112. Boettcher J, Berger T, Renneberg B. Internet-based attention training for social anxiety: a randomized controlled trial. Cogn Ther Res 2012;36:552-36.
113. Lindh-Åstrand L, Spetz Holm A-C, Sydsjö G et al. Internet-delivered applied relaxation for vasomotor symptoms in postmenopausal women: lessons from a failed trial. Maturitas 2015;80:432-4.
114. Borgueta AM, Purvis CK, Newman MG. Navigating the ethics of Internet-guided self-help interventions. Clin Psychol Sci Pract 2018;25:e12235.
115. Dever Fitzgerald T, Hunter PV, Hadjistavropoulos T et al. Ethical and legal considerations for internet-based psychotherapy. Cogn Behav Ther 2010;39:173-87.
116. Donker T, Blankers M, Hedman E et al. Economic evaluations of Internet interventions for mental health: a systematic review. Psychol Med 2015;45:3357-76.