Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Выздоровление является новой парадигмой для здравоохранения в области психического здоровья во всем мире. Одной из ее особенностей является больший акцент на субъективный опыт – каково это жить с шизофренией и другими психотическими расстройствами?
Систематический анализ опыта выздоровления выявил, что влияние психоза более комплексно, чем предполагают традиционные модели заболеваний1. Процесс выздоровления характеризовался как активный жизненный опыт, сопряженный с приложением усилий и протекавший как при наличии профессионального медицинского вмешательства, так и без него. Тем не менее, в клинической практике часто большее внимание уделяется устранению дефицита именно посредством лечения, а не поддержкой активных изменений, которые способствуют развитию личности как «выздоравливающей».
Травма является как причиной2, так и следствием психоза. Исследования на эту тему выявили ряд посттравматических процессов роста и адаптации, которые происходят у людей с психозом. Работы по изучению посттравматического роста нацелены на то, в какой степени борьба по преодолению травмы может быть катализатором личностного роста и развития.
В процессе адаптации к беспокоящим ощущениям для осмысления и придачи им значения люди могут поставить под сомнение и изменить некоторые из своих претравматических убеждений. Например, личностные качества, отношения с другими людьми и мировоззрение могут меняться таким образом, что человек начинает рассматривать их как позитивные и отражающие личностный рост.
Профиль этих позитивных изменений различается, но существует консенсус в отношении пяти посттравматических доменов роста, в которых эти изменения обычно происходят: большее осознание собственных сил; более близкие отношения с близкими; осознание новых возможностей или жизненных целей; большая признательность жизни; вовлеченность в духовные и экзистенциальные вопросы о природе и значении жизни3.
Посттравматический рост имеет клиническое значение. В мета-анализе популяций, имевших широкий спектр травматических явлений в анамнезе, указывается, что вовлечение в посттравматический рост было адаптивным и клинически полезным процессом4. Более выраженный посттравматический рост был связан с более низкими уровнями депрессии и более высоким уровнем благосостояния. Таким образом, посттравматический рост можно рассматривать как процесс, способствующий восстановлению, позволяющий человеку найти смысл в тягостной борьбе и «перекалибровать» свою личность и цель в жизни, исходя из полученного опыта.
Посттравматический рост при психозе возможен и способствует выздоровлению. Анализ данных, относящихся к первому психотическому эпизоду, указывает на несколько форм посттравматического роста: развитие положительных черт характера, внесение позитивных изменений в образ жизни, развитие более прочных отношений, большее осознание ценности жизни и духовных вопросов и интеграция опыта первого психотического эпизода в свою идентичность5.
Появляются предикторы посттравматического роста при психозе. Исследование с участием 34 лиц с первым психотическим эпизодом в Англии показало, что более высокие показатели посттравматического роста прогнозировались более низким уровнем симптомов посттравматического стрессового расстройства, большим самораскрытием и лучшими показателями восстановления на основании самоотчетов6. Аналогичным образом Израильское исследование 121 пациента с психозом в процессе реабилитации показало, что посттравматический рост опосредуется оценкой самоэффективности и осмыслением7.
Что касается осмысления, то важным аспектом посттравматического роста при психозах является возможность подтверждения и коллективного отождествления, предоставляемая программами взаимной поддержки. Например, Международное Движение Слышащих Голоса (International Hearing Voices Movement – HVM) работает в сотрудничестве с учеными и врачами на протяжении последних 30 лет, чтобы способствовать принятию и расширению представлений о том, что традиционно считалось чрезвычайно стигматизируемым опытом.
Одним из аспектов такого подхода является помощь представителям движения в развитии позитивной идентичности индивида, слышащего «голоса». Философия HVM заключается в том, что «обладание» и право на интерпретацию «голосов» всегда принадлежит тому, кто их слышит. Соответственно, большое внимание уделяется личным ощущениям и осмыслению, в рамках которого людям, испытывающим дистресс, оказывается поддержка в поиске субъективно полезных и значимых объяснений их симптоматики. Таким образом, хотя психосоциальные модели, включая связь между травмой и «голосами»8, активно пропагандируются HVM, они не являются привилегированными. Альтернативные модели объяснения, такие как духовные или культурные, рассматриваются при этом как равноценные.
Точка зрения HVM заключается в том, что даже самые катастрофические периоды психического расстройства могут, в конечном счете, стать источником личного развития. Многие истории членов HVM демонстрируют, как кризис в психическом состоянии раскрыл, например, значительные способности к политической деятельности, эмоциональным инсайтам, творчеству, мужеству и состраданию к себе и окружающим.
Идея переосмысления «голосов» из не несущего смысла симптома болезни в личностно значимое явление, которое может быть информативным и направлять путь выздоровления, нашла отклик у многих людей, обращающихся за помощью из-за проблем с психическим здоровьем. Наблюдается быстрое расширение движения HVM по всей Европе, Австралии и Северной Америке и его появление в Азии, Африке и Южной Америке: «HVM предлагает привлекательную альтернативу для тех, кто слышит голоса, и кому не полностью помогли традиционные подходы, кто ищет более глубокое понимание и принятие своих переживаний, или кто считает, что их история не была услышана или признана»9.
Мы выделяем три основных клинических следствия данного подхода. Во-первых, клиническая оценка должна включать травму и ее последствия. Понимание, предлагаемое HVM, заключается в том, что может помочь получить ценную информацию по принципу «Что с вами случилось?» в отличие от «Что с вами не так?». Во-вторых, содействие посттравматическому росту – это подход, способствующий восстановлению. Пять выявленных доменов внутренних сил, отношений, жизненных возможностей, признательности и духовности могут быть основой для оценки, имеющей клиническую пользу как для развития позитивного отношения касательно лечения (что более позитивное будущее возможно), так и для выявления основных точек для вмешательства.
Наконец, помощь людям с психозом в осознании личностно-значимого опыта, переживаний – это новый навык, который может потребовать разработки иных клинических подходов, избегающих объяснительных клинических моделей. Для этого в сфере психического здоровья может потребоваться опыт таких организаций, как HVM.

Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

(World Psychiatry 2019;18(1):29–30)

doi: 10.1002/wps.20585