Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Идея лечения людей, переживающих «кризис» психического здоровья, вне стационарных условий не нова1. 700 лет назад в Геле, Бельгия, была создана система семейного патронажного оказания помощи лицам с психическими расстройствами в трудные периоды. В 1930-х годах A. Querido создал систему домашнего лечения в Амстердаме, Нидерланды. В 1970-х годах P. Polak развил в Колорадо сеть кризисных служб, включавшую возможность размещения для семей, кризисные койки, отделения неотложной помощи и мобильные группы по оказанию помощи. Первая похожая на современную мультидисциплинарная команда по лечению кризисных ситуаций в домашних условиях была основана L. Stein в Колорадо в 1970-х годах.
Привлекательность лечения без госпитализации в тех случаях, когда это возможно, очевидна. Стационарное лечение обходится очень дорого. Потенциальный вред пациентам от госпитализации включает: госпитализм и зависимость; дистресс от вынужденного общения с другими пациентами или от разлуки с друзьями и семьей; причинение вреда другими пациентами или персоналом; потерю работы или собственности; развитие непродуктивных копинг-стратегий; стигматизацию2. Можно уменьшить влияние части из этих факторов путем предоставления помощи в кризисных ситуациях на дому. Лечение на дому дает позитивные возможности: выявлять и изменять социальные и экологические факторы, вызывающие кризис, заручаться поддержкой семьи, развивать копинг-стратегии, применимые в обычном социальном контексте, – и дает основу для развития партнерских отношений между персоналом и пациентами.
Пациенты, как правило, всячески выступают за альтернативы госпитализации. Представляется целесообразным предоставление выбора услуг в кризисных ситуациях, из которых пациенты и персонал могли бы совместно выбрать наилучший вариант. Ряд моделей внебольничной помощи в настоящее время показал себя в качестве жизнеспособной альтернативы госпитализации в стационар для многих пациентов. Острые отделения дневных стационаров в состоянии оказывать помощь каждому пятому пациенту, который в противном случае был бы госпитализирован в острое отделение больницы, с сопоставимыми результатами3. Команды кризисной помощи могут сократить объемы госпитализации и повысить удовлетворенность неотложной помощью4. Кризисные дома могут способствовать повышению удовлетворенности пациентов помощью и быть финансово менее затратными, чем госпитализация с сопоставимой эффективностью5.
Несмотря на эти многообещающие данные, внебольничные альтернативы оказания помощи в кризисных ситуациях с трудом внедряются в национальные системы оказания неотложной помощи. Команды кризисной помощи, вероятно, являются наиболее широко применяемой моделью, но они были внедрены на национальном уровне только в Англии и Норвегии. Внебольничные кризисные модели даже в тех случаях, когда они эффективно работают в качестве альтернативы госпитализации, рискуют быть обозначенными как излишество и подвержены сокращениям.
Внебольничные альтернативы вряд ли когда-либо полностью заменят психиатрические больницы: некоторые пациенты могут отказываться от лечения или быть столь опасны, что потребуется обеспечение их безопасности. Ни одна из кризисных альтернатив не оказала влияния на показатели недобровольной госпитализации.
Можно выделить четыре проблемы, связанные с развитием внебольничных альтернатив в кризисных ситуациях в рамках современных систем охраны психического здоровья.
Быстрое реагирование. Во многих странах нехватка койко-мест может привести к задержке госпитализации или госпитализации пациентов вдали от дома. В то же время маршруты направления в стационарные отделения проработаны, и новых пациентов можно быстро принять в любое время. Внебольничные альтернативы, чтобы обеспечивать реальную помощь в кризисных ситуациях, должны стремиться соответствовать этому. Тем не менее, например, в Англии показатели времени реагирования команд кризисной помощи на первоначальный осмотр пациентов в таких ситуациях варьируются от одного часа до одной недели6.
Работа с острыми состояниями. В то время как внебольничные альтернативы должны ответственно оценивать риск, при котором можно безопасно справиться с состоянием, возможность принимать острых пациентов, даже при наличии некоторого риска, имеет важное значение. Процессы взаимодействия, численность персонала и его структура, физическое окружение и организационная культура были определены как модифицируемые аспекты для успешного оказания помощи в острых ситуациях во внебольничных кризисных организациях7.
Ясность функций. Внебольничные альтернативы могут предлагать либо сопоставимое со стационарным лечение, но в альтернативных условиях, либо совершенно отличную помощь от психиатрических больниц. Команды кризисной помощи, как правило, делают больший упор на первое, предоставляя клиническое лечение в рамках многопрофильной команды всем тем, для кого госпитализация необязательна. Кризисные дома могут искать свою нишу и обеспечивать отличную, инновационную и потенциально более подходящую помощь для конкретной демографической или клинической группы. Наиболее известным примером является модель кризисных домов Soteria. Созданные в Калифорнии в 1970-х годах дома Soteria предлагают неиерархическое лечение с проживанием при минимальном использовании лекарств для людей с кризисом психотического эпизода8. Признание местной комиссией и организаторами здравоохранения кризисных альтернатив как имеющих четко определенную роль, является ключевым фактором, влияющим на их жизнестойкость7.
Реализация. Внебольничные кризисные альтернативы сталкиваются с проблемой репликации преимуществ и оценок, наблюдаемых у их родоначальников. Примером этого служит опыт внедрения команд кризисной помощи на национальном уровне в Англии. Ожидаемое согласно исследованиям снижение уровня госпитализаций не было полностью воспроизведено9, и общенациональные руководства были внедрены только частично6. С целью максимального использования преимуществ кризисных альтернатив могут потребоваться высокая детализация моделей, тщательная оценка следования им и программы поддержки внедрения.
Следует также рассмотреть потенциальные нежелательные последствия кризисных альтернатив. Такие редкие нежелательные явления как самоубийства исследованы лишь в отдельных работах. Внебольничные альтернативные подходы могут привлекать квалифицированный персонал из стационарных отделений и, оказывая помощь только наиболее комплаентным пациентам с меньшим уровнем риска, повышать общие показатели лечения расстройств и острых состояний в острых отделениях. Усложнение локальных систем неотложной помощи создает проблемы для обеспечения преемственности оказания помощи. Общая продолжительность пребывания в острых отделениях может быть увеличена, если кризисные альтернативы будут широко использоваться в качестве «более низкой» ступени относительно стационарных отделений.
Внебольничные кризисные альтернативы, которые предлагают более дешевую альтернативу госпитализации, а также представляют потенциально менее пугающий, стигматизирующий и десоциализирующий опыт, играют позитивную роль в поддержании деинституционализации. Тем не менее, как внутри стран, так и между странами практически отсутствует консенсус в отношении оптимальных моделей помощи при острых состояниях. Следующая задача для исследователей состоит в том, чтобы перейти от оценки отдельных моделей оказания помощи к оценке на системном уровне, что может определить компоненты моделей и их конфигурации, которые обеспечивают наилучшие результаты в рамках систем неотложной помощи в области психического здоровья.

Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

(World Psychiatry 2019;18(1):31-32)

doi: 10.1002/wps.20587