Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Изучение 669 рандомизированных контролируемых и неконтролируемых исследований, включавших почти 84 000 взрослых пациентов, проходивших психотерапию, показало, что почти 20% пациентов преждевременно прекращают психотерапевтическое лечение вне зависимости от подходов (когнитивно-поведенческих, гуманистических или психодинамических)1.
Различий по диагностическим категориям, по-видимому, не существует, за исключением расстройств личности и расстройств пищевого поведения, характеризующихся более высокими показателями преждевременного прекращения терапии. Также эти показатели оказались выше для пациентов, получавших не то лечение, которое они предпочитают; при тех методах лечения, которые не ограничены по времени или следуют четким руководствам; для психотерапии, проводимой практикантами; в исследованиях эффективности (в отличие от исследований результативности); и у молодых пациентов1. В недавнем мета-анализе выявлено, что почти 29% детей и подростков «бросают» когнитивно-поведенческую терапию2.
Существуют различные способы операционализации и оценки преждевременного отказа от лечения1. В рандомизированных контролируемых исследованиях обычно это пациенты, которые в одностороннем порядке не проходят до конца предписанный курс лечения. В более широком смысле, досрочным прекращением лечения считается момент, когда пациент решает прекратить лечение до достижения достаточного эффекта в отношении вопросов, которые изначально привели его/ее за помощью1,3.
По сравнению с пациентами, которые окончили полный курс психотерапии, те, кто прекратил лечение преждевременно, имел более плохие результаты лечения4. Поэтому важно изучать это явление.
С учетом результатов исследований1,3,5 несколько стратегий могут быть полезны для решения этой проблемы. Большая часть стратегий применима не только к психотерапии, но и к фармакотерапии. Первая группа стратегий включает способы, которые психотерапевты могут применять в настоящее время. Вторая группа охватывает вопросы, которые должны быть изучены в будущих исследованиях.
В первую очередь, преждевременный отказ от лечения связан с ожиданиями пациентов и терапевтическим взаимодействием5. Таким образом, более качественная подготовка пациента к психотерапии может способствовать снижению показателей преждевременного прекращения лечения. Например, во время предварительного общего опроса пациенты должны быть проинформированы о расстройстве и лечении, в том числе о ролях пациента и терапевта. Это важные шаги для создания и укрепления терапевтического взаимодействия. Совместное принятие решений также способствует укреплению взаимодействия. Разногласия при взаимодействии должны решаться компетентно6.
Несколько вспомогательных стратегий укрепления терапевтического альянса могут помочь предотвратить преждевременное прекращение лечения. К ним относятся выражение понимания, принятия и уважения, постановка целей, создание реалистичных надежд, оценка того, что уже достигнуто, формирование осознания, что у пациента есть определенный прогресс в достижении совместно поставленных целей или что он/она становится все более успешен в использовании «инструментов» лечения (например, сложных познаний в когнитивно-поведенческой терапии или основных тем конфликтных взаимоотношений в психодинамической терапии)7.
Устранение амбивалентности, сомнений и сопротивления к терапии на ранних этапах лечения – еще одна перспективная стратегия, совместимая с мотивационным интервьюированием. Кроме того, необходимо учитывать предпочтения пациентов в отношении лечения5. Риск отсутствия ответа и преждевременного прекращения лечения также может быть снижен за счет получения регулярной обратной связи от пациента о прогрессе терапии5.
Все эти стратегии особенно важны для молодых пациентов, стажеров и пациентов с расстройствами личности или расстройствами пищевого поведения. В психотерапевтической работе с детьми и подростками необходимо учитывать концепцию двойных терапевтических отношений (т.е. отношений терапевта с пациентами и их родителями), предотвращать факторы, которые могут увеличить риск преждевременного прекращения терапии, – несоответствующие ожидания со стороны родителей, а также нарушения приверженности у пациентов.
Для более молодых пациентов также важно учитывать адаптивность и компетентность родителей в помощи прохождения ребенком психотерапии. Так родители могут поддерживать решения прекратить терапию, утверждая, что это «хорошее решение» и «польза» для семьи, даже если последствия для пациента могут быть отрицательными. Таким образом, устранение потенциальных страхов, амбивалентности и сопротивления родителей является важным аспектом психотерапии при работе с молодыми пациентами. В случае пациентов подросткового возраста одной из причин прекращения терапии может быть стремление к независимости.
Необходимы дальнейшие исследования в этой области. Необходимо продолжать изучать причины преждевременного прекращения лечения, при этом необходимо более подробно определить личностные особенности пациентов, связанные с прекращением лечения. Для этого может быть полезно использование качественных методик в интервью. Кроме того, на настоящий момент неизвестно, что происходит с пациентами, которые прекращают лечение, поскольку в дальнейшем их обычно не представляется возможным наблюдать. Будущие исследования могут использовать дизайн, при котором участникам, не реагирующим на лечение или с высоким риском преждевременного прекращения лечения, будут предложены альтернативные методы лечения (так называемые «switch trials»)8,9.
До настоящего времени явление преждевременного прекращения лечения имело негативную окраску. Изменение этой точки зрения может быть полезно: в исследованиях неожиданные результаты иногда представляют особый интерес. Явление преждевременного прекращения лечения вдохновляет и заставляет нас разрабатывать методы лечения, которые применимы к широкому кругу пациентов. Кроме того, поскольку только около 50% пациентов реагируют на психотерапию и еще меньшее количество достигают ремиссии, то по крайней мере некоторые пациенты, возможно, принимают правильное решение о прекращении лечения, которое, по-видимому, не помогает им. Также, изучение взаимосвязи между преждевременным прекращением лечения и побочными эффектами может быть полезным, так как последние представляют собой еще один игнорируемый вопрос в психотерапии.
Явление преждевременного прекращения лечения представляет собой проблему для психотерапии (и фармакотерапии). Взгляд на него с другой точки зрения дает возможность узнать больше о наших методах лечения, для кого они работают, а для кого нет; почему и как они работают или нет. Оно может предоставить нам информацию об ограничениях и инкурабельных аспектах психотерапии. Таким образом, может потребоваться изменение парадигмы в отношении преждевременного прекращения лечения (и случаев, когда пациент не отвечает на лечение) и их оценке в качестве важных источников информации.

Перевод: Мурашко А.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (Санкт-Петербург)

(World Psychiatry 2019;18(1):32-33)

doi: 10.1002/wps.20588