Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Психическое здоровье выходит из тени. На повестке дня – права человека, и правозащитники все чаще призывают к равному финансированию сферы психического здравоохранения с другими медицинскими отраслями, сокращению неравенства в лечении людей в кризисных ситуациях, особенно в странах с низким и средним доходом. На высоком уровне достигнуто согласие по ключевым компонентам эффективной политики в области психического здоровья, начиная с популяризации и заканчивая профилактикой, лечением и реабилитацией.
Как бы то ни было, важным разногласием остается вопрос инвестирования ресурсов. По этому пункту обсуждение зашло в тупик,  что может привести к серьезным разногласиям. Споры относятся к сложным связям между психическим здоровьем и правами человека и сводятся к одному вопросу: нарушают ли недобровольные психиатрические вмешательства международное законодательство в области прав человека?
Принуждение в психиатрии и смежных службах растет повсеместно. Этот факт требует вмешательства, а не обсуждения. Конвенция Организации Объединенных Наций о правах инвалидов (КПИ) дает возможность всем заинтересованным сторонам переосмыслить общепринятую мудрость, выровнять давно существующий дисбаланс сил и внедрить инновационные технологии.
Обеспокоенность изменениями не должна препятствовать диалогу или политическим действиям. КПИ предоставляет уникальную возможность освободить не только пользователей психиатрических услуг, но и всю область психического здоровья от наследия стигмы, безнадежности и дискриминации. Директива КПИ об использовании социальной или «правозащитной» модели инвалидности и отходе от «медицинской модели» инвалидности имеет стратегические преимущества, включая прояснение многих социальных, политических и экономических факторов, которые создают серьезные диспропорции для людей с психическими расстройствами или психосоциальными ограничениями возможностей здоровья.
Может возникнуть соблазн сосредоточиться на самых исключительных случаях, которые кажутся неуправляемыми без мер принуждения. Более важным, однако, является необходимость существенного сокращения принуждения путем внедрения альтернативных, основанных на соблюдении прав человека способов оказания поддержки. Психиатрия может и должна быть среди лидеров в этом направлении, а не только среди тех, кто сопротивляется переменам.
Нарушения прав человека в контексте психического здоровья остаются значительными во всем мире, в том числе в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Распространенность нарушений прав человека не может объясняться простой нехваткой ресурсов. Например, в относительно богатом Европейском регионе средства продолжают инвестироваться в реконструкцию и расширение крупных жилых и психиатрических учреждений1,2. Эти объекты увековечивают порочный круг отчуждения и отчаяния. Рост недобровольных психиатрических интервенций как внутри, так и вне госпиталей также предполагает, что что-то идет неправильно.
Мы понимаем серьезные аргументы профессионалов против отмены недобровольного лечения. Они отстаивают сохранение законного разрешения на лечение людей с серьезными психическими расстройствами недобровольно в исключительных обстоятельствах таким образом, чтобы сохранить достоинство и самостоятельность, даже право на жизнь. Их противники считают, что недобровольное применение изменяющих сознание и тело лекарств на основе узких концепций нарушений, недостаточно обоснованных заявлений о «риске» и «необходимости» и ограниченного круга альтернатив несовместимо с достоинством и самостоятельностью.
Ученые в разных областях, включая философию, нейронауки, психологию и экономику, все чаще и чаще ставят под вопрос основания для «исключений», которые легитимизируют принуждение в сфере охраны психического здоровья. КПИ подняла эти вопросы на уровень международных законов по правам человека. Действительно, КПИ бросает вызов векам санкционированных предубеждений. Как бы то ни было, «исключения» остаются на бытовом, законодательном, политическом и практическом уровнях, и они просачиваются в норму, способствуя дисбалансу сил, злоупотреблению биомедицинскими вмешательствами и лишению и без того маргинализированного населения прав и возможностей. За этим следуют системные нарушения. Такой статус-кво, наблюдаемый в глобальных масштабах, более неприемлем. 
Для психиатра и всех других специалистов в области медицины поворот в сторону прав человека потребует отказа от «замещающего процесса принятия решений» и оказания поддержки в соответствии с «волей и предпочтениями» человека, а в условиях дефицита информации – «наилучшего толкования» его/ее воли, предпочтений и прав.
Исследование Szmukler3 привносит значительный вклад в описанную концепцию. Он разъясняет некоторые необходимые теоретические и концептуальные условия для реализации «основ воли и предпочтений клиента» и задает серьезный вопрос о том, что КПИ значит для будущего психиатрии и глобальной системы здравоохранения в целом.
Одно из его утверждений, однако, вызывает некоторую озабоченность: а именно, предложение оценить неспособность человека принимать решения в форме функциональной оценки его умственных способностей, когда его воля и предпочтения неясны или, как представляется, противоречат друг другу.
В этом отношении следует проявлять осторожность. Szmukler упоминает многих критиков функциональной оценки умственных способностей, к которым можно было бы добавить авторов QualityRights Framework4 Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Однако его усилия по борьбе с дискриминацией или повторением длительного дисбаланса сил многих не убедят (в том числе и нас самих). Однако он прав в том, что касается реагирования на чрезвычайные ситуации, и что диалог должен продолжать находить основания для справедливого вмешательства.
Этот Форум в World Psychiatry и программа ВОЗ по Основам Оценки Качества являются примером такого постоянного поиска. Необходимы творческие подходы, способствующие укреплению терапевтических отношений, основанных на доверии и расширении прав и возможностей таким образом, чтобы избежать подводных камней прошлого. Продвижение в этом направлении открывает возможности и создает настоятельную необходимость в разработке новаторских методов, некоторые из которых возникают органически, когда недобровольное вмешательство приостанавливается или существенно ограничивается (как, например, происходит в Германии)5.
Академическая психиатрия, как ярко показывает работа Szmukler, будет иметь важное значение для этого сдвига. Исследователи-клиницисты могут продолжать эти усилия, призывая к реинвестированию огромных ресурсов, которые в настоящее время расходуются на узкие биомедицинские исследования, переключая средства на социальные, клинические и общественные исследования в гуманистических рамках6. Необходимо укреплять связи между психиатрией, общественным здравоохранением и социальными науками.
Простых решений не существует. Дебаты могут быть неудобными, но они могут расширить наши возможности и роль психиатрии. Этот сдвиг приведет к ослаблению «формальной власти», которой в настоящее время наделены психиатры. Тем не менее, переход от опекунской к посреднической роли может принести многочисленные выгоды, включая высвобождение средств, используемых в настоящее время для недобровольного оказания помощи и решения важных вопросов, связанных с имиджем и репутацией. В интересах психиатрии как медицинской профессии – существенно снизить зависимость от недобровольного оказания помощи и распространить информацию  об этом повсеместно. 
Основанный на правах человека подход может открыть путь к будущему психиатрической помощи, которую мы хотим для всех. КПИ может быть использована для содействия инвестированию человеческих и финансовых ресурсов в широкий спектр мер поддержки в целях резкого сокращения числа мер, принимаемых без согласия сторон, с целью их ликвидации. Она обеспечивает основу для достижения социальной справедливости, достижения наивысших стандартов здравоохранения и укрепления управления здравоохранением и социальными службами. 

Перевод: Копин А.В. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)

(World Psychiatry 2019;18(1):42-43)

DOI: 10.1002/wps.20599