Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Психическое здоровье стало глобальным приоритетом. Решающее значение имеет расширение охвата вариантов лечения и вспомогательных услуг. Однако без глубокого осмысления и изменения парадигмы в отношении видов предоставляемых услуг мы рискуем воспроизвести некоторые плохие результаты и неудовлетворенность, которые мы наблюдаем в странах с высоким уровнем дохода в результате чрезмерной медикализации, чрезмерного использования и ненадлежащего использования лекарств (и их негативных последствий, например, в плане нарушения обмена веществ, сексуальных расстройств, преждевременной смертности) и нарушений прав человека, связанных с недобровольными госпитализацией и лечением, изоляцией и использованием средств фиксации1-3.
Продвижение прав человека в области психического здоровья должно идти рука об руку с усилиями по расширению спектра услуг в странах, а стратегии и вмешательства в области психического здоровья должны быть прочно основаны на правозащитном подходе4.
Конвенция о правах инвалидов (КПИ) устанавливает ключевые обязательства для стран по прекращению практики, основанной на применении силы, принуждении и принятии решений замещающим лицом в области психического здоровья, и вместо этого требует, чтобы такая практика основывалась на волеизъявлении и предпочтениях людей или на лучшем толковании их воли и предпочтений5,6.
Принудительная практика особенно сложна для изменения в силу того, что является общепринятой и считается необходимой для защиты людей от причинения вреда. Подобная практика закреплена и санкционирована в законодательстве и политике всех стран.
И это несмотря на отсутствие доказательств ее эффективности и при имеющихся доказательствах того, что такие методы, как изоляция и ограничения свободы движения, серьезно вредят физическому и психическому здоровью и могут привести к смерти7.
G. Szmukler8 утверждает, что существуют исключения, когда в интересах поддержания автономии человека необходимо использовать недобровольное вмешательство, и что способность человека принимать решение должна стать решающим фактором при определении того, являются ли недобровольные госпитализация и лечение законными. Ниже мы излагаем наше несогласие с данной позицией, а также комментируем некоторые спорные моменты, затронутые автором.
Во-первых, отказать человеку, который слеп, в праве управлять автомобилем, это не то же самое, что отказать в праве принимать решения, касающиеся приема препаратов и лечения в целом, в отношении лица с нарушенной способностью принимать решения. Слепота человека является объективным критерием, почему он не может водить машину, но определение того, что способность принимать решения нарушена, является субъективным. Более того, медицинский работник или другой специалист объективно не может знать, что будет лучше для человека, потому что предпочтения сами по себе исключительно субъективны. Профессионал не имеет той же истории, опыта или знаний, что и человек, заинтересованный в том, что он/она считает полезным для своего выздоровления.
Суть сценария, описанного Szmukler, заключается не в отказе в праве на вождение, а скорее в понимании того, что функция вождения заключается, прежде всего, в возможности добраться из пункта А в пункт Б. Слепой человек будет в первую очередь заинтересован в свободе передвижения, которую дает вождение, а не самом процессе вождения. Таким образом, пусть акт вождения и не может быть гарантированным правом, но создание необходимых условий для того, чтобы человек мог добраться от А до Б наравне с другими, является обязательством согласно международному законодательству в области прав человека.
Точно так же в случае человека, чей процесс принятия решений нарушен, обязательство состоит в том, чтобы поддержать его/ее в принятии его/ее собственных решений наравне с другими. Эта поддержка может означать помощь в получении доступа к необходимой информации, понимании и тщательном взвешивании преимуществ и негативных последствий лечения, а также в поддержке его/ее возможности сообщать о своих решениях и отстаивать их.
Если человек не может напрямую сообщить о своих решениях, они должны основываться на наилучшем толковании его воли и предпочтений. Наилучшей интерпретации можно достичь за счет привлечения доверенного лица или группы лиц, чтобы помочь правильно понять, чего хотел бы этот человек в текущей ситуации, на основе того, что уже известно о нем/ней (например, о его/ее взглядах, убеждениях, жизненных ценностях)9.
В качестве альтернативы можно обратиться к документу предварительного распоряжения человека, содержащему информацию о его/ее воле и предпочтениях в случае, если он/она не сможет сообщить о своих решениях в будущем. Однако бывают случаи, когда человек, который выразил конкретное желание в момент времени 1, выражает противоположную волю и предпочтения впоследствии. 
В таких случаях Szmukler задает вопрос, какие предпочтения следует соблюдать. Фактически, предварительное распоряжение может включать «пункт Улисса», который позволяет утверждать, что любые возражения, которые человек может выразить «в данный момент», должны быть отменены в пользу письменной директивы. Это также позволяет пользователям психиатрических услуг сообщать, что они выступают за недобровольное лечение. Однако даже с «пунктом Улисса» важно проконсультироваться с доверенными лицами, чтобы подтвердить окончательное решение в случае возникновения расхождений.
В ситуациях, когда нет доверенного лица или документа предварительного распоряжения (или в случае, если предварительные распоряжения не ясны), человеку должно быть предоставлено достаточно времени для принятие решения в безопасной среде без внешнего давления и принуждения. Если ситуация не угрожает жизни человека, то решение может быть отложено до тех пор, пока человек не сможет выразить свою волю и предпочтения. И даже если есть срочность, следует интерпретировать волю и предпочтения человека, основываясь на имеющейся о нем информации.
В подобных ситуациях могут быть допущены ошибки: решения, основанные на попытке наиболее правильно интерпретировать волю и предпочтения человека, оказываются не соответствующими им. В таком случае крайне важно, чтобы этот опыт стал возможностью лучше понять желания человека, научиться наиболее эффективно помогать ему/ей двигаться вперед и предотвратить повторение подобного инцидента. Важно также способствовать тому, чтобы человек сделал или обновил предварительные распоряжения, и помогать ему/ей в формировании круга доверенных лиц/лица, способных помочь наилучшим образом истолковать волю и предпочтения его/ее в будущем в случае необходимости.
Для достижения стойких и долгосрочных изменений политика и законодательство должны отражать изменения практики, описанные выше. Ряд недавно разработанных законов о психическом здоровье содержит положения, касающиеся «оказания медицинской помощи» в исключительных случаях с использованием недобровольной госпитализации и лечения, изоляции и ограничения свободы движения. Однако система «исключительных случаев» не работала, даже когда были строгие правила и ограничения в отношении их использования. Кроме того, бесконечные дебаты о том, что является «исключительным случаем», препятствуют прогрессу и продуктивному диалогу как на национальном, так и на международном уровнях. Вместо этого следует сосредоточить усилия на поиске путей движения вперед и на стратегиях и решениях, направленных на поддержку права людей на получение качественного ухода и поддержки в соответствии с КПИ.
Потребуются изменения на многих уровнях, включая знания, отношение и практику специалистов, семей и других лиц в отношении поддержки людей в принятии ими решений, предоставления услуг, не являющихся недобровольными и способствующих активной защите и реализации прав, выздоровлению, обеспечивающих заботу и поддержку, ориентированную в первую очередь на людей. Также потребуется пересмотр политики и законодательства таким образом, чтобы они вышли за рамки узконаправленного биомедицинского подхода и стали более ориентированы на правозащитный подход, касающийся социальных детерминант психического здоровья с упором на адекватную поддержку, а не на принуждение. 
ВОЗ QualityRights разработала учебные и методические инструменты, которые позволят заинтересованным сторонам интегрировать права КПИ в свою практику10. В рамках этой инициативы также разрабатываются руководства, в которых выявляются и предоставляются доказательства для общественных служб того, что работа без принуждения, отвечает потребностям людей, способствует выздоровлению, автономии и интеграции. Эта инициатива также находится на ранних этапах обсуждения новых руководств в отношении правозащитной политики и права в соответствии с КПИ.

Авторы являются сотрудниками ВОЗ. Только они несут ответственность за взгляды, выраженные в этом комментарии, которые необязательно отражают решения, политику или взгляды ВОЗ.

Перевод: Мамедова Г.Ш. (Москва)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург) 

(World Psychiatry 2019;18(1):43-44) 

DOI: 10.1002/wps.20600