Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

В дискуссии с Комитетом Организации Объединенных Наций (ООН) по осуществлению Конвенции о правах инвалидов (КПИ) G. Szmukler1 сосредотачивает внимание на правильной трактовке понятий «воля и предпочтения» человека.
Он поясняет, что «воля» должна рассматриваться как «некая структура мотивации высшего порядка, которая определяет, какие желания должны быть воплощены в действия», отражающая «глубоко укоренившиеся убеждения» человека, тогда как «предпочтения» следует рассматривать как более поверхностные, кратковременные желания, способные быстро меняться, например под влиянием психического заболевания. Соответственно, «воля» человека, выраженная в документе предварительных распоряжений, должна иметь первостепенное значение по сравнению с выраженными впоследствии «предпочтениями», поскольку в противном случае предварительные распоряжения не имели бы смысла.
 Я не вполне уверен, что подобная интерпретация добавляет «еще один аспект к представлению о способности принимать решения и реальных интересах человека», как заявляет 
G. Szmukler. Я сомневаюсь, что «воля» и «предпочтения» могут быть дифференцированы без использования психиатрических или нормативных концепций, обе из которых будут отвергнуты с точки зрения Комитета как дискриминационные.
Я предпринял попытку согласовать психиатрическую этику с КПИ ООН2. Однако я считаю, что найти общий язык с радикальной интерпретацией Комитета невозможно, поскольку клинические и юридические точки зрения несовместимы. 
Рассмотрим два примера из клиники. В первом случае это пациент с депрессией с бредом и ярко выраженными суицидными тенденциями; во втором случае пациент с тяжелой нервной анорексией и угрожающим жизни индексом массы тела. Первый пациент хочет покончить жизнь самоубийством, так как убежден в том, что он сам дьявол и может спасти мир только убив себя. Другой пациент на протяжении многих лет демонстрировал, что его высшая ценность, по-видимому, состоит в том, чтобы есть как можно меньше, даже ценой своей жизни.
Как мы можем утверждать, что эти желания являются лишь «предпочтениями», а не «реальной» волей пациентов? Основываясь на том, что мы знаем значительное количество людей с похожими состояниями, намерения которых полностью изменились после психиатрического лечения, возможно, с некоторыми недобровольными мерами вначале, и продолжавших десятилетиями жить без какого-либо намерения умереть даже в отсутствие лечения. Это концепция «психического заболевания». Если человек отрицает эту концепцию и, тем не менее, хочет уберечь этих людей от смерти, то он должен предполагать, что их «реальная» воля заключается в том, чтобы жить, разделяя желания большинства людей, – жить в полном психическом и физическом здоровье, в хороших условиях и в хороших отношениях с окружающими. Другими словами, в полной мере пользоваться своими правами. Однако это очень тесно нормативно связано с концепцией «наилучшего интереса».
Согласно позиции Комитета, обе вышеуказанные концепции неправильны. Комитет ссылается на новое законодательство, которое приведет к смерти этих двух пациентов. Это, безусловно, нарушит одни из важнейших прав человека: право на жизнь (КПИ ООН, параграф 10) и право на здоровье (КПИ ООН, параграф 25).
Подобно этическим принципам, права человека отдельно не являются абсолютными, но степень их реализации зависит от их совместимости с другими правами человека. Типичным примером является обрезание новорожденных мальчиков, вызывающее конфликт между свободой вероисповедания (родителей) и правом (ребенка) на физическую неприкосновенность. Подобные обсуждения являются необходимыми в наших случаях. Например, в случае пациентов с психотическими расстройствами, которые, принимая лекарства, могут жить в обществе, но в конечном итоге оказываются в изоляторе или в судебно-психиатрической больнице без лекарств, кажется, что все сосредотачиваются только на параграфе 12 КПИ ООН (равенство перед законом), без учета параграфа 19 (самостоятельный образ жизни и вовлеченность в местное сообщество), что также чрезвычайно важно для таких уязвимых людей.
В моей стране (Германия) нет общего права, но есть конституция, а Федеральный конституционный суд (ФКС) является высшим и широко уважаемым институтом. Это преимущество, так как есть широко известный юридический орган, который компетентен для прояснения спорных правовых вопросов в последней инстанции. 
В 2011 году ФКС опубликовал два основополагающих решения по вопросу о недобровольном лечении3. Согласно ФКС, лечение с применением принуждения допустимо только в очень ограниченных условиях. Тем не менее, ФКС указал, что в случае отсутствия возможностей самостоятельно принимать решения, недобровольное лечение может даже потребоваться для защиты права пациента на свободу. В этом контексте ФКС сделал четкое различие между «свободой воли» (соответствующей «воле» в статье Szmukler) и «естественной волей» (соответствующей «предпочтению» в статье Szmukler).
Кроме того, ФКС подробно рассмотрел вопрос о том, соответствует ли концепция недобровольного лечения КПИ ООН, и подтвердил, что соответствует. Кроме того, ФКС принял в 2017 году решение в отношении женщины с раком молочной железы и психотическим расстройством, которая отказалась от необходимой операции, так как отрицала, что была больна. Поскольку недобровольное лечение было законным только в сочетании с недобровольным содержанием под надзором в психиатрической больнице, ее решение повлекло за собой невозможность лечения, и в результате она умерла. Ретроспективно ФКС решил, что в таких случаях государство обязано «защищать», и требует изменения закона, что позволяет проводить лечение против воли пациента и в больницах общего профиля. Это тщательное рассмотрение конфликтующих прав человека полностью соответствует медицинской этике2.
Права человека принадлежат к наиболее универсальным и ценным идеям человечества. Если Комитет КПИ ООН заявляет, что является единственным в своем роде защитником нормотворчества в области прав человека, а мы, психиатры, вместе с нашим местным законодательством, должны, как минимум, по совести, предстать перед судом за истязания пациентов, то такая точка зрения не только «не верна», как говорит Szmukler, она шокирующая и абсолютно неприемлемая.
Мы должны быть смелее и публично сказать об этом. Иногда преувеличения могут быть необходимы для достижения политических целей, но преувеличения в нравственности, морали и этике в медицине могут иметь катастрофические последствия. Тем не менее, сама КПИ ООН, как подчеркнул Szmukler, сердечно приветствуется и заслуживает больших усилий для ее реализации разумным образом.

Перевод: Мамедова Г.Ш. (Москва)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург) 

(World Psychiatry 2019;18(1):45-46) 

DOI: 10.1002/wps.20601