Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Конвенция Организации Объединенных Наций (ООН) о правах инвалидов (КПИ)1 стала ожидаемым событием для всех тех, кто занимается защитой прав людей с психическими расстройствами и психосоциальными нарушениями. Для значительного количества секторов сообщества по охране психического здоровья это была уникальная возможность продвинуться в разработке законов, защищающих права этой группы людей, и способствующих развитию охраны психического здоровья на муниципальном уровне.
Возможно ли, что Замечание общего порядка №1 Комитета ООН по статье 12  Конвенции2 создало ситуацию, в которой эти ожидания оказались под угрозой? К сожалению, опасность вполне реальна. Большое число государств-участников, которые ратифицировали Конвенцию, также выразили свое несогласие с толкованием Комитета, в частности в отношении абсолютного запрета на модель принятия решений замещающим лицом. Все большее число экспертов по правам человека, ученых и клиницистов заявляют о своей убежденности в том, что подобное толкование, если оно будет принято, приведет к серьезным последствиям для людей с психическими расстройствами и психосоциальными нарушениями и скомпрометирует ряд критичных, с трудом завоеванных прав этих людей3. Хотя многие организации пользователей услугами по охране психического здоровья поддерживают запрет на недобровольную госпитализацию и лечение, есть признаки, указывающие на то, что это мнение не разделяют многие люди с психическими расстройствами и члены их семей. В этом контексте мы должны сделать следующий вывод: перспектива того, что правительства изменят свои законы в области психического здоровья в соответствии с директивами Комитета, представляется довольно отдаленной.
Как мы попали в эту ситуацию? Важными факторами были ограниченное участие некоторых важных секторов (например, клиницистов) в подготовке проекта комментария Комитета, а также недостаточная дискуссия о последствиях и реализации КПИ. Однако, на мой взгляд, значительное влияние на этот процесс оказала неоднозначность текста пункта 4 статьи 12, на которую указал Szmukler4. Двусмысленность, в которой сложно не увидеть несовершенный компромисс между конфликтующими подходами, который пытался преодолеть Комитет, увы, ценой радикальной и редукционистской трактовки, что невозможно в таком сложном вопросе.
Согласно толкованию Комитета, любая форма модели принятия решений замещающим лицом считается нарушением гарантированной Конвенцией правоспособности на равной основе. Это означает, что, столкнувшись с лицом, имеющим психическое расстройство, и не принимающим необходимого лечения, со значительно нарушенной способностью принимать решения, психиатру нельзя прибегать к недобровольному лечению ни при каких обстоятельствах. Поскольку для сохранения правоспособности необходимо уважать права, волю и предпочтения человека, в такой ситуации психиатр должен полагаться исключительно на поддержку, которую обязано оказывать лицу государство для того, чтобы человек смог выразить свою волю и предпочтения.
Такой подход имеет ряд противоречий и слабых мест. Одно из них связано с аргументами, использованными Комитетом для обоснования того, почему отсутствие навыков принятия решений не может быть основанием для какой-либо формы осуществления модели принятия решения замещающим лицом. Фактически, один из этих аргументов, заключающийся в том, что оценка этих навыков была бы невозможна, – не подтверждается имеющимися доказательствами5, а другой, суть которого состоит в том, что их определение будет дискриминационным, – был опровергнут несколькими экспертами, которые утверждали, что оценка способности принимать решения не должна носить дискриминационный характер и может применяться ко всем людям в равной степени4,6.
Другим примером является идея о том, что при соответствующей поддержке большинство людей с ограниченными возможностями здоровья смогут выразить свою волю и предпочтения. Данное предположение игнорирует тот факт, что зачастую такую поддержку невозможно гарантировать, в то время как во многих других ситуациях эта поддержка не будет эффективной. Наконец, отказ лиц с тяжелыми психическими расстройствами от лечения, в котором они нуждаются, в тех случаях, когда доказано, что они не способны принимать решения относительно своей потребности в лечении, который делается во имя «свободы права на риск», на мой взгляд, весьма спорный с этической точки зрения.
Несмотря на все возражения против комментария Комитета, мы не должны забывать, как справедливо подчеркивает Szmukler4, что публикация этого комментария имела ряд преимуществ. Это стимулировало проведение активных дебатов, хотя пока и явно недостаточных на данном этапе. Также публикация комментария привлекла внимание к тому факту, что для многих людей с психическими расстройствами и психосоциальными нарушениями недобровольные госпитализация и лечение могут быть очень болезненными и травмирующими. Наконец, это стало серьезной проблемой для разработки новых материалов, которые могут помочь в достижении столь необходимого консенсуса.
Предложения Szmukler и Dawson4,7  двигаются в этом направлении и доказывают, что можно сформулировать закон, недискриминационный по отношению к людям с ограниченными возможностями психического здоровья, основанный на способности принимать решения в отношении конкретного решения о лечении в конкретное время, и разрешающий недобровольное лечение, когда все попытки адекватной поддержки не помогли человеку принять самостоятельное решение.
Предложение более субъективного подхода к концепции «наилучших интересов» и оценке способности человека принимать решения может помочь в том, чтобы принимать во внимание убеждения и ценности (другими словами, волю и предпочтения) человека4. Хотя предложения, выдвинутые Freeman и соавт.3 и Scholten и Gather8, отличаются в некоторых конкретных аспектах от этого подхода, они разделяют некоторые его принципы.
Сохраняются и важные различия между этими предложениями и позицией Комитета. Однако все они представляют собой ценный вклад в разработку формулировки, отражающей сложность того, что поставлено на карту, и потенциально имеющей реальные шансы на то, чтобы быть включенной в законы о психическом здоровье большинства стран.
Для этого необходимо несколько вещей: а) продвигать все формы дебатов, которые могут помочь в достижении нового консенсуса; б) обеспечить участие в обсуждении гораздо более широкого круга заинтересованных сторон (например, различных групп людей с психическими расстройствами, членов их семей, специалистов по психическому здоровью с клиническим опытом и экспертов в области законодательства и политики психического здоровья); в) уточнить определение и взаимосвязь между соответствующими понятиями (например, психические расстройства, инвалидность, психосоциальные нарушения); г) признать, что вместо того, чтобы концентрировать наши усилия на «абсолютном запрете недобровольного лечения (которое) является, по крайней мере, в настоящее время нереальным»4, нам следует «уделять больше времени размышлениям о том, как сделать основную практику модели принятия решений замещающим лицом как можно более уважительным»9; и д) вкладывать больше средств в реформу предоставления услуг и практик, без которой никогда не произойдет значимого изменения в защите прав человека людей с психическими расстройствами.

Перевод: Мамедова Г.Ш. (Москва) 
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург) 

(World Psychiatry 2019;18(1):46-47) 

DOI: 10.1002/wps.20602