Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

В работе G. Szmukler1 представлен глубокий анализ некоторых важных аспектов Конвенции Организации Объединенных Наций (ООН) о правах инвалидов (КПИ), которые делают проблематичной ее имплементацию в законодательные нормы и положения сферы охраны психического здоровья. 
Из 177 государств-участников, ратифицировавших Конвенцию, только 92 государства подписали Факультативный протокол, при этом некоторые из них заявили оговорки к Конвенции или напрямую выдвинули свое собственное толкование нескольких статей2.
В самом деле, как верно отмечено в работе Szmukler1, важнейшие аспекты вытекают не напрямую из текста Конвенции, а из толкований, предложенных Комитетом ООН, ответственным за мониторинг процесса имплементации Конвенции (Комитет КПИ)3. 
Наилучшим примером служат статьи 12 и 14. Их текст предписывает государствам-участникам принять необходимые меры, чтобы гарантировать лицам с ограниченными возможностями здоровья поддержку, которая может потребоваться им в реализации их правоспособности. Однако в том толковании, которое было предложено Комитетом, эти статьи будут препятствовать любому недобровольному лечению и возможности принятия решений вместо и от имени людей с психическими расстройствами.
Szmukler фокусируется на трех аспектах, которые потенциально могут лечь в основу некорректного толкования некоторых положений Конвенции и создать проблемы при ее имплементации в законодательство о психическом здоровье: правоспособность, воля и предпочтения.
Позиция, которую занял Комитет относительно правоспособности, является проблемой здравого смысла. Она основывается на предположении, что психическая дееспособность и юридическая правоспособность независимы друг от друга, хотя обе они (в частности, правоспособность в смысле дееспособности) включают процесс принятия решений. В итоге человеку может недоставать способности к принятию решений, но с юридической точки зрения он будет рассматриваться как способный к этому во избежание дискриминации и нарушения прав человека.
Это допущение влечет за собой различные риски для разных категорий лиц. Признание полной правоспособности за людьми с психическими расстройствами лишит их всякого права апеллировать к подтверждению наличия расстройства как к источнику защиты. В отсутствие способности принимать решения лицо с тяжелым психическим расстройством (например, психотическим расстройством или деменцией) может оказаться не в состоянии защитить свои интересы и стать жертвой эксплуатации со стороны других. Те, кто работает с людьми, имеющими психические расстройства, знают, что такое случается, и, к сожалению, не так уж редко.
Нам также следует помнить, что некоторые люди испытывают желание свести счеты с жизнью, находясь в глубокой депрессии. Однако после выздоровления эти же люди очень благодарны докторам, лечившим их (даже при недобровольном лечении), за то, что остались в живых.
Необходимость поддерживать активное вовлечение людей в принятие решений, касающихся их лечения, жилищных дел или финансов, конечно, не ставится под вопрос, и следует поощрять усилия по поиску и распространению наиболее подходящих для этого практик. Действительно, переход от классической концепции социальной защиты к фокусировке на автономности и полноценной интеграции людей с ограничениями возможностей здоровья в общество более чем приветствуется, что и продемонстрировала ратификация Конвенции столь значительным числом государств-участников.
Тем не менее, негибкий подход, как тот, что отстаивает Комитет в Комментарии общего порядка №1 к статье 12, не обеспечит защиты в случае, если поддержка активного и осознанного участия людей в процессе принятия решений не удастся, и оставит простор для эксплуатаций и радикальных необратимых решений. Как подчеркнуто в работе Szmukler, жесткие толкования положений Конвенции могут привести к парадоксальной ситуации, когда как сами люди с психическими расстройствами, так и их неофициальные опекуны могут больше пострадать, нежели получить выгоду.
Идея полагаться на волю и предпочтения человека при обеспечении реализации правоспособности свидетельствует о нехватке клинического опыта и исходных данных при подготовке текста Конвенции. При некоторых неврологических, психиатрических и терапевтических состояниях, сопровождаемых количественными и качественными изменениями сознания, возможность оценить волю и предпочтения человека «сообразно чувству личной идентичности»1 очень ограничена. Во время маниакального эпизода, к примеру, человек может быть способен на поведение, которое вне эпизода заставило бы его/ее испытывать глубокий стыд, тревогу или даже чувство вины. После выздоровления он/она может интересоваться у окружающих, почему никто не остановил его/ее, чтобы не дать натворить столько бед. Находясь в остром бреду, он/она может захотеть пожертвовать кому-либо все свое имущество, а после, уже вне бреда, испытывать отчаяние из-за того, что разрушил свою жизнь и жизнь всей своей семьи. Здесь налицо конфликты различных волеизъявлений и даже различных прав в разные моменты времени; как спрашивает Szmukler: должно ли в таких случаях право наслаждаться свободой от эксплуатации превалировать над правом поступать в соответствии со своими текущими предпочтениями? 
Несмотря на недостатки, отмеченные Szmukler, предварительные указания могут быть важным ресурсом. Тем не менее, необходима углубленная дискуссия с участием всех заинтересованных сторон для определения наиболее подходящих для этого процедур и их валидация в различных культурных контекстах.
В свете потенциально вредоносных последствий жестких интерпретаций не удивляет тот факт, что некоторые государства-участники при ратификации Конвенции ООН заявили оговорки к некоторым статьям (в частности, к статьям 12, 14 и 19) и не подписали Факультативный протокол. Также неудивительно, как отмечает Szmukler, что и другие органы ООН не поддержали толкования, предложенные Комитетом КПИ4. Проблема ограничений возможностей здоровья вследствие психических расстройств является сложной и требует высоких этических стандартов, надлежащей подготовки специалистов, а также наличия служб охраны психического здоровья с адекватной структурой и человеческими ресурсами.
Несмотря на критические положения, освещенные в работе Szmukler, Конвенция породила активное обсуждение незаслуженно обделяемых вниманием горячих тем, которые, находясь в противоречии с характерной для доклада Комитета КПИ и Специального докладчика склонности к ярлыкам и упрощениям, похоже, требуют тщательного апробирования различных моделей и нейтральной оценки получившихся результатов.
Пока же можно и нужно прийти к общему соглашению по следующим вопросам: а) признание недееспособности никогда не должно основываться только лишь на диагнозе, так как психические расстройства не ухудшают способности к принятию решений лишь по определению; б) в каждом из государств-участников процедуры, касающиеся предварительных указаний, должны быть определены и урегулированы в законодательстве о психическом здоровье после их адекватного обоснования; в) в историях болезни пациентов должны быть тщательно задокументированы попытки установить терапевтический альянс и поддерживать пациента в процессе принятия им решений, касающихся лечения, жилищных, финансовых и прочих вопросов.

Перевод: Шкурина Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург) 

(World Psychiatry 2019;18(1):47-48)

DOI: 10.1002/wps.20603