Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Работу G. Szmukler1 следует понимать в контексте Конвенции о правах инвалидов (КПИ) целиком и в смысле целей, к которым Конвенция стремится.
Мотивацией к принятию Конвенции послужило осознание того факта, что существующие законодательные и политические подходы как на международном, так и на национальном уровне не обеспечивали прав людей с ограничениями возможностей здоровья2. То, что это имеет отношение и к людям с психическими расстройствами, вряд ли будет оспариваться читателями данного журнала. Мы все знаем об институциональных системах, в которых люди с психическими расстройствами могут проводить большую часть своей жизни в условиях, которые откровенно прискорбны. Северные страны порой заявляют, что это не имеет к ним отношения, однако после изучения докладов Европейского комитета против пыток становится ясно, что нам всем особо нечем гордиться3. 
Жизнь в обществе зачастую складывается не лучше. Повальная бедность, несомненно, во многом отражает ничтожное положение на рынке труда людей с ограничениями возможностей здоровья по психическому расстройству. Общественное жилье часто не отвечает стандартам. Примеров реальной социальной интеграции немного, а вот случаев насилия, эксплуатации и жестокого обращения – предостаточно4. Это проблемы международного характера: мы должны признать их, так как они имеют отношение к нашим странам, где бы мы ни находились.
В этом смысле Конвенция представляет собой попытку перезагрузки. Она пытается открыть новую страницу в международном законодательстве о правах человека, представить мир, где лица с ограничениями возможностей здоровья смогут наслаждаться возможностями и жить полноценной жизнью, которая другими людьми воспринимается как должное2. Когда о Конвенции говорят как о «новой парадигме», имеют в виду следующее: это признание того, что отношение к правам людей с ограничениями возможностей здоровья, которое поддерживалось со времен Второй мировой войны (и, вероятно, веками до этого), требует фундаментального переосмысления.
Основной задачей является пересмотр роли государства и его отношения к людям с ограничениями возможностей здоровья. Традиционно государство обладало полномочиями контроля. Ограничение возможностей здоровья по психическому расстройству – особенно наглядный тому пример: людей изолировали из-за их предполагаемой опасности, или «для их же блага», или чтобы убрать с глаз общественности, или чтобы дать возможность работать ухаживающим за ними близким людям. Когда для них были разработаны общинные программы, ожидалось, что социальные работники и специалисты смежных профессий будут внимательно следить за тем, как они живут. Все это обычно делалось с благими намерениями, однако привело к появлению людей второго сорта, права которых являются чем-то условным, не таким, как у остальной части общества.
Конвенция – это не антигосударственный и не либертарианский документ. Вместо этого она переосмысливает роль государства по отношению к людям с ограничениями возможностей здоровья от контролирующей к поддерживающей. Если люди с ограничениями возможностей здоровья вправе наслаждаться полнотой жизни, как и остальные люди, то необходимы меры поддержки для воплощения этого, что требует оказания соответствующих услуг либо государством, либо в соответствии с его регулированием. Услуги должны отвечать потребностям людей с ограничениями возможностей здоровья, однако на уровне государственной политики не следует требовать от них соглашаться с тем, что им предлагается, больше, чем от любых других граждан. Конвенция предусматривает мир, в котором люди с ограничениями возможностей здоровья смогут делать выбор точно так же, как и все остальные.
Szmukler прав в том, что некоторые международные органы по правам человека недостаточно быстро усваивают это, хотя, возможно, это уже критика в их адрес. Сложно вообразить, как существующие системы прав человека, поддерживаемые этими органами, смогут поспособствовать правовым, культурным, политическим и идеологическим сдвигам, необходимым для того, чтобы сделать права человека реальностью для людей с ограничениями возможностей здоровья. Несостоятельность этих систем для людей с ограничениями возможностей здоровьяи в конце концов и стала причиной осознанной необходимости в Конвенции, и международным органам по правам человека, отмеченным Szmukler, следует это признать.
Это необязательно значит, что к позиции Комитета КПИ нужно относиться некритически или как к чему-то неоспоримому. Это значит, что проблемы, которым адресована Конвенция, реальны, а позиция Комитета КПИ должна быть подвергнута критике с целью выработать конструктивные альтернативы, а не продемонстрировать подходы прошлых лет, оказавшиеся неэффективными.
Что же все это означает применительно к анализу, проведенному Szmukler? Особенно важны три момента.
Первый состоит в том, что в анализе Szmukler, как и в других литературных источниках, дебаты о правоспособности, суппортивной модели принятия решений в противовес модели наилучших интересов и о Комментарии общего порядка №15 Комитета КПИ разворачиваются в отрыве от более широких представлений, касающихся того, что необходимо изменить для людей с ограничениями возможностей здоровья. Неудивительно, что врачи рассматривают эти проблемы сквозь призму медицины и их влияния на практику. И почти наверняка это – только лишь маленькая часть того, что требуется.
Далее, принятие решений имеет значение только там, где есть, из чего выбирать. Изменения, необходимые для реализации амбиций Конвенции, несомненно, будут включать применение наилучших имеющихся стандартов здравоохранения, однако положения, касающиеся, к примеру, структуры социальной защиты, льгот, жилья и интеграции в общество, также будут исключительно важны. Нам всем необходимо сотрудничать с людьми с ограничениями возможностей здоровья, чтобы выработать этот расширенный спектр изменений в том виде, в каком это будет приемлемо для наших стран. Дискуссия о том, как следует принимать решения в «трудных случаях», должна затрагивать большой пласт контекстов, не только лишь клиническое лечение.
Второй аспект касается того, насколько в действительности анализ Szmukler расходится с позицией Комитета КПИ, выраженной в Комментарии общего порядка №1. По всей видимости, он предлагает, чтобы роль воли и предпочтений человека с ограничениями возможностей здоровья в принятии решений была прямо пропорциональна ясности и благонадежности этих воли и предпочтений. 
А это – уже значительное отступление от жесткого деления на правоспособность и ее отсутствие, принятого в современном законодательстве. 
Szmukler вполне соглашается с необходимостью оказывать людям с ограничениями возможностей здоровья надлежащую поддержку в формировании и выражении их мнений. Хотя он не использует эту фразу, похоже, что, по его мнению, в трудных случаях решения должны приниматься на основании «наибольшего приближения» к воле и предпочтениям человека – это и есть подход Комитета КПИ. Разумеется, есть некоторое расхождение в том, что понимать под трудными случаями, но созвучие позиций Szmukler и Комитета ощутимо. И, конечно, вариации подхода Szmukler могут знаменовать собой значимое отступление от «управленческого духа» ныне существующей системы – и это очень согласуется с Конвенцией.
Наконец, остается вопрос о том, кто же должен помогать людям с ограничениями возможностей здоровья выражать их волю и предпочтения и решать, какую значимость придавать высказываемым ими противоречивым точкам зрения. Психиатры, как и многие другие специалисты здравоохранения, десятилетиями находились в сердце культуры, где жизнь лиц с ограничениями возможностей здоровья регламентировалась государством, – это старая парадигма. Если же психиатры начнут воплощать подход, основанный на воле и предпочтениях, не «управленческим» путем, и смогут заручиться доверием людей с ограничениями возможностей здоровья в возможности оказывать им поддержку в реализации их воли и предпочтений, то психиатрии нужно будет отказаться от старой парадигмы контроля. Неясно, готова ли психиатрия как специальность к подобным переменам.

Перевод: Шкурина Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург) 

(World Psychiatry 2019;18(1):48-50)

DOI: 10.1002/wps.20604