Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019
Отказ от оценки правоспособности в пользу уважения воли и предпочтений: радикальное обещание Конвенции оон о правах инвалидов №01 2019
Номера страниц в выпуске:50-51
G. Szmukler1 выступает за толкование «воли и предпочтений», которое позволяет оценивать способность к принятию решений на основании функциональной оценки психической дееспособности, используемой для интерпретации решений тех, чьи воля и предпочтения оказываются противоречивыми.
G. Szmukler1 выступает за толкование «воли и предпочтений», которое позволяет оценивать способность к принятию решений на основании функциональной оценки психической дееспособности, используемой для интерпретации решений тех, чьи воля и предпочтения оказываются противоречивыми.
В настоящем комментарии я сфокусируюсь на трех ключевых вопросах, вытекающих из подхода Szmukler: проблеме косвенной дискриминации при функциональной оценке психической дееспособности, проблеме принятия решений о будущем и необходимости действовать в соответствии с принципами соблюдения прав человека в ситуациях, когда предпочтения человека расходятся с его волей.
Касательно первого вопроса Szmukler утверждает, что применение функциональной оценки способности к принятию решений не должно рассматриваться как противоправная дискриминация, поскольку она служит законной цели, а оценки объективны по своей сути, отвечают критериям разумности и соответствуют законной цели.
Даже если согласиться с законностью цели – защиты прав человека во всей их полноте, уверенности в объективности, разумности и соответствия функциональных оценок намного меньше. Szmukler приводит обзор методов оценки компетентности Grisso и Appelbaum2 в защиту аргумента об объективности, однако эта позиция в литературе вовсе не является неоспоримой.
Например, предполагаемую объективность оценок психической дееспособности критикуют Morgan и Veitch3. Они утверждают, что «реальной целью юридических проверок психической дееспособности, похоже, является не оценка видения будущего или же способности делать выбор в прошлом… а оценка того, способен ли человек, принимающий данное решение, привести убедительные доводы в пользу того, почему лично он отвечает критериям “способности”, установленным законом для данных обстоятельств».
Еще один аргумент в поддержку этой позиции: как показали Haidt4 и Iyengar и Lepper5, люди придумывают причины для своих решений, только когда от них этого требуют, однако эти причины редко коррелируют с их фактическим процессом принятия решений в первоначальный момент, а скорее представляют собой наиболее убедительное объяснение, которое удалось найти человеку для своего решения.
Эти исследования говорят о том, что процедура оценки психической дееспособности даже на функциональной основе по определению субъективна и оценочна. Поэтому использование таких процедур для ограничения или лишения правоспособности нарушает принцип объективности, необходимый в соответствии с законодательством о правах человека во избежание случаев дискриминации по признаку инвалидности.
Также очевидно, что применение функциональной оценки психической дееспособности для урегулирования предполагаемого конфликта прав, воли и предпочтений не отвечает критериям разумности и пропорциональности. С появлением все больших доказательств эффективности альтернатив субститутивному принятию решений6 опора на оценки психической дееспособности в качестве поводов для (потенциально принудительных) вмешательств представляется все менее целесообразной. Пока существуют альтернативные, не столь грубые методы, которые могут использоваться для сглаживания возможного конфликта воли и предпочтений, представляется нецелесообразным навязать субститутивное принятие решений, основанное на функциональной оценке третьим лицом того, достаточно ли психически дееспособным является человек, чтобы принять то или иное решение.
Второй вопрос, который меня интересует, касается принятия решений о будущем. Эти предварительные указания, которые отмечены в Основном комментарии №17 Комитета по правам инвалидов в качестве значимого примера поддержки реализации правоспособности, можно было бы запросто отделить от парадигмы правоспособности/неправоспособности, что дало бы выдающему указания гораздо больше гибкости в том, чтобы определять, когда они вступают в силу. Иными словами, предполагаемое отсутствие функциональной психической дееспособности не должно автоматически запускать указания в действие на основании закона. Вместо этого выдавший указания должен перечислить обстоятельства, при которых он хочет, чтобы они начали действовать.
Например, он может отметить, что указания вступают в силу, когда он начинает вести себя определенным образом, или когда оказывается госпитализирован, или когда несколько доверенных лиц, перечисленных в указаниях, единогласно подтверждают, что человек находится в состоянии кризиса или не способен к коммуникации. Это гарантировало бы, что власть устанавливать условия вступления указаний в силу остается за выдавшим указания.
Что касается сложного вопроса насчет «оговорок Улисса», то, на мой взгляд, людям должна быть предоставлена возможность включать их в указания по своему выбору. На практике же я ожидаю, что эти оговорки будут использоваться очень редко, так как большинство людей не захотят ставить себя в будущем в положение, которое они затем не смогут обратить вспять. Однако так как это – важная дополнительная опция, значимая для многих людей, она должна быть доступна для инвалидов наряду с остальными.
Последняя тема, которую мне хотелось бы затронуть, – это то, как может происходить реагирование в соответствии с принципами соблюдения прав человека в ситуациях, когда мы предполагаем, что воля и предпочтения человека находятся в противоречии, которое невозможно урегулировать. Как я отмечала ранее8, при конфликте воли и предпочтений существует несколько стратегий действия. Прежде всего, то, что может представляться стороннему наблюдателю как конфликт между волей и предпочтениями, может не являться такой проблемой для человека, принимающего решение: это может отражать изменившийся на основании опыта подход по сравнению с предыдущими решениями, новую перспективу или же просто то, что человек передумал.
Реагирование в соответствии с принципом соблюдения прав человека при разрешении предполагаемых конфликтов предусматривает вовлечение во все формы коммуникации с человеком, а также общение с теми, кого он укажет в качестве своих доверенных поддерживающих лиц, которые могут истолковать его волю и предпочтения в конкретной ситуации. В процессе этого воля и предпочтения человека могут проясниться. Если после всех попыток они остаются неясными, а решение необходимо, то интерпретатор должен будет принять решение, основываясь на «наилучшей интерпретации» воли и предпочтений человека, к которой сможет прийти, принимая во внимания все доступные сведения о его пожеланиях.
Согласно другим предположениям, «наилучшая интерпретация» означает «интерпретацию поведения и/или сообщений от взрослого человека, которая представляется наиболее разумно обоснованной в данных обстоятельствах», а «лица, поддерживающие процесс принятия решений, должны быть в состоянии предоставить весомые объяснения тому, как была достигнута такая интерпретация»9.
Процесс достижения «наилучшей интерпретации» воли и предпочтений неизбежно труден и чреват неопределенностью, но если новая парадигма, провозглашаемая Конвенцией о правах инвалидов (Convention on the Rights of Persons with Disability – CRPD), хоть что-то значит, то нужно понимать, что этот процесс радикально отличается от существовавших прежде процедур оценки способности к принятию решений.
Таким образом, в противоположность тому, что предлагает Szmukler, я, соглашаясь с позицией Комитета CRPD, считаю, что функциональная оценка психической дееспособности не может использоваться для определения того, должно ли конкретное предпочтение иметь приоритет над предположениями других лиц относительно воли данного человека, или того, может ли интерпретация воли человека третьими лицами оправдать игнорирование четко выраженного им предпочтения.
Перевод: Шкурина Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М.В. (Санкт-Петербург)
(World Psychiatry 2019;18(1):50-51)
DOI: 10.1002/wps.20605
В настоящем комментарии я сфокусируюсь на трех ключевых вопросах, вытекающих из подхода Szmukler: проблеме косвенной дискриминации при функциональной оценке психической дееспособности, проблеме принятия решений о будущем и необходимости действовать в соответствии с принципами соблюдения прав человека в ситуациях, когда предпочтения человека расходятся с его волей.
Касательно первого вопроса Szmukler утверждает, что применение функциональной оценки способности к принятию решений не должно рассматриваться как противоправная дискриминация, поскольку она служит законной цели, а оценки объективны по своей сути, отвечают критериям разумности и соответствуют законной цели.
Даже если согласиться с законностью цели – защиты прав человека во всей их полноте, уверенности в объективности, разумности и соответствия функциональных оценок намного меньше. Szmukler приводит обзор методов оценки компетентности Grisso и Appelbaum2 в защиту аргумента об объективности, однако эта позиция в литературе вовсе не является неоспоримой.
Например, предполагаемую объективность оценок психической дееспособности критикуют Morgan и Veitch3. Они утверждают, что «реальной целью юридических проверок психической дееспособности, похоже, является не оценка видения будущего или же способности делать выбор в прошлом… а оценка того, способен ли человек, принимающий данное решение, привести убедительные доводы в пользу того, почему лично он отвечает критериям “способности”, установленным законом для данных обстоятельств».
Еще один аргумент в поддержку этой позиции: как показали Haidt4 и Iyengar и Lepper5, люди придумывают причины для своих решений, только когда от них этого требуют, однако эти причины редко коррелируют с их фактическим процессом принятия решений в первоначальный момент, а скорее представляют собой наиболее убедительное объяснение, которое удалось найти человеку для своего решения.
Эти исследования говорят о том, что процедура оценки психической дееспособности даже на функциональной основе по определению субъективна и оценочна. Поэтому использование таких процедур для ограничения или лишения правоспособности нарушает принцип объективности, необходимый в соответствии с законодательством о правах человека во избежание случаев дискриминации по признаку инвалидности.
Также очевидно, что применение функциональной оценки психической дееспособности для урегулирования предполагаемого конфликта прав, воли и предпочтений не отвечает критериям разумности и пропорциональности. С появлением все больших доказательств эффективности альтернатив субститутивному принятию решений6 опора на оценки психической дееспособности в качестве поводов для (потенциально принудительных) вмешательств представляется все менее целесообразной. Пока существуют альтернативные, не столь грубые методы, которые могут использоваться для сглаживания возможного конфликта воли и предпочтений, представляется нецелесообразным навязать субститутивное принятие решений, основанное на функциональной оценке третьим лицом того, достаточно ли психически дееспособным является человек, чтобы принять то или иное решение.
Второй вопрос, который меня интересует, касается принятия решений о будущем. Эти предварительные указания, которые отмечены в Основном комментарии №17 Комитета по правам инвалидов в качестве значимого примера поддержки реализации правоспособности, можно было бы запросто отделить от парадигмы правоспособности/неправоспособности, что дало бы выдающему указания гораздо больше гибкости в том, чтобы определять, когда они вступают в силу. Иными словами, предполагаемое отсутствие функциональной психической дееспособности не должно автоматически запускать указания в действие на основании закона. Вместо этого выдавший указания должен перечислить обстоятельства, при которых он хочет, чтобы они начали действовать.
Например, он может отметить, что указания вступают в силу, когда он начинает вести себя определенным образом, или когда оказывается госпитализирован, или когда несколько доверенных лиц, перечисленных в указаниях, единогласно подтверждают, что человек находится в состоянии кризиса или не способен к коммуникации. Это гарантировало бы, что власть устанавливать условия вступления указаний в силу остается за выдавшим указания.
Что касается сложного вопроса насчет «оговорок Улисса», то, на мой взгляд, людям должна быть предоставлена возможность включать их в указания по своему выбору. На практике же я ожидаю, что эти оговорки будут использоваться очень редко, так как большинство людей не захотят ставить себя в будущем в положение, которое они затем не смогут обратить вспять. Однако так как это – важная дополнительная опция, значимая для многих людей, она должна быть доступна для инвалидов наряду с остальными.
Последняя тема, которую мне хотелось бы затронуть, – это то, как может происходить реагирование в соответствии с принципами соблюдения прав человека в ситуациях, когда мы предполагаем, что воля и предпочтения человека находятся в противоречии, которое невозможно урегулировать. Как я отмечала ранее8, при конфликте воли и предпочтений существует несколько стратегий действия. Прежде всего, то, что может представляться стороннему наблюдателю как конфликт между волей и предпочтениями, может не являться такой проблемой для человека, принимающего решение: это может отражать изменившийся на основании опыта подход по сравнению с предыдущими решениями, новую перспективу или же просто то, что человек передумал.
Реагирование в соответствии с принципом соблюдения прав человека при разрешении предполагаемых конфликтов предусматривает вовлечение во все формы коммуникации с человеком, а также общение с теми, кого он укажет в качестве своих доверенных поддерживающих лиц, которые могут истолковать его волю и предпочтения в конкретной ситуации. В процессе этого воля и предпочтения человека могут проясниться. Если после всех попыток они остаются неясными, а решение необходимо, то интерпретатор должен будет принять решение, основываясь на «наилучшей интерпретации» воли и предпочтений человека, к которой сможет прийти, принимая во внимания все доступные сведения о его пожеланиях.
Согласно другим предположениям, «наилучшая интерпретация» означает «интерпретацию поведения и/или сообщений от взрослого человека, которая представляется наиболее разумно обоснованной в данных обстоятельствах», а «лица, поддерживающие процесс принятия решений, должны быть в состоянии предоставить весомые объяснения тому, как была достигнута такая интерпретация»9.
Процесс достижения «наилучшей интерпретации» воли и предпочтений неизбежно труден и чреват неопределенностью, но если новая парадигма, провозглашаемая Конвенцией о правах инвалидов (Convention on the Rights of Persons with Disability – CRPD), хоть что-то значит, то нужно понимать, что этот процесс радикально отличается от существовавших прежде процедур оценки способности к принятию решений.
Таким образом, в противоположность тому, что предлагает Szmukler, я, соглашаясь с позицией Комитета CRPD, считаю, что функциональная оценка психической дееспособности не может использоваться для определения того, должно ли конкретное предпочтение иметь приоритет над предположениями других лиц относительно воли данного человека, или того, может ли интерпретация воли человека третьими лицами оправдать игнорирование четко выраженного им предпочтения.
Перевод: Шкурина Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М.В. (Санкт-Петербург)
(World Psychiatry 2019;18(1):50-51)
DOI: 10.1002/wps.20605
Список исп. литературыСкрыть список1. Szmukler G. World Psychiatry 2019;18:34-41.
2. Grisso T, Appelbaum PS. Assessing competence to consent to treatment: a guide for physicians and other health professionals. New York: Oxford University Press, 1998.
3. Morgan D, Veitch K. Sydney Law Rev 2004;26:107-30.
4. Haidt J. Psychol Rev 2001;108:814-34.
5. Iyengar SS, Lepper MR. J Pers Soc Psychol 2000;79:995-1006.
6. Davidson G, Brophy L, Campbell J et al. Int J Law Psychiatry 2012;44:30-40.
7. Committee on the Rights of Persons with Disabilities. General Comment No. 1 on Article 12: Equal recognition before the law. CRPD/C/GC/1. 2014.
8. Arstein-Kerslake A, Flynn E. Int J Human Rights 2016;20:471-90.
9. Canadian Association of Community Living. A statutory framework for the right to legal capacity and supported decision making. Oshawa: Canadian Association of Community Living, 2012.
22 января 2019
Количество просмотров: 517