Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

Конвенция ООН о правах инвалидов (the United Nations (UN) Convention on the Rights of Persons with Disabilities – CRPD)1 вызвала довольно масштабную полемику вокруг статей 12 (Равенство перед законом) и 14 (Свобода и личная неприкосновенность) и их соотнесение с принудительной госпитализацией и лечением.
В свете этого противоречия Южноафриканская федерация психического здоровья (the South African Federation for Mental Health – SAFMH) организовала совещательный процесс с участием пользователей услуг сферы охраны психического здоровья, которым довелось пережить принудительную госпитализацию. 71% участников отметили, что поддерживают принудительное лечение, и указали, что их предпочтения связаны с пониманием того, что в период рецидива были моменты, когда они были неспособны действовать в своих наилучших интересах.
Участники полагали, что практика принудительного лечения «защищала» их от их собственного поведения во время рецидива, когда они не имели контроля над своими действиями, что могло бы вылиться в причинение ими вреда себе или окружающим (вред понимается не только лишь как физический, но и как психологический ущерб).
Однако участники подчеркнули, что чаще всего они не участвовали в принятии решений, касавшихся выбора вариантов лечения. Они указали, что их принудительная госпитализация происходила без согласования, и они осознавали, что в действительности происходит, только по прибытии скорой помощи и/или полиции. Далее ими отмечалось, что принудительная госпитализация в большинстве случаев не понадобилась бы, если бы их проконсультировали и заручились их добровольным согласием на лечение в стационаре.
Патернализм в психиатрии2 имеет долгую историю; хоть порой и из наилучших побуждений, но все же это – элемент подавления прав в системе охраны психического здоровья, где другие инстинктивно стремятся взять на себя роль принимающих решения. Патернализм отрицает возможность принять информированное решение в рамках консультативного процесса (или, когда необходимо, в рамках поддерживающих принятие решений процессов), что могло бы обеспечить признание, уважение и воплощение в жизнь воли и предпочтений пользователей услуг сферы охраны психического здоровья.
Предположения зачастую делаются инстинктивно, как в случае со способностью к принятию решений у пользователя услуг сферы охраны психического здоровья, без какой-либо оценки того, способен или нет человек фактически принять информированное решение или он нуждается в соответствующей поддержке. Более того, патерналистское принятие решений может усилить самостигматизацию и привести к негативным последствиям для здоровья3.
Системам охраны психического здоровья необходимо сделать смелый шаг и стратегически изменить дизайн оказания услуг, чтобы обеспечить соответствие международным стандартам прав человека и научно обоснованным мерам вмешательств, с акцентом на расширении правомочий, выздоровлении и участии пользователей услуг в оценке системы. В качестве примера системы охраны психического здоровья, которая добилась значительных преобразований, можно привести систему «Дверь открыта – ограничений нет» (Open Door – No Restraint) в Италии4, сфокусированную на оздоровлении и гражданских правах; в ней пользователи услуг системы охраны психического здоровья находятся в центре внимания.
Помимо отказа от практики откровенного игнорирования воли и предпочтений пользователей услуг при выборе вариантов лечения необходимо уделить серьезное внимание изменениям в обстановке в местах оказания услуг. Психиатрические учреждения часто выглядят и функционируют больше как тюрьмы, нежели как места ухода и оздоровления. Их неудовлетворительное состояние сказывается и на биоэтических принципах, которые должны поощрять уважение автономии, непричинение вреда, милосердие и справедливость.
Психиатрические учреждения и службы охраны психического здоровья упоминаются в числе мест, в которых с наибольшей вероятностью нарушаются права человека5, а голоса пользователей услуг часто остаются без внимания. Таким образом, логично ожидать, что человек выразит отказ от помещения в подобные учреждения, где обстановка, призванная оказывать помощь и заботу, подвергает личность деградации и унизительному обращению, что усиливает психологический дистресс, испытываемый человеком в этот период.
В ЮАР люди, отказывающиеся от стационарного лечения, часто упорствуют в этом не по той причине, что это ограничивает их правоспособность или психическую дееспособность (что, впрочем, подразумевается), а из-за того, что знают, что происходит в этих учреждениях.
В ходе совещательного процесса, организованного SAMFH, слово «достоинство» всплывало несколько раз, когда участники рассказывали о том, как в системе охраны психического здоровья нарушались их права. Они описывали свои переживания такими словами, как «опустошен», «испуган», «растерян», «унижен», «подвергался насилию», «считался преступником», «обращались как с недочеловеком», «нацистский концлагерь», «привязывали, как собаку».
Мой личный опыт принудительной госпитализации оказался более травматичным, чем те разрушительные симптомы, которые я пережила в связи со своим диагнозом шизофрении. Я отказалась от добровольной госпитализации из-за имевшегося опыта пребывания в неблагоприятных и унизительных условиях в больнице. Хотя мои воля и предпочтения были устремлены на получение лечения, только не в таких условиях, все же меня посчитали имеющей ограниченную способность к принятию решений и неспособной осознать, что было бы наилучшим для меня.
С другой стороны, предложенное Комитетом CRPD толкование статей 12 и 13 Конвенции, означающее, что «заявление о невменяемости» будет отклоняться в части, касающейся «неспособности предстать перед судом» и «невиновности по причине умопомешательства», может иметь последствия, которые затронут людей с психическими расстройствами, сталкивающихся с системой правосудия. Анализ случаев в ЮАР, который я проводила в ходе своей правозащитной работы, дает об этом представление.
Человек, имеющий диагноз шизофрении, находясь в состоянии психоза, причинил вред имуществу под влиянием голосов, указывавших ему сделать это, был арестован и предстал перед судом без какого-либо упоминания о диагнозе в качестве оправдания. В результате он был признан виновным и приговорен к тюремному заключению. После освобождения он не смог устроиться на работу лишь по причине своей судимости. При альтернативном сценарии, когда он мог бы быть признан «невиновным по причине умопомешательства», у него не возникло бы судимости, которая теперь не позволяет ему получить работу и в конце концов обрести независимость. Возникает вопрос: было ли данное судебное разбирательство справедливым, если обстоятельства его действий в день причинения вреда имуществу не были рассмотрены? 
Пенитенциарные системы зачастую могут не иметь оснащения или достаточных ресурсов для ухода за людьми с психическими расстройствами и их защиты от преследований и жестокого обращения, или они могут быть неспособны обеспечить адекватный стандарт оказания помощи и услуг при психических расстройствах для этой категории населения. Даже в США, достаточно обеспеченной стране, заключенные с психическими расстройствами «чаще, чем другие заключенные, будут содержаться в одиночных камерах, финансово эксплуатироваться, подвергаться физическому и сексуальному насилию, они чаще совершают суицид или практикуют намеренное самоповреждение»6. 
Любой человек, имеет ли он психическое расстройство, инвалидность или нет, в какой-либо момент времени может оказаться не в состоянии принять осознанное решение (по какой угодно причине), и для случаев, когда воля и предпочтения противоречат друг другу, должен существовать механизм защиты человека.
Во избежание стигматизации и дискриминации я поддерживаю предложение Szmukler7 о законе, основанном исключительно на способности принимать решения, с четким определением воли и предпочтений и рассмотрением прав человека и мер действий в наилучших интересах на индивидуальной основе, а не закон, специально предназначенный для людей с психическими расстройст-вами.

Перевод: Шкурина Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Дорофейкова М.В. (Санкт-Петербург)

(World Psychiatry 2019;18(1):51-52)

DOI: 10.1002/wps.20606