Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019
Доказательная модель симптом-редуцирования на групповом уровне как организующий принцип охраны психического здоровья: время перемен? №01 2019
Номера страниц в выпуске:88-96
Перевод: Шкурина Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)
На содержание и организацию охраны психического здоровья серьезно повлиял подход, согласно которому проблемы психического здоровья понимаются как поддающиеся диагностике расстройства с возможностью их лечения практикующими специалистами, применяющими рекомендации по доказательным практикам (evidence-based practice – EBP) симптом-редуцирования на групповом уровне. Однако модель доказательных практик симптом-редуцирования подвергается давлению, поскольку она может представляться изолированной от нужд пациентов, игнорирует доказательства транссиндромальной природы психических расстройств, преувеличивает роль технических аспектов лечения по сравнению с межличностной и ритуальной составляющими ухода и недооценивает отсутствие возможности распространения результатов от доказательных практик с группового уровня на индивидуальный. Все больше данных указывают на то, что психические расстройства редко «излечиваются» и их корректнее рассматривать в качестве уязвимостей. Уровень жизни может значимо возрасти в том случае, если люди научатся жить с психической уязвимостью в результате длительного процесса повышения своей жизнестойкости в социальных и экзистенциальных аспектах. В данной работе мы анализируем, как бы выглядели службы охраны психического здоровья, если бы вышеупомянутые факторы принимались во внимание. Служба охраны психического здоровья в XXI веке наилучшим образом может быть представлена как небольшое оздоровительное сообщество, способствующее налаживанию связей и повышению устойчивости при обучении жизни с психической уязвимостью, дополненное ограниченным числом религиозных учреждений. Коллегиальная поддержка, организуемая на уровне восстановительных колледжей, могла бы составить основу сообщества. Лечение должно быть направлено на транссиндромальную редукцию симптомов с ориентацией на более высокоуровневый процесс экзистенциального восстановления и на социальную активность; оно должно применяться специалистами, обученными сотрудничать, принимать во внимание личную историю и максимизировать эффекты, полученные от терапевтических отношений и исцеляющих воздействий ритуальных взаимодействий. Наконец, интеграция в систему общественного психического здоровья электронных сообществ, оказывающих информационную, коллегиальную и гражданскую поддержку и предлагающих ряд основанных на пользовательском рейтинге решений для самопомощи, могла бы помочь преодолеть разрыв между широкой распространенностью типичных видов психических расстройств и сравнительно ограниченными возможностями любой службы охраны психического здоровья.
Ключевые слова: охрана психического здоровья, доказательные практики, межличностные составляющие ухода, общественное здравоохранение, жизнестойкость, коллегиальная поддержка, транссиндромальное симптом-редуцирование, выздоровление, электронные сообщества.
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)
На содержание и организацию охраны психического здоровья серьезно повлиял подход, согласно которому проблемы психического здоровья понимаются как поддающиеся диагностике расстройства с возможностью их лечения практикующими специалистами, применяющими рекомендации по доказательным практикам (evidence-based practice – EBP) симптом-редуцирования на групповом уровне. Однако модель доказательных практик симптом-редуцирования подвергается давлению, поскольку она может представляться изолированной от нужд пациентов, игнорирует доказательства транссиндромальной природы психических расстройств, преувеличивает роль технических аспектов лечения по сравнению с межличностной и ритуальной составляющими ухода и недооценивает отсутствие возможности распространения результатов от доказательных практик с группового уровня на индивидуальный. Все больше данных указывают на то, что психические расстройства редко «излечиваются» и их корректнее рассматривать в качестве уязвимостей. Уровень жизни может значимо возрасти в том случае, если люди научатся жить с психической уязвимостью в результате длительного процесса повышения своей жизнестойкости в социальных и экзистенциальных аспектах. В данной работе мы анализируем, как бы выглядели службы охраны психического здоровья, если бы вышеупомянутые факторы принимались во внимание. Служба охраны психического здоровья в XXI веке наилучшим образом может быть представлена как небольшое оздоровительное сообщество, способствующее налаживанию связей и повышению устойчивости при обучении жизни с психической уязвимостью, дополненное ограниченным числом религиозных учреждений. Коллегиальная поддержка, организуемая на уровне восстановительных колледжей, могла бы составить основу сообщества. Лечение должно быть направлено на транссиндромальную редукцию симптомов с ориентацией на более высокоуровневый процесс экзистенциального восстановления и на социальную активность; оно должно применяться специалистами, обученными сотрудничать, принимать во внимание личную историю и максимизировать эффекты, полученные от терапевтических отношений и исцеляющих воздействий ритуальных взаимодействий. Наконец, интеграция в систему общественного психического здоровья электронных сообществ, оказывающих информационную, коллегиальную и гражданскую поддержку и предлагающих ряд основанных на пользовательском рейтинге решений для самопомощи, могла бы помочь преодолеть разрыв между широкой распространенностью типичных видов психических расстройств и сравнительно ограниченными возможностями любой службы охраны психического здоровья.
Ключевые слова: охрана психического здоровья, доказательные практики, межличностные составляющие ухода, общественное здравоохранение, жизнестойкость, коллегиальная поддержка, транссиндромальное симптом-редуцирование, выздоровление, электронные сообщества.
Перевод: Шкурина Ж.В. (Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)
На содержание и организацию охраны психического здоровья серьезно повлиял подход, согласно которому проблемы психического здоровья понимаются как поддающиеся диагностике расстройства с возможностью их лечения практикующими специалистами, применяющими рекомендации по доказательным практикам (evidence-based practice – EBP) симптом-редуцирования на групповом уровне. Однако модель доказательных практик симптом-редуцирования подвергается давлению, поскольку она может представляться изолированной от нужд пациентов, игнорирует доказательства транссиндромальной природы психических расстройств, преувеличивает роль технических аспектов лечения по сравнению с межличностной и ритуальной составляющими ухода и недооценивает отсутствие возможности распространения результатов от доказательных практик с группового уровня на индивидуальный. Все больше данных указывают на то, что психические расстройства редко «излечиваются» и их корректнее рассматривать в качестве уязвимостей. Уровень жизни может значимо возрасти в том случае, если люди научатся жить с психической уязвимостью в результате длительного процесса повышения своей жизнестойкости в социальных и экзистенциальных аспектах. В данной работе мы анализируем, как бы выглядели службы охраны психического здоровья, если бы вышеупомянутые факторы принимались во внимание. Служба охраны психического здоровья в XXI веке наилучшим образом может быть представлена как небольшое оздоровительное сообщество, способствующее налаживанию связей и повышению устойчивости при обучении жизни с психической уязвимостью, дополненное ограниченным числом религиозных учреждений. Коллегиальная поддержка, организуемая на уровне восстановительных колледжей, могла бы составить основу сообщества. Лечение должно быть направлено на транссиндромальную редукцию симптомов с ориентацией на более высокоуровневый процесс экзистенциального восстановления и на социальную активность; оно должно применяться специалистами, обученными сотрудничать, принимать во внимание личную историю и максимизировать эффекты, полученные от терапевтических отношений и исцеляющих воздействий ритуальных взаимодействий. Наконец, интеграция в систему общественного психического здоровья электронных сообществ, оказывающих информационную, коллегиальную и гражданскую поддержку и предлагающих ряд основанных на пользовательском рейтинге решений для самопомощи, могла бы помочь преодолеть разрыв между широкой распространенностью типичных видов психических расстройств и сравнительно ограниченными возможностями любой службы охраны психического здоровья.
Ключевые слова: охрана психического здоровья, доказательные практики, межличностные составляющие ухода, общественное здравоохранение, жизнестойкость, коллегиальная поддержка, транссиндромальное симптом-редуцирование, выздоровление, электронные сообщества.
(World Psychiatry 2019;18(1):88-96)
Проблемы психического здоровья становились предметом интенсивных академических исследований в сферах эпидемиологии, нейробиологии, терапии и организации здравоохранения и стимулировали разработку рекомендаций по нацеленным на редукцию симптомов доказательным практикам (ДП), которые могут применяться в отношении специфических поддающихся диагностике психических расстройств.
Доказательная медицина в контексте попыток установить, что будет или не будет эффективно для конкретного пациента на основании имеющихся данных, имеет огромную значимость. Однако неверное ее понимание и применение может привести к значительному количеству нежелательных «побочных эффектов» и ограничений, таких как появление «кустарных» практик, недостаточная значимость результатов ДП для пациентов и невозможность распространения их эффектов с группового уровня на индивидуальный1-3.
Область психических расстройств со всеми происходящими в ней изменениями может быть особенно сложно охватить в традиционной медицинской парадигме диагностики и редуцирования симптомов на групповом уровне под воздействием лечения. Тем не менее, согласно принципу симптом-редуцирования на групповом уровне, применяемому в сфере охраны психического здоровья, проблемы психического здоровья предстают в форме поддающихся универсальной диагностике психических расстройств, имеющих биопсихосоциальную природу и классифицируемых на основании симптомов.
Рекомендации по лечению разрабатываются на основе мета-аналитических доказательных данных об измеримой редукции симптомов на групповом уровне – наиболее часто исследуемом результате лечения психических расстройств4. Специалисты сферы охраны психического здоровья обучены, во-первых, диагностировать психические расстройства у тех, кто обращается за помощью в связи с симптомами, и, во-вторых, обеспечивать лечение в соответствии с рекомендациями по ДП.
Так как при различных расстройствах наблюдается разная симптоматика, концепция основанных на диагнозе доказательных практик в качестве организующего принципа коммуникации и деятельности в системах охраны психического здоровья внесла свой вклад в диагностическую стратификацию и специализацию учреждений, персонала и исследователей. Как для пациентов, так и для профессионалов признание необходимости специализированного лечения при конкретных проблемах является первоосновой качества. Потребителям известно, что нужно потратить время, чтобы найти в Интернете грамотного специалиста, занимающегося, к примеру, аутизмом, биполярным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), посттравматическим стрессовым расстройством или пограничным расстройством личности.
Модель основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования также повлияла на технологию медицинских обследований, где систематически применялись основанные на симптомах критерии диагностики психических расстройств в общей популяции, что привело к высоким показателям таких расстройств, как большое депрессивное расстройство и тревожные расстройства, и вывело их в число главных причин глобального бремени болезней.
Общее оцениваемое глобальное бремя болезней для психических расстройств составило 21,2% лет жизни с инвалидностью (years lived with disability – YLD) и 7,1% лет жизни, скорректированных по инвалидности (disability-adjusted life-years – DALY)5, что, по некоторым утверждениям, может быть существенной недооценкой6. Учитывая ограниченные возможности системы охраны психического здоровья, данные опросов среди населения, свидетельствующие о примерно 20% годовом показателе распространенности психических расстройств, позволяют предположить, что многие случаи остаются без лечения.
Просветительские кампании в области психического здоровья, ориентированные на основанную на диагнозе модель доказательных практик, поспособствовали росту осведомленности населения о существовании поддающихся диагностике психических расстройств и важности доступа к помощи. В западных странах наблюдается рост спроса на лечение, о чем говорит заметное увеличение потребления психотропных препаратов, таких как антидепрессанты7, особенно среди молодых людей8, увеличение частоты обращения в доступные на свободной основе специальные центры нефармакологической терапии и симптом-редуцирования9, а также рост случаев принудительной госпитализации в странах Европы10.
В свете перспективы основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования задача служб охраны психического здоровья состоит в «обеспечении» специфического лечения, которое должно стать доступным для нуждающихся в нем, вне зависимости от стационарного, амбулаторного или «общинного» формата лечения.
Государства традиционно сильно различаются по тому, чем занимаются их службы охраны психического здоровья и как они организованы11. Предполагается, что более качественные службы функционируют на основании доказательного подхода12 и что «рутинный мониторинг результатов» редукции симптомов может быть использован для оценки качества службы. Тем не менее, организация служб вокруг диагностических специальностей, работающих на доказательно обоснованную редукцию симптомов, предполагает, что принцип основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования на групповом уровне обоснован, уместен и полезен, и что выводы, полученные для группового уровня, могут быть применены к отдельным индивидам3. Это также предполагает, что симптом-редуцирование является ценным конструктом как основной акцент профессиональной подготовки специалистов, а также организации и оценки услуг.
Впрочем, доказательный подход группового уровня может естественным образом и не трансформироваться в лечение, центрированное на пациенте и его индивидуальной истории13, будучи изначально сконструированным вокруг дискурса болезней и симптомов, а не жизнестойкости и возможностей14. Возникает вопрос, в какой степени подготовка специалистов, а также планирование и оценка деятельности служб охраны психического здоровья также должны опираться на другие факторы.
В данной работе мы хотим затронуть ряд важных в этом отношении проблем. Во-первых, мы рассматриваем факторы относимости принципа основанных на диагностике доказательных практик симптом-редуцирования к области охраны психического здоровья, такие как транссиндромальная природа психопатологии и тот факт, что значительная часть наблюдаемого эффекта от доказательных практик в действительности сводится к контекстуальным компонентам, которые недостаточно признаются и принимаются во внимание при оказании услуг и подготовке специалистов сферы психического здоровья.
Во-вторых, мы обсуждаем, в какой степени организация услуг с ориентацией на конечные результаты высшего порядка – социальный, экзистенциальный и соматический – потенциально более актуальна для пользователей услуг, чем традиционный фокус на доказательном симптом-редуцировании на групповом уровне. В-третьих, мы отмечаем, что в то время как широкая распространенность психических расстройств указывает на потребность в комплексном подходе на уровне общественного психического здоровья, это так и не было реализовано15.
В заключение мы рассуждаем о последствиях рассмотренных проблем для планирования, организации и реализации услуг в сфере психического здоровья и вносим предложения об изменениях. Хотя большая часть дискуссии основана на практике стран с высоким уровнем дохода, мы считаем, что некоторые из ключевых проблем имеют отношение к службам охраны психического здоровья во всем мире.
Если это – лучшая доказательная основа для классификации психопатологий, то должны ли психиатры-клиницисты работать в специализированных диагностических клиниках или по клиническим протоколам, или же они должны применять свой опыт, чтобы воздействовать на транссиндромальную психопатологию, независимо от официального диагноза?
Предполагаемая значимость диагностической специализации отчасти определяется возможностью разделять однородные группы по критериям психопатологии, ответа на лечение и прогноза. Тем не менее, пациенты с диагнозом большого депрессивного расстройства имеют разнообразные симптомы, ответ на лечение и прогноз и демонстрируют высокую перекрываемость с пациентами, имеющими другие диагнозы, по всем этим параметрам.
Однозначные критерии исключения в диагностических системах создают фактор более высокого порядка, чем сами диагностические категории20, в результате чего создается множество категорий, которые могли бы быть предметом отдельного диагноза и в то же время имеют тесную корреляцию друг с другом, что приводит к вводящим в заблуждение высоким показателям «коморбидности» и низкой надежности в клинической практике. Этот status quo часто сбивает с толку как пациентов, так и врачей общей практики.
Центрированный на пациенте транссиндромальный подход, в рамках которого гибко комбинируются категории, спектры и взаимосвязи, может быть более пригоден и полезен для различных аспектов клинической практики. Однако сегодняшняя диагностическая специализация в области исследований и клиническая практика привели к возрастающей культурной и структурной балканизации21, которую непросто ликвидировать, так как профессиональная идентичность врачей имеет тенденцию ассоциироваться с этими специализациями. Изменение status quo, то есть приведение практики в большее соответствие с доступными доказательными данными, тем самым может привести к кризису идентичности и сопротивляемости тому, что может расцениваться как непрофессиональный фарс.
Для целей конструктивного решения этой проблемы в проект DSM-5 пытались ввести понятие транссиндромальных проявлений, сквозных для разных глав, что открыло бы возможности для новой формы транссиндромальной клинической практики и исследований. К сожалению, проект оказался слишком сложным, и в результате только лишь некоторые транссиндромальные проявления были включены в одно из приложений. Впрочем, они не были действительно транссиндромальными как сквозными для различных глав, так как все представляли собой вариации проявлений внутри одной главы22.
И, напротив, Национальный институт психического здоровья США (the US National Institute of Mental Health – NIMH) сформулировал ряд транссиндромальных проявлений поведения и функционирования с конкретной целью связать вариации их проявлений с биологией путем проведения исследований, однако их использование в клинической практике не предполагалось (проект Исследовательских критериев доменов – Research Domain Criteria, RDoC)23.
Транссиндромальный подход, таким образом, остается привлекательной возможностью для преодоления культурных и структурных разрывов, которые образовались вокруг сходных диагностических категорий, но требует большей проработки. Может представляться продуктивным разработать транссиндромальную структуру проблем психического здоровья, которая строилась бы не только вокруг симптомов, но также учитывала бы аспекты поведения, функционирования, психологические особенности, соматические факторы, социальные факторы и воздействие на окружение, в зависимости от клинической диагностической значимости и предпочтений. Это могло бы успешно комбинироваться с ограниченным числом «зонтичных» диагностических категорий на уровне общего синдрома (например, синдрома психотического спектра)19.
В то время как недавнее мета-аналитическое исследование показало, что антидепрессанты могут иметь небольшой эффект на симптомы в краткосрочной перспективе30, без внимания остались важные факторы, к примеру, систематическая ошибка вследствие синдрома отмены в плацебо-группе и различия в ожиданиях из-за недостаточного использования активного плацебо в сравнении с антидепрессантами с широким спектром побочных явлений. Фактически одним из обстоятельств, лежащих в основе слабой эффективности психотерапии и антидепрессантов по сравнению с плацебо, является фактор ожиданий, который, как свидетельствуют данные, может быть одним из ключевых элементов, запускающих изменения в состоянии при психических расстройствах31,32.
Так как размеры эффекта от психотерапии невелики, по крайней мере по данным исследований, где учитывались многие источники систематической ошибки и факторы, влияющие на качество26, вероятность значимых различий между разными методами психотерапии, как логично предположить, также будет небольшой, скорее всего, ниже порога статистической и клинической значимости. Это может объяснять, почему, несмотря на многочисленные исследования и дискуссии, отсутствуют мета-аналитические доказательства тому, что хорошо исследованные виды психологического лечения типичных расстройств, таких как депрессия, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство и пограничное расстройство личности, очевидно и клинически значимо различаются между собой по размеру эффекта, независимо от их сложности и лежащего в их основе антропологического обоснования. Вместо этого мета-аналитические исследования выявили одинаково небольшой эффект у различных видов лечения33-36.
Аналогичным образом существует терапевтическая эквивалентность между различными классами антидепрессантов37, а также, хотя во многих рекомендациях предполагается большая эффективность клозапина по сравнению с другими антипсихотиками при лечении стойких психотических расстройств, доказательные данные, на которых это базируется, не очень убедительны38. Впрочем, клозапин может быть более эффективен, чем прочие антипсихотики, в зависимости от различных областей применения, что может быть недостаточно охвачено в исследованиях, но являться клинически очевидным.
Там, где проводились соответствующие исследования, была обнаружена и эквивалентность фармакологических и нефармакологических подходов, например для депрессии39. Таким образом, в то время как некоторые специфические различия между методами лечения могут отмечаться применительно к малораспространенным классам психических расстройств, таких как нервная анорексия40 и обсессивно-компульсивное расстройство39, результаты исследований чаще говорят о внутренней и внешней эквивалентности фармакологических и нефармакологических методов лечения для распространенных психических расстройств41.
Выводы об эквивалентности небольших эффектов от фармакологических и нефармакологических видов лечения прежде всего позволяют предположить исходную неоднородность, то есть что некоторые люди реагировали только на лечение А, а другие – только на лечение Б, а вся генеральная совокупность исследования представляет собой смешение этих двух и других групп. Хотя это и может иметь значение, как, например, в случае с генетическими вариациями, обусловливающими различный отклик на фармакологическое лечение, достоверных признаков такой неоднородности отклика обнаружено не было, несмотря на большое количество исследований. Также в исследованиях психотерапии выведение за рамки исследования критических теоретических компонентов терапии не повлияло на размер эффекта42,43.
Весомые, хотя и не взаимоисключающие аргументы можно привести в качестве еще одного объяснения для наблюдаемой эквивалентности, а именно – то, что на исход влияет не только специфическое лечение само по себе («что»), но и общие аспекты лечения («как»). В пользу последнего свидетельствуют данные о небольших, но значимых «клинических» случайных эффектах, означающие, что, при общем небольшом эффекте от специального лечения, существуют различия между конкретными альянсами «пациент-врач», некоторые из которых более благоприятствуют прогрессу в лечении, чем другие, что отмечалось не только в психотерапевтических исследованиях44, но также и в фармакологических исследованиях в тех редких случаях, когда это анализировалось45.
Таким образом, если аспект лечения «как» способствует улучшениям, то что же он собой представляет? Исследования предполагают, что в контексте лечения могут быть значимы два момента: эффект от общего фонового уровня обслуживания и эффект от взаимоотношений пациента и врача на уровне терапевтического ритуала. Эти контекстуальные эффекты уровня обслуживания и отношений «пациент-врач» будут рассмотрены ниже.
Та же проблема контекста, касающаяся роли стандартного ухода, может с течением времени повлиять на тенденции в исследованиях психотерапии, принимая во внимание мета-аналитические доказательства того, что эффективность психотерапевтических методов лечения, таких как КПТ52, со временем постепенно уменьшается. Это, вероятно, относится к ранним исследованиям, в которых чаще фигурировало сопоставление с «листом ожидания», равносильное сравнению с естественным течением, тогда как поздние исследования уже чаще включали более активное сравнение методов. В результате мета-аналитическими обзорами выявляется временный эффект с учетом данных, полученных в исследованиях для КПТ, что сопоставление с условием листа ожидания дает значительно больший размер эффекта, чем с обычным лечением или приемом плацебо25.
Эти временные эффекты важны, так как позволяют предположить, что взаимодействие с эффективными службами охраны психического здоровья способствует улучшениям точно так же, как специфическое лечение. Может оказаться полезным провести дальнейшие исследования на тему того, как оптимальный «общий эффект обслуживания» может повлиять на многих пациентов, будучи, к тому же, весьма экономичным вариантом.
Действенность для 30-40% случаев психических расстройств эффекта плацебо, когда пациенту предлагается какой-либо терапевтический ритуал, и тот факт, что специальное, основанное на доказательных данных лечение дает лишь небольшой дополнительный эффект, – это аргумент в пользу существования общих факторов.
Доказательные данные для общих факторов могут быть найдены в исследованиях, включая некоторые удивительные примеры из экспериментальных исследований53,54, демонстрирующие эффект ожиданий32,54, роль терапевтических отношений55 и самого терапевта44. Другие подтверждения можно обнаружить в мета-аналитических исследованиях, показавших, что: а) при депрессии прохождение одного и того же количества сеансов психотерапии за более короткий промежуток времени оказалось более эффективным, что говорит о влиянии интенсивности межличностного контакта56; б) выведение за рамки исследования критических теоретических компонентов психотерапии не повлияло на размер эффекта42,43 (хотя введение этих компонентов может дать небольшое увеличение)43; в) сравнение активного лечения и структурно неэквивалентного плацебо дало больше эффектов, чем сравнение активного лечения и структурно эквивалентного плацебо57.
Более того, применительно к депрессии увеличение отклика на плацебо с течением времени сопровождалось аналогичным ростом отклика на антидепрессанты46. Это позволяет предположить, по крайней мере для депрессии, что отклик на плацебо носит дополнительный характер и является частью терапевтического отклика, в отличие от других областей медицины, например, онкологии, где отклик на плацебо составляет незначительную часть терапевтического эффекта (см. рис. 1).
Мета-аналитические исследования применения антидепрессантов и транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии также обнаружили положительную корреляцию между уровнем отклика на плацебо и на активное лечение58,59. Эти данные сопоставимы с идеей о том, что отклик на активное лечение при депрессии «дополняет» собой отклик на плацебо, либо что отклик на плацебо составляет неотъемлемую часть отклика на лечение. Иными словами, общие факторы, являющиеся частью основного терапевтического ритуала, могут служить фундаментом, на котором будет строиться лечение антидепрессантами.
Это предположение поддерживается исследованиями, где показано, что «сравнительно теплое» по атмосфере лечение работает лучше, чем «холодное»53, и исследованиями, подтверждающими, что фармакологические и нефармакологические методы усиливают друг друга в смысле взаимодополняющего характера их совокупных эффектов, по крайней мере в отношении депрессии и тревожных расстройств60. В одном из исследований простого фокуса на мониторинге позитивного аффекта и на обратной связи по итогам курса по положительным эмоциям оказалось достаточно, чтобы сделать лечение антидепрессантами эффективным61.
Различные специалисты, работающие с пациентом, могут знать о существовании друг друга, но иметь разные расписания и работать в разных отделениях и бюрократических структурах, что затрудняет возможность объединения их усилий. Самое главное, что экзистенциальным потребностям, таким как одиночество, отсутствие смысла и безнадежность, не уделяется внимание. В то время как различные государства и регионы располагают разными уровнями интеграции обслуживания, неофициальные данные свидетельствуют о том, что описанная здесь ситуация – не редкость62,63. Ниже мы более детально обсудим проблему интеграции социальных, экзистенциальных и медицинских потребностей.
Прежде всего концепция «здоровья» как отсутствия болезней является рискованной, так как может вылиться в ситуацию, когда «слишком много медицины, слишком мало заботы»64. Поэтому эту традиционную концепцию все больше вытесняет представление о том, что здоровье – это способность приспосабливаться и справляться с медицинскими, социальными и психическими проблемами, чтобы достигать жизненных целей, значимых для данного человека65. Другими словами, восстановление здоровья – это не цель, а скорее средство, позволяющее пациенту устанавливать и достигать значимые цели.
Исходя из этого, экзистенциальные ценности пациента становятся главными в практике новейшей «третьей эры» медицины, принимающей во внимание доказательства (когда вмешательства направлены на цели высшего порядка – социальные и экзистенциальные), в отличие от медицины, основанной на доказательствах (ключевая цель – редукция симптома)66,67. При таком сценарии врачи естественным образом фокусируются на экзистенциальных ценностях и практикуют совместное принятие решений в смысле адаптации методов лечения к экзистенциальным потребностям пациента68,69.
Конечно, аналогичные перемены происходили и в сфере охраны психического здоровья, пользователи услуг которой за последние 40 лет стали все более активно требовать от профессионалов большей чуткости к экзистенциальному аспекту их выздоровления, то есть помощи в преодолении и в адаптации к зачастую экстремальному опыту психической уязвимости и нахождении значимых целей, которые позволили бы полноценно жить независимо от диагноза70.
Ценности, ассоциированные с перспективой экзистенциального выздоровления, – это связность, расширение прав и возможностей, идентичность, смысл, надежда и оптимизм71,72, все они отражают работу по переосмыслению и реинтеграции себя и своей жизни после пережитого в связи с психическим расстройством экзистенциального кризиса.
В то время как идея основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования не противоречит этим экзистенциальным категориям, есть однозначные проблемы в том, чтобы свести воедино медицинский подход «редукции симптома» и экзистенциальный подход «полноценной жизни» в рамках одной услуги73,74. Хотя исследования показывают, что у пациентов, получающих психиатрическую помощь, есть возможность расти в экзистенциальном плане75, уровень организационной готовности традиционных психиатрических служб может быть фактором, препятствующим объединению этих двух пластов76,77.
Модель основанных на диагнозе доказательных практик и экзистенциальное измерение дополняют друг друга с позиции перспектив лечения, так как первая концентрируется на психометрическом исходе в форме редукции симптомов, а вторая – на личном процессе восстановления. Работа над восстановлением подразумевает фокус на таких аспектах, как связность, развитие личной истории, положительные эмоции, чувство цели, материальные ресурсы и принятие, что требует новых инициатив со стороны служб, таких как «восстановительный колледж», структурная коллегиальная поддержка, «первоочередное обеспечение жильем», «индивидуальное трудоустройство и поддержка» и «открытый диалог», которые может быть сложно воплотить в рамках традиционных служб психического здоровья78-83.
Люди, имеющие тяжелые проблемы психического здоровья, с большой вероятностью находятся в сложном социальном положении, которое характеризуется бедностью, социальной изоляцией, маргинализацией, безработицей, стигматизацией и жилищными проблемами, и чаще преждевременно умирают, курят, страдают ожирением, диабетом, имеют зависимости и прочие хронические заболевания. Решить эти проблемы сложно, так как они требуют изменений в образе жизни, которые находятся в ведении различных служб. Оптимальный путь предполагает сотрудничество между сложными бюрократическими системами, имеющими раздельные бюджеты85, что создает ряд барьеров86. Имеющиеся данные говорят о том, что одной лишь интеграции бюджетов может быть недостаточно для того, чтобы повлиять на исходы87, и что сфере охраны психического здоровья можно перенять опыт других областей здравоохранения, в которых проводилась подобная интеграция88,89.
Например, фокусом интеграции социальной и психиатрической помощи может стать организация восстановительных социальных учреждений как ключевых звеньев комплексного обслуживания90. Можно создать восстановительные колледжи – управляемые самими пользователями услуг социальные предприятия, получающие финансирование из сферы социальной защиты, в которых пользователям фактически платят за то, чтобы они помогли другим прийти к выздоровлению.
Для успешной интеграции социальной, экзистенциальной, психиатрической, наркологической и соматической помощи необходимо учитывать различные звенья подходов клинической практики, сервисных служб и общественного здравоохранения91. Еще один фактор – масштабность. Предполагается, что уровень проведения интеграции является критически важным, поскольку, вероятно, лучше всего проводить ее, сосредоточившись на локальных структурах в сравнительно небольших местностях как на модели организации услуг сферы охраны психического здоровья92. Сотрудничество на уровне местных структур обладает преимуществами в виде возможностей неформального общения, создания условий для гибкого консультирования под конкретные потребности, а также локальных совместных проектов.
Небольшой местностью можно считать такую, где проживают около 15 000 человек и имеется пять-десять кабинетов врачей общей практики, готовых работать по модели «усовершенствованной первичной помощи» сферы охраны психического здоровья93,94.
Проблема общественного психического здоровья не может быть решена путем продавливания системы основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования до абсурдных пределов, о чем свидетельствует обеспокоенность по поводу чрезмерного назначения антидепрессантов95 и препаратов для лечения СДВГ96 и увеличение числа принудительных госпитализаций в странах Европы10.
Хотя многое говорилось о потребности в высокоразвитой системе общественного психического здоровья наряду с традиционной системой охраны психического здоровья «один на один», государства медлят с воплощением этого в жизнь15,97.
Тем не менее, во многих странах растет неформальная сеть онлайн-сообществ самопомощи для людей с разнообразными проблемами психического здоровья, например, расстройствами пищевого поведения, обсессивно-компульсивным расстройством, психотическим и посттравматическим стрессовым расстройствами. Хотя некоторые из них имеют миллионы посетителей ежегодно, а многие все активнее предлагают электронные и мобильные решения для здоровья с возможностью использовать их для самопомощи, им не хватает стабильного финансирования, несмотря на все большее признание того, что они составляют основу неформальной системы общественного психического здоровья, связанной с традиционной системой общественного здравоохранения98.
Незначительное перераспределение финансирования от лечения «один на один» в рамках традиционной системы основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования в пользу системы общественного психического здоровья как сети вспомогательных электронных сообществ, предлагающих информацию, самопомощь и коллегиальную поддержку и включающей основанный на рейтингах рынок электронных и мобильных решений, в пользовании которыми люди помогали бы друг другу, могло бы создать желаемый баланс.
Электронные сообщества не специфичны по диагнозу, но различаются по своей исходной самопрезентации, чтобы дать людям возможность выбора при поиске помощи, наиболее подходящей в связи с их жизненным опытом. Они могут помочь не только людям, не имеющим контакта со службами, но также поспособствовать самопомощи и помочь в навигации по системе служб охраны психического здоровья тем, кто уже находится под ее опекой99.
Предположение о том, что даже у наиболее уязвимых категорий людей эти сферы естественным образом восстановятся, как только уйдут симптомы, не следует воспринимать как само собой разумеющееся. В отличие от стандартных проблем психического здоровья, цикличность симптомов (повторение причин и следствий), необходимость профессиональной помощи и экзистенциальный компонент составляют ядро нового определения «тяжелого психического расстройства», выработанного большой согласительной группой в Нидерландах100.
Множество рандомизированных контролируемых исследований предстают деревьями, за которыми не видно леса – более широкого вопроса о том, каковы потребности пациентов на самом деле. В дополнение к этому, в то время как модель основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования сконструирована на базе технических навыков и специальных знаний, данные свидетельствуют и о хороших доводах в пользу того, что компоненты межличностных отношений и исцеляющие компоненты ритуальных взаимодействий способствуют клиническим улучшениям.
Таким образом, более глобальный вопрос может состоять в том, какие усилия необходимо предпринять, чтобы услуги сферы охраны психического здоровья были больше ориентированы на тех, кто в них нуждается, и в большей степени согласовывались с критическим анализом научных и экспериментальных данных. Это потребует свежего взгляда как на содержание, так и на организацию услуг на основании современного уровня знаний (см. таблицу 1).
Если бы предстояло формировать службу охраны психического здоровья «с нуля» с учетом указанных изменений, то вполне вероятно, что новая служба была бы лишь умеренно похожа на нынешнюю систему профессиональных основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования. Высказывалось предложение сделать концепцию восстановления организующим и связующим принципом новой службы охраны психического здоровья101.
Если считать интеграцию и связность важными ценностями, может быть более логичным организовывать службы охраны психического здоровья на сравнительно небольших уровнях (с охватом населения примерно в 15 000 человек), чтобы иметь подлинное впечатление и ощущение локального оздоровительного сообщества, способствующего налаживанию связей и повышению устойчивости при обучении жизни с психической уязвимостью. Коллегиальная поддержка, организуемая, к примеру, на уровне восстановительных колледжей, могла бы составить основу сообщества.
Основной процесс развития личной истории и становления и осознания значимых целей должен поддерживаться методами лечения, нацеленными на транссиндромальную редукцию симптомов и специально ориентированными на активизацию базового процесса восстановления и вовлечения в жизнь, применяемыми профессионалами, обученными принимать во внимание личную историю и максимизировать эффекты, полученные от терапевтических отношений и ритуальных аспектов лечения.
Образовательный процесс может быть организован в форме личностно-центрированного, ориентированного на самостоятельность и основанного на практике межпрофессионального взаимодействия между клиентами, студентами разных направлений подготовки и различными специалистами сферы психического здоровья, что способствовало бы надлежащему становлению взглядов, получению знаний и навыков в процессе совместной работы, общению и налаживанию связей102. Кризисные интервенции могут осуществляться посредством комбинации коллегиальной поддержки в формах открытого диалога и локальных приютов, что увеличивало бы потенциал сообщества в плане социальной поддержки.
Некоторые аспекты услуг в области охраны психического здоровья по-прежнему будут требовать регионального уровня организации: например, отделения высокоинтенсивной терапии, учреждения усиленного режима, а также психиатрические службы по поддержке перехода из детской медицины во взрослую, в том числе службы общественного психического здоровья наподобие австралийской «headspace»103.
Важно, чтобы локальное оздоровительное сообщество было интегрировано с местной социальной защитой (вопросы жилья, трудоустройства, образования), с фокусом на местных социальных мероприятиях, ориентированных на восстановление, и в сотрудничестве с «продвинутыми» местными кабинетами врачей общей практики для интеграции медицинской помощи.
Служба охраны психического здоровья, организованная как местное оздоровительное сообщество плюс необходимые региональные компоненты, должна быть в состоянии обслуживать около 4-6% населения и иметь тесные связи с системой вспомогательных электронных сообществ общественного здравоохранения с потенциалом охвата в 20% населения, которая, в свою очередь, должна быть интегрирована с основанным на пользовательском рейтинге качества общественным «рынком» электронных и мобильных решений для «комплексной» самопомощи.
Очевидно, что масштаб и сложность предлагаемых изменений таковы, что их невозможно оценить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поэтому, по нашему предложению, более продуктивным может быть участие в практическо-исследовательских формах работы и создание ряда пилотных проектов в соответствии с идеями, описанными выше, и попутное обучение по их результатам104. Ряд таких пилотных проектов уже находится на стадии реализации в Нидерландах и, без сомнения, во многих других странах.
Более амбициозной попыткой исследования стало бы изучение «пилотных областей» в квазиэкспериментальном дизайне, причем, возможно, даже с рандомизацией на уровне округа или района. Хотя это потребует значительного финансирования, можно утверждать, что данный вариант представляет собой наиболее актуальную, однако, пожалуй, наиболее обделенную вниманием на сегодняшний день область исследований в сфере психического здоровья.
После десятилетий спонсирования крупномасштабных попыток определения биологических механизмов психических расстройств и проведения рандомизированных контролируемых исследований по стратегиям редуцирования симптомов, которые не свободны от условия их легитимации со стороны академических психиатрических и психологических кругов, возможно, пришло время скоординировать крупномасштабные усилия вокруг содержания и организации услуг в сфере психического здоровья, включая общественное, принимая во внимание как профессиональные знания, так и мнения пользователей.
DOI: 10.1002/wps.20609
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (Томск)
На содержание и организацию охраны психического здоровья серьезно повлиял подход, согласно которому проблемы психического здоровья понимаются как поддающиеся диагностике расстройства с возможностью их лечения практикующими специалистами, применяющими рекомендации по доказательным практикам (evidence-based practice – EBP) симптом-редуцирования на групповом уровне. Однако модель доказательных практик симптом-редуцирования подвергается давлению, поскольку она может представляться изолированной от нужд пациентов, игнорирует доказательства транссиндромальной природы психических расстройств, преувеличивает роль технических аспектов лечения по сравнению с межличностной и ритуальной составляющими ухода и недооценивает отсутствие возможности распространения результатов от доказательных практик с группового уровня на индивидуальный. Все больше данных указывают на то, что психические расстройства редко «излечиваются» и их корректнее рассматривать в качестве уязвимостей. Уровень жизни может значимо возрасти в том случае, если люди научатся жить с психической уязвимостью в результате длительного процесса повышения своей жизнестойкости в социальных и экзистенциальных аспектах. В данной работе мы анализируем, как бы выглядели службы охраны психического здоровья, если бы вышеупомянутые факторы принимались во внимание. Служба охраны психического здоровья в XXI веке наилучшим образом может быть представлена как небольшое оздоровительное сообщество, способствующее налаживанию связей и повышению устойчивости при обучении жизни с психической уязвимостью, дополненное ограниченным числом религиозных учреждений. Коллегиальная поддержка, организуемая на уровне восстановительных колледжей, могла бы составить основу сообщества. Лечение должно быть направлено на транссиндромальную редукцию симптомов с ориентацией на более высокоуровневый процесс экзистенциального восстановления и на социальную активность; оно должно применяться специалистами, обученными сотрудничать, принимать во внимание личную историю и максимизировать эффекты, полученные от терапевтических отношений и исцеляющих воздействий ритуальных взаимодействий. Наконец, интеграция в систему общественного психического здоровья электронных сообществ, оказывающих информационную, коллегиальную и гражданскую поддержку и предлагающих ряд основанных на пользовательском рейтинге решений для самопомощи, могла бы помочь преодолеть разрыв между широкой распространенностью типичных видов психических расстройств и сравнительно ограниченными возможностями любой службы охраны психического здоровья.
Ключевые слова: охрана психического здоровья, доказательные практики, межличностные составляющие ухода, общественное здравоохранение, жизнестойкость, коллегиальная поддержка, транссиндромальное симптом-редуцирование, выздоровление, электронные сообщества.
(World Psychiatry 2019;18(1):88-96)
Проблемы психического здоровья становились предметом интенсивных академических исследований в сферах эпидемиологии, нейробиологии, терапии и организации здравоохранения и стимулировали разработку рекомендаций по нацеленным на редукцию симптомов доказательным практикам (ДП), которые могут применяться в отношении специфических поддающихся диагностике психических расстройств.
Доказательная медицина в контексте попыток установить, что будет или не будет эффективно для конкретного пациента на основании имеющихся данных, имеет огромную значимость. Однако неверное ее понимание и применение может привести к значительному количеству нежелательных «побочных эффектов» и ограничений, таких как появление «кустарных» практик, недостаточная значимость результатов ДП для пациентов и невозможность распространения их эффектов с группового уровня на индивидуальный1-3.
Область психических расстройств со всеми происходящими в ней изменениями может быть особенно сложно охватить в традиционной медицинской парадигме диагностики и редуцирования симптомов на групповом уровне под воздействием лечения. Тем не менее, согласно принципу симптом-редуцирования на групповом уровне, применяемому в сфере охраны психического здоровья, проблемы психического здоровья предстают в форме поддающихся универсальной диагностике психических расстройств, имеющих биопсихосоциальную природу и классифицируемых на основании симптомов.
Рекомендации по лечению разрабатываются на основе мета-аналитических доказательных данных об измеримой редукции симптомов на групповом уровне – наиболее часто исследуемом результате лечения психических расстройств4. Специалисты сферы охраны психического здоровья обучены, во-первых, диагностировать психические расстройства у тех, кто обращается за помощью в связи с симптомами, и, во-вторых, обеспечивать лечение в соответствии с рекомендациями по ДП.
Так как при различных расстройствах наблюдается разная симптоматика, концепция основанных на диагнозе доказательных практик в качестве организующего принципа коммуникации и деятельности в системах охраны психического здоровья внесла свой вклад в диагностическую стратификацию и специализацию учреждений, персонала и исследователей. Как для пациентов, так и для профессионалов признание необходимости специализированного лечения при конкретных проблемах является первоосновой качества. Потребителям известно, что нужно потратить время, чтобы найти в Интернете грамотного специалиста, занимающегося, к примеру, аутизмом, биполярным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, синдромом дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), посттравматическим стрессовым расстройством или пограничным расстройством личности.
Модель основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования также повлияла на технологию медицинских обследований, где систематически применялись основанные на симптомах критерии диагностики психических расстройств в общей популяции, что привело к высоким показателям таких расстройств, как большое депрессивное расстройство и тревожные расстройства, и вывело их в число главных причин глобального бремени болезней.
Общее оцениваемое глобальное бремя болезней для психических расстройств составило 21,2% лет жизни с инвалидностью (years lived with disability – YLD) и 7,1% лет жизни, скорректированных по инвалидности (disability-adjusted life-years – DALY)5, что, по некоторым утверждениям, может быть существенной недооценкой6. Учитывая ограниченные возможности системы охраны психического здоровья, данные опросов среди населения, свидетельствующие о примерно 20% годовом показателе распространенности психических расстройств, позволяют предположить, что многие случаи остаются без лечения.
Просветительские кампании в области психического здоровья, ориентированные на основанную на диагнозе модель доказательных практик, поспособствовали росту осведомленности населения о существовании поддающихся диагностике психических расстройств и важности доступа к помощи. В западных странах наблюдается рост спроса на лечение, о чем говорит заметное увеличение потребления психотропных препаратов, таких как антидепрессанты7, особенно среди молодых людей8, увеличение частоты обращения в доступные на свободной основе специальные центры нефармакологической терапии и симптом-редуцирования9, а также рост случаев принудительной госпитализации в странах Европы10.
В свете перспективы основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования задача служб охраны психического здоровья состоит в «обеспечении» специфического лечения, которое должно стать доступным для нуждающихся в нем, вне зависимости от стационарного, амбулаторного или «общинного» формата лечения.
Государства традиционно сильно различаются по тому, чем занимаются их службы охраны психического здоровья и как они организованы11. Предполагается, что более качественные службы функционируют на основании доказательного подхода12 и что «рутинный мониторинг результатов» редукции симптомов может быть использован для оценки качества службы. Тем не менее, организация служб вокруг диагностических специальностей, работающих на доказательно обоснованную редукцию симптомов, предполагает, что принцип основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования на групповом уровне обоснован, уместен и полезен, и что выводы, полученные для группового уровня, могут быть применены к отдельным индивидам3. Это также предполагает, что симптом-редуцирование является ценным конструктом как основной акцент профессиональной подготовки специалистов, а также организации и оценки услуг.
Впрочем, доказательный подход группового уровня может естественным образом и не трансформироваться в лечение, центрированное на пациенте и его индивидуальной истории13, будучи изначально сконструированным вокруг дискурса болезней и симптомов, а не жизнестойкости и возможностей14. Возникает вопрос, в какой степени подготовка специалистов, а также планирование и оценка деятельности служб охраны психического здоровья также должны опираться на другие факторы.
В данной работе мы хотим затронуть ряд важных в этом отношении проблем. Во-первых, мы рассматриваем факторы относимости принципа основанных на диагностике доказательных практик симптом-редуцирования к области охраны психического здоровья, такие как транссиндромальная природа психопатологии и тот факт, что значительная часть наблюдаемого эффекта от доказательных практик в действительности сводится к контекстуальным компонентам, которые недостаточно признаются и принимаются во внимание при оказании услуг и подготовке специалистов сферы психического здоровья.
Во-вторых, мы обсуждаем, в какой степени организация услуг с ориентацией на конечные результаты высшего порядка – социальный, экзистенциальный и соматический – потенциально более актуальна для пользователей услуг, чем традиционный фокус на доказательном симптом-редуцировании на групповом уровне. В-третьих, мы отмечаем, что в то время как широкая распространенность психических расстройств указывает на потребность в комплексном подходе на уровне общественного психического здоровья, это так и не было реализовано15.
В заключение мы рассуждаем о последствиях рассмотренных проблем для планирования, организации и реализации услуг в сфере психического здоровья и вносим предложения об изменениях. Хотя большая часть дискуссии основана на практике стран с высоким уровнем дохода, мы считаем, что некоторые из ключевых проблем имеют отношение к службам охраны психического здоровья во всем мире.
ПЕРЕХОД К ТРАНССИНДРОМАЛЬНОМУ ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПСИХОПАТОЛОГИИ
Отношения правдоподобия для этиологии, симптомов, ответа на лечение и прогноза, связываемых с традиционными диагностическими категориями, слишком низки, чтобы считаться пригодными в соответствии с требованиями доказательных практик16-18. Проблемы психического здоровья представляют собой крайне изменчивые кластеры транссиндромального спектра симптомов, не поддающихся детальной диагностической редукции. Знания 10-15 широко распространенных и перекрывающих друг друга «зонтичных» синдромов может быть достаточно для применения в ежедневной практике19.Если это – лучшая доказательная основа для классификации психопатологий, то должны ли психиатры-клиницисты работать в специализированных диагностических клиниках или по клиническим протоколам, или же они должны применять свой опыт, чтобы воздействовать на транссиндромальную психопатологию, независимо от официального диагноза?
Предполагаемая значимость диагностической специализации отчасти определяется возможностью разделять однородные группы по критериям психопатологии, ответа на лечение и прогноза. Тем не менее, пациенты с диагнозом большого депрессивного расстройства имеют разнообразные симптомы, ответ на лечение и прогноз и демонстрируют высокую перекрываемость с пациентами, имеющими другие диагнозы, по всем этим параметрам.
Однозначные критерии исключения в диагностических системах создают фактор более высокого порядка, чем сами диагностические категории20, в результате чего создается множество категорий, которые могли бы быть предметом отдельного диагноза и в то же время имеют тесную корреляцию друг с другом, что приводит к вводящим в заблуждение высоким показателям «коморбидности» и низкой надежности в клинической практике. Этот status quo часто сбивает с толку как пациентов, так и врачей общей практики.
Центрированный на пациенте транссиндромальный подход, в рамках которого гибко комбинируются категории, спектры и взаимосвязи, может быть более пригоден и полезен для различных аспектов клинической практики. Однако сегодняшняя диагностическая специализация в области исследований и клиническая практика привели к возрастающей культурной и структурной балканизации21, которую непросто ликвидировать, так как профессиональная идентичность врачей имеет тенденцию ассоциироваться с этими специализациями. Изменение status quo, то есть приведение практики в большее соответствие с доступными доказательными данными, тем самым может привести к кризису идентичности и сопротивляемости тому, что может расцениваться как непрофессиональный фарс.
Для целей конструктивного решения этой проблемы в проект DSM-5 пытались ввести понятие транссиндромальных проявлений, сквозных для разных глав, что открыло бы возможности для новой формы транссиндромальной клинической практики и исследований. К сожалению, проект оказался слишком сложным, и в результате только лишь некоторые транссиндромальные проявления были включены в одно из приложений. Впрочем, они не были действительно транссиндромальными как сквозными для различных глав, так как все представляли собой вариации проявлений внутри одной главы22.
И, напротив, Национальный институт психического здоровья США (the US National Institute of Mental Health – NIMH) сформулировал ряд транссиндромальных проявлений поведения и функционирования с конкретной целью связать вариации их проявлений с биологией путем проведения исследований, однако их использование в клинической практике не предполагалось (проект Исследовательских критериев доменов – Research Domain Criteria, RDoC)23.
Транссиндромальный подход, таким образом, остается привлекательной возможностью для преодоления культурных и структурных разрывов, которые образовались вокруг сходных диагностических категорий, но требует большей проработки. Может представляться продуктивным разработать транссиндромальную структуру проблем психического здоровья, которая строилась бы не только вокруг симптомов, но также учитывала бы аспекты поведения, функционирования, психологические особенности, соматические факторы, социальные факторы и воздействие на окружение, в зависимости от клинической диагностической значимости и предпочтений. Это могло бы успешно комбинироваться с ограниченным числом «зонтичных» диагностических категорий на уровне общего синдрома (например, синдрома психотического спектра)19.
ЭФФЕКТЫ ОБСЛУЖИВАНИЯ И МЕЖЛИЧНОСТНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КАК «НЕВИДИМЫЕ» КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Точно так же, как имеются методологические и статистические сомнения касательно общего предела эффективности даже таких хорошо зарекомендовавших себя методов психотерапии, как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), высказываются сомнения в том, в какой степени медикаменты, такие как антидепрессанты, имеют реальные эффекты24-29.В то время как недавнее мета-аналитическое исследование показало, что антидепрессанты могут иметь небольшой эффект на симптомы в краткосрочной перспективе30, без внимания остались важные факторы, к примеру, систематическая ошибка вследствие синдрома отмены в плацебо-группе и различия в ожиданиях из-за недостаточного использования активного плацебо в сравнении с антидепрессантами с широким спектром побочных явлений. Фактически одним из обстоятельств, лежащих в основе слабой эффективности психотерапии и антидепрессантов по сравнению с плацебо, является фактор ожиданий, который, как свидетельствуют данные, может быть одним из ключевых элементов, запускающих изменения в состоянии при психических расстройствах31,32.
Так как размеры эффекта от психотерапии невелики, по крайней мере по данным исследований, где учитывались многие источники систематической ошибки и факторы, влияющие на качество26, вероятность значимых различий между разными методами психотерапии, как логично предположить, также будет небольшой, скорее всего, ниже порога статистической и клинической значимости. Это может объяснять, почему, несмотря на многочисленные исследования и дискуссии, отсутствуют мета-аналитические доказательства тому, что хорошо исследованные виды психологического лечения типичных расстройств, таких как депрессия, тревога, посттравматическое стрессовое расстройство и пограничное расстройство личности, очевидно и клинически значимо различаются между собой по размеру эффекта, независимо от их сложности и лежащего в их основе антропологического обоснования. Вместо этого мета-аналитические исследования выявили одинаково небольшой эффект у различных видов лечения33-36.
Аналогичным образом существует терапевтическая эквивалентность между различными классами антидепрессантов37, а также, хотя во многих рекомендациях предполагается большая эффективность клозапина по сравнению с другими антипсихотиками при лечении стойких психотических расстройств, доказательные данные, на которых это базируется, не очень убедительны38. Впрочем, клозапин может быть более эффективен, чем прочие антипсихотики, в зависимости от различных областей применения, что может быть недостаточно охвачено в исследованиях, но являться клинически очевидным.
Там, где проводились соответствующие исследования, была обнаружена и эквивалентность фармакологических и нефармакологических подходов, например для депрессии39. Таким образом, в то время как некоторые специфические различия между методами лечения могут отмечаться применительно к малораспространенным классам психических расстройств, таких как нервная анорексия40 и обсессивно-компульсивное расстройство39, результаты исследований чаще говорят о внутренней и внешней эквивалентности фармакологических и нефармакологических методов лечения для распространенных психических расстройств41.
Выводы об эквивалентности небольших эффектов от фармакологических и нефармакологических видов лечения прежде всего позволяют предположить исходную неоднородность, то есть что некоторые люди реагировали только на лечение А, а другие – только на лечение Б, а вся генеральная совокупность исследования представляет собой смешение этих двух и других групп. Хотя это и может иметь значение, как, например, в случае с генетическими вариациями, обусловливающими различный отклик на фармакологическое лечение, достоверных признаков такой неоднородности отклика обнаружено не было, несмотря на большое количество исследований. Также в исследованиях психотерапии выведение за рамки исследования критических теоретических компонентов терапии не повлияло на размер эффекта42,43.
Весомые, хотя и не взаимоисключающие аргументы можно привести в качестве еще одного объяснения для наблюдаемой эквивалентности, а именно – то, что на исход влияет не только специфическое лечение само по себе («что»), но и общие аспекты лечения («как»). В пользу последнего свидетельствуют данные о небольших, но значимых «клинических» случайных эффектах, означающие, что, при общем небольшом эффекте от специального лечения, существуют различия между конкретными альянсами «пациент-врач», некоторые из которых более благоприятствуют прогрессу в лечении, чем другие, что отмечалось не только в психотерапевтических исследованиях44, но также и в фармакологических исследованиях в тех редких случаях, когда это анализировалось45.
Таким образом, если аспект лечения «как» способствует улучшениям, то что же он собой представляет? Исследования предполагают, что в контексте лечения могут быть значимы два момента: эффект от общего фонового уровня обслуживания и эффект от взаимоотношений пациента и врача на уровне терапевтического ритуала. Эти контекстуальные эффекты уровня обслуживания и отношений «пациент-врач» будут рассмотрены ниже.
Контекстуальные эффекты уровня обслуживания
Мета-аналитические данные показали, что отклик на плацебо в исследованиях фармакологических видов лечения, таких как антидепрессанты46, антипсихотики47,48 и болеутоляющие препараты49, со временем возрастал. Один из факторов, который мог поспособствовать увеличению отклика на плацебо, – это изменения в контексте и дизайне исследования50. Если стандартный контекст ухода за пациентом свести к относительно «пренебрежительному» отношению со стороны слаборазвитых служб, эффект плацебо приближается к естественному и становится ниже, чем плацебо-эффекты в контекстах высокоразвитых вспомогательных служб, что вводит в заблуждение при сравнении различных периодов времени и стран51. Таким образом, более ранние исследования, скорее всего, лучше подходят для сравнения естественного течения болезни и активного лечения, так как более поздние исследования представляют собой уже более «зрелое» сопоставление с плацебо общего поддерживающего лечения и специфического психотропного агента.Та же проблема контекста, касающаяся роли стандартного ухода, может с течением времени повлиять на тенденции в исследованиях психотерапии, принимая во внимание мета-аналитические доказательства того, что эффективность психотерапевтических методов лечения, таких как КПТ52, со временем постепенно уменьшается. Это, вероятно, относится к ранним исследованиям, в которых чаще фигурировало сопоставление с «листом ожидания», равносильное сравнению с естественным течением, тогда как поздние исследования уже чаще включали более активное сравнение методов. В результате мета-аналитическими обзорами выявляется временный эффект с учетом данных, полученных в исследованиях для КПТ, что сопоставление с условием листа ожидания дает значительно больший размер эффекта, чем с обычным лечением или приемом плацебо25.
Эти временные эффекты важны, так как позволяют предположить, что взаимодействие с эффективными службами охраны психического здоровья способствует улучшениям точно так же, как специфическое лечение. Может оказаться полезным провести дальнейшие исследования на тему того, как оптимальный «общий эффект обслуживания» может повлиять на многих пациентов, будучи, к тому же, весьма экономичным вариантом.
Контекстуальные эффекты взаимоотношений «пациент-врач»
При таких состояниях, как депрессия, не проявляется различий в эффектах между методами лечения; при этом эффекты различаются между собой в зависимости особенностей функционирования специфических альянсов «пациент-врач». Это наблюдение вызвало продолжающуюся дискуссию о том, в какой мере так называемые «общие факторы» вносят вклад в наблюдаемый феномен эквивалентности методов лечения31. Общие факторы имеют отношение к неспецифическим межличностным и ритуальным элементам в отношениях пациента и врача, таким как предложение объяснительных моделей, выдвижение теоретических обоснований для перемен, формулирование ожиданий и поощрение вовлеченности пациента, – все в контексте продуктивных терапевтических взаимоотношений, которые характеризуются эмпатией, активным и заботливым отношением и способностью мотивировать, сотрудничать и содействовать эмоциональному самовыражению.Действенность для 30-40% случаев психических расстройств эффекта плацебо, когда пациенту предлагается какой-либо терапевтический ритуал, и тот факт, что специальное, основанное на доказательных данных лечение дает лишь небольшой дополнительный эффект, – это аргумент в пользу существования общих факторов.
Доказательные данные для общих факторов могут быть найдены в исследованиях, включая некоторые удивительные примеры из экспериментальных исследований53,54, демонстрирующие эффект ожиданий32,54, роль терапевтических отношений55 и самого терапевта44. Другие подтверждения можно обнаружить в мета-аналитических исследованиях, показавших, что: а) при депрессии прохождение одного и того же количества сеансов психотерапии за более короткий промежуток времени оказалось более эффективным, что говорит о влиянии интенсивности межличностного контакта56; б) выведение за рамки исследования критических теоретических компонентов психотерапии не повлияло на размер эффекта42,43 (хотя введение этих компонентов может дать небольшое увеличение)43; в) сравнение активного лечения и структурно неэквивалентного плацебо дало больше эффектов, чем сравнение активного лечения и структурно эквивалентного плацебо57.
Более того, применительно к депрессии увеличение отклика на плацебо с течением времени сопровождалось аналогичным ростом отклика на антидепрессанты46. Это позволяет предположить, по крайней мере для депрессии, что отклик на плацебо носит дополнительный характер и является частью терапевтического отклика, в отличие от других областей медицины, например, онкологии, где отклик на плацебо составляет незначительную часть терапевтического эффекта (см. рис. 1).
Мета-аналитические исследования применения антидепрессантов и транскраниальной магнитной стимуляции при депрессии также обнаружили положительную корреляцию между уровнем отклика на плацебо и на активное лечение58,59. Эти данные сопоставимы с идеей о том, что отклик на активное лечение при депрессии «дополняет» собой отклик на плацебо, либо что отклик на плацебо составляет неотъемлемую часть отклика на лечение. Иными словами, общие факторы, являющиеся частью основного терапевтического ритуала, могут служить фундаментом, на котором будет строиться лечение антидепрессантами.
Это предположение поддерживается исследованиями, где показано, что «сравнительно теплое» по атмосфере лечение работает лучше, чем «холодное»53, и исследованиями, подтверждающими, что фармакологические и нефармакологические методы усиливают друг друга в смысле взаимодополняющего характера их совокупных эффектов, по крайней мере в отношении депрессии и тревожных расстройств60. В одном из исследований простого фокуса на мониторинге позитивного аффекта и на обратной связи по итогам курса по положительным эмоциям оказалось достаточно, чтобы сделать лечение антидепрессантами эффективным61.
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ НЕСОГЛАСОВАННОСТЬ В ОСНОВАННЫХ НА ДИАГНОЗЕ СИМПТОМ-РЕДУЦИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В РАМКАХ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ПРАКТИК
Проведение основанного на доказательных данных лечения с фокусом на редукции симптомов в идеале должно служить высшей цели социальной активности и экзистенциальной интеграции («выздоровление»). Впрочем, вмешательства в рамках основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования, если они вообще доступны, обычно проводятся специалистами, работающими в относительном отрыве от экзистенциальных, социальных и медицинских потребностей пациента62,63. К примеру, пациент может проходить курс КПТ для слышащих голоса, получать назначения антипсихотических препаратов от психиатра, пользоваться помощью социального работника в вопросах, связанных с жильем и льготами, и посещать врача общей практики для лечения диабета. Однако в повседневной жизни он может страдать от социальной изоляции, отсутствия смысла, ощущения безнадежности и массивного набора веса.Различные специалисты, работающие с пациентом, могут знать о существовании друг друга, но иметь разные расписания и работать в разных отделениях и бюрократических структурах, что затрудняет возможность объединения их усилий. Самое главное, что экзистенциальным потребностям, таким как одиночество, отсутствие смысла и безнадежность, не уделяется внимание. В то время как различные государства и регионы располагают разными уровнями интеграции обслуживания, неофициальные данные свидетельствуют о том, что описанная здесь ситуация – не редкость62,63. Ниже мы более детально обсудим проблему интеграции социальных, экзистенциальных и медицинских потребностей.
Интеграция с осведомленностью о пациенте и фокус на экзистенциальных ценностях
Идея основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования возникла в контексте биопсихосоциальной модели психических расстройств. Впрочем, несколько новых разработок предполагают, что биопсихосоциальная модель должна быть дополнена экзистенциальным компонентом и, таким образом, переосмыслена как биопсихосоциоэкзистенциальная система, в центре которой находится экзистенциальный элемент.Прежде всего концепция «здоровья» как отсутствия болезней является рискованной, так как может вылиться в ситуацию, когда «слишком много медицины, слишком мало заботы»64. Поэтому эту традиционную концепцию все больше вытесняет представление о том, что здоровье – это способность приспосабливаться и справляться с медицинскими, социальными и психическими проблемами, чтобы достигать жизненных целей, значимых для данного человека65. Другими словами, восстановление здоровья – это не цель, а скорее средство, позволяющее пациенту устанавливать и достигать значимые цели.
Исходя из этого, экзистенциальные ценности пациента становятся главными в практике новейшей «третьей эры» медицины, принимающей во внимание доказательства (когда вмешательства направлены на цели высшего порядка – социальные и экзистенциальные), в отличие от медицины, основанной на доказательствах (ключевая цель – редукция симптома)66,67. При таком сценарии врачи естественным образом фокусируются на экзистенциальных ценностях и практикуют совместное принятие решений в смысле адаптации методов лечения к экзистенциальным потребностям пациента68,69.
Конечно, аналогичные перемены происходили и в сфере охраны психического здоровья, пользователи услуг которой за последние 40 лет стали все более активно требовать от профессионалов большей чуткости к экзистенциальному аспекту их выздоровления, то есть помощи в преодолении и в адаптации к зачастую экстремальному опыту психической уязвимости и нахождении значимых целей, которые позволили бы полноценно жить независимо от диагноза70.
Ценности, ассоциированные с перспективой экзистенциального выздоровления, – это связность, расширение прав и возможностей, идентичность, смысл, надежда и оптимизм71,72, все они отражают работу по переосмыслению и реинтеграции себя и своей жизни после пережитого в связи с психическим расстройством экзистенциального кризиса.
В то время как идея основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования не противоречит этим экзистенциальным категориям, есть однозначные проблемы в том, чтобы свести воедино медицинский подход «редукции симптома» и экзистенциальный подход «полноценной жизни» в рамках одной услуги73,74. Хотя исследования показывают, что у пациентов, получающих психиатрическую помощь, есть возможность расти в экзистенциальном плане75, уровень организационной готовности традиционных психиатрических служб может быть фактором, препятствующим объединению этих двух пластов76,77.
Модель основанных на диагнозе доказательных практик и экзистенциальное измерение дополняют друг друга с позиции перспектив лечения, так как первая концентрируется на психометрическом исходе в форме редукции симптомов, а вторая – на личном процессе восстановления. Работа над восстановлением подразумевает фокус на таких аспектах, как связность, развитие личной истории, положительные эмоции, чувство цели, материальные ресурсы и принятие, что требует новых инициатив со стороны служб, таких как «восстановительный колледж», структурная коллегиальная поддержка, «первоочередное обеспечение жильем», «индивидуальное трудоустройство и поддержка» и «открытый диалог», которые может быть сложно воплотить в рамках традиционных служб психического здоровья78-83.
Интеграция психиатрической, медицинской, наркологической и социальной помощи
Возможно, наиболее стойкой нерешенной задачей для людей с комплексными проблемами психического здоровья остается отсутствие координации между социальной защитой и медицинской помощью, с одной стороны, и наркологическими службами, если они существуют отдельно, – с другой84.Люди, имеющие тяжелые проблемы психического здоровья, с большой вероятностью находятся в сложном социальном положении, которое характеризуется бедностью, социальной изоляцией, маргинализацией, безработицей, стигматизацией и жилищными проблемами, и чаще преждевременно умирают, курят, страдают ожирением, диабетом, имеют зависимости и прочие хронические заболевания. Решить эти проблемы сложно, так как они требуют изменений в образе жизни, которые находятся в ведении различных служб. Оптимальный путь предполагает сотрудничество между сложными бюрократическими системами, имеющими раздельные бюджеты85, что создает ряд барьеров86. Имеющиеся данные говорят о том, что одной лишь интеграции бюджетов может быть недостаточно для того, чтобы повлиять на исходы87, и что сфере охраны психического здоровья можно перенять опыт других областей здравоохранения, в которых проводилась подобная интеграция88,89.
Например, фокусом интеграции социальной и психиатрической помощи может стать организация восстановительных социальных учреждений как ключевых звеньев комплексного обслуживания90. Можно создать восстановительные колледжи – управляемые самими пользователями услуг социальные предприятия, получающие финансирование из сферы социальной защиты, в которых пользователям фактически платят за то, чтобы они помогли другим прийти к выздоровлению.
Для успешной интеграции социальной, экзистенциальной, психиатрической, наркологической и соматической помощи необходимо учитывать различные звенья подходов клинической практики, сервисных служб и общественного здравоохранения91. Еще один фактор – масштабность. Предполагается, что уровень проведения интеграции является критически важным, поскольку, вероятно, лучше всего проводить ее, сосредоточившись на локальных структурах в сравнительно небольших местностях как на модели организации услуг сферы охраны психического здоровья92. Сотрудничество на уровне местных структур обладает преимуществами в виде возможностей неформального общения, создания условий для гибкого консультирования под конкретные потребности, а также локальных совместных проектов.
Небольшой местностью можно считать такую, где проживают около 15 000 человек и имеется пять-десять кабинетов врачей общей практики, готовых работать по модели «усовершенствованной первичной помощи» сферы охраны психического здоровья93,94.
ПЕРСПЕКТИВА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Годовой показатель распространенности поддающихся диагностике проблем психического здоровья составляет около 20%, при этом сфера охраны психического здоровья может обеспечить лечение только 4-6% населения за отдельно взятый год. Эти цифры говорят о том, что для общественного здравоохранения имеются значительные ресурсы в виде свободно доступных источников информации, самопомощи и электронных сообществ коллегиальной поддержки.Проблема общественного психического здоровья не может быть решена путем продавливания системы основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования до абсурдных пределов, о чем свидетельствует обеспокоенность по поводу чрезмерного назначения антидепрессантов95 и препаратов для лечения СДВГ96 и увеличение числа принудительных госпитализаций в странах Европы10.
Хотя многое говорилось о потребности в высокоразвитой системе общественного психического здоровья наряду с традиционной системой охраны психического здоровья «один на один», государства медлят с воплощением этого в жизнь15,97.
Тем не менее, во многих странах растет неформальная сеть онлайн-сообществ самопомощи для людей с разнообразными проблемами психического здоровья, например, расстройствами пищевого поведения, обсессивно-компульсивным расстройством, психотическим и посттравматическим стрессовым расстройствами. Хотя некоторые из них имеют миллионы посетителей ежегодно, а многие все активнее предлагают электронные и мобильные решения для здоровья с возможностью использовать их для самопомощи, им не хватает стабильного финансирования, несмотря на все большее признание того, что они составляют основу неформальной системы общественного психического здоровья, связанной с традиционной системой общественного здравоохранения98.
Незначительное перераспределение финансирования от лечения «один на один» в рамках традиционной системы основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования в пользу системы общественного психического здоровья как сети вспомогательных электронных сообществ, предлагающих информацию, самопомощь и коллегиальную поддержку и включающей основанный на рейтингах рынок электронных и мобильных решений, в пользовании которыми люди помогали бы друг другу, могло бы создать желаемый баланс.
Электронные сообщества не специфичны по диагнозу, но различаются по своей исходной самопрезентации, чтобы дать людям возможность выбора при поиске помощи, наиболее подходящей в связи с их жизненным опытом. Они могут помочь не только людям, не имеющим контакта со службами, но также поспособствовать самопомощи и помочь в навигации по системе служб охраны психического здоровья тем, кто уже находится под ее опекой99.
ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ СЛУЖБ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
В то время как профессиональный принцип основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования является доминирующим или даже нормативным в отношении организации и оценки услуг сферы охраны психического здоровья, остается вопрос о том, в какой степени это связано с пациентами. Хотя эта модель показала себя продуктивной, есть данные о том, что она не самым оптимальным образом соотносится с основными потребностями пациента социального и экзистенциального порядка.Предположение о том, что даже у наиболее уязвимых категорий людей эти сферы естественным образом восстановятся, как только уйдут симптомы, не следует воспринимать как само собой разумеющееся. В отличие от стандартных проблем психического здоровья, цикличность симптомов (повторение причин и следствий), необходимость профессиональной помощи и экзистенциальный компонент составляют ядро нового определения «тяжелого психического расстройства», выработанного большой согласительной группой в Нидерландах100.
Множество рандомизированных контролируемых исследований предстают деревьями, за которыми не видно леса – более широкого вопроса о том, каковы потребности пациентов на самом деле. В дополнение к этому, в то время как модель основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования сконструирована на базе технических навыков и специальных знаний, данные свидетельствуют и о хороших доводах в пользу того, что компоненты межличностных отношений и исцеляющие компоненты ритуальных взаимодействий способствуют клиническим улучшениям.
Таким образом, более глобальный вопрос может состоять в том, какие усилия необходимо предпринять, чтобы услуги сферы охраны психического здоровья были больше ориентированы на тех, кто в них нуждается, и в большей степени согласовывались с критическим анализом научных и экспериментальных данных. Это потребует свежего взгляда как на содержание, так и на организацию услуг на основании современного уровня знаний (см. таблицу 1). Если бы предстояло формировать службу охраны психического здоровья «с нуля» с учетом указанных изменений, то вполне вероятно, что новая служба была бы лишь умеренно похожа на нынешнюю систему профессиональных основанных на диагнозе доказательных практик симптом-редуцирования. Высказывалось предложение сделать концепцию восстановления организующим и связующим принципом новой службы охраны психического здоровья101.
Если считать интеграцию и связность важными ценностями, может быть более логичным организовывать службы охраны психического здоровья на сравнительно небольших уровнях (с охватом населения примерно в 15 000 человек), чтобы иметь подлинное впечатление и ощущение локального оздоровительного сообщества, способствующего налаживанию связей и повышению устойчивости при обучении жизни с психической уязвимостью. Коллегиальная поддержка, организуемая, к примеру, на уровне восстановительных колледжей, могла бы составить основу сообщества.
Основной процесс развития личной истории и становления и осознания значимых целей должен поддерживаться методами лечения, нацеленными на транссиндромальную редукцию симптомов и специально ориентированными на активизацию базового процесса восстановления и вовлечения в жизнь, применяемыми профессионалами, обученными принимать во внимание личную историю и максимизировать эффекты, полученные от терапевтических отношений и ритуальных аспектов лечения.
Образовательный процесс может быть организован в форме личностно-центрированного, ориентированного на самостоятельность и основанного на практике межпрофессионального взаимодействия между клиентами, студентами разных направлений подготовки и различными специалистами сферы психического здоровья, что способствовало бы надлежащему становлению взглядов, получению знаний и навыков в процессе совместной работы, общению и налаживанию связей102. Кризисные интервенции могут осуществляться посредством комбинации коллегиальной поддержки в формах открытого диалога и локальных приютов, что увеличивало бы потенциал сообщества в плане социальной поддержки.
Некоторые аспекты услуг в области охраны психического здоровья по-прежнему будут требовать регионального уровня организации: например, отделения высокоинтенсивной терапии, учреждения усиленного режима, а также психиатрические службы по поддержке перехода из детской медицины во взрослую, в том числе службы общественного психического здоровья наподобие австралийской «headspace»103.
Важно, чтобы локальное оздоровительное сообщество было интегрировано с местной социальной защитой (вопросы жилья, трудоустройства, образования), с фокусом на местных социальных мероприятиях, ориентированных на восстановление, и в сотрудничестве с «продвинутыми» местными кабинетами врачей общей практики для интеграции медицинской помощи.
Служба охраны психического здоровья, организованная как местное оздоровительное сообщество плюс необходимые региональные компоненты, должна быть в состоянии обслуживать около 4-6% населения и иметь тесные связи с системой вспомогательных электронных сообществ общественного здравоохранения с потенциалом охвата в 20% населения, которая, в свою очередь, должна быть интегрирована с основанным на пользовательском рейтинге качества общественным «рынком» электронных и мобильных решений для «комплексной» самопомощи.
Очевидно, что масштаб и сложность предлагаемых изменений таковы, что их невозможно оценить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поэтому, по нашему предложению, более продуктивным может быть участие в практическо-исследовательских формах работы и создание ряда пилотных проектов в соответствии с идеями, описанными выше, и попутное обучение по их результатам104. Ряд таких пилотных проектов уже находится на стадии реализации в Нидерландах и, без сомнения, во многих других странах.
Более амбициозной попыткой исследования стало бы изучение «пилотных областей» в квазиэкспериментальном дизайне, причем, возможно, даже с рандомизацией на уровне округа или района. Хотя это потребует значительного финансирования, можно утверждать, что данный вариант представляет собой наиболее актуальную, однако, пожалуй, наиболее обделенную вниманием на сегодняшний день область исследований в сфере психического здоровья.
После десятилетий спонсирования крупномасштабных попыток определения биологических механизмов психических расстройств и проведения рандомизированных контролируемых исследований по стратегиям редуцирования симптомов, которые не свободны от условия их легитимации со стороны академических психиатрических и психологических кругов, возможно, пришло время скоординировать крупномасштабные усилия вокруг содержания и организации услуг в сфере психического здоровья, включая общественное, принимая во внимание как профессиональные знания, так и мнения пользователей.
DOI: 10.1002/wps.20609
Список исп. литературыСкрыть список1. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N et al. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725.
2. Barbui C, Purgato M, Churchill R et al. Evidence-based interventions for global mental health: role and mission of a new Cochrane initiative. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:ED000120.
3. Fisher AJ, Medaglia JD, Jeronimus BF. Lack of group-to-individual generalizability is a threat to human subjects research. Proc Natl Acad Sci USA 2018;115:E6106-15.
4. Miyar J, Adams CE. Content and quality of 10,000 controlled trials in schizophrenia over 60 years. Schizophr Bull 2013;39:226-9.
5. GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators, Murray CJ, Barber RM et al. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990–2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet 2015;386:2145-91.
6. Vigo D, Thornicroft G, Atun R. Estimating the true global burden of mental illness. Lancet Psychiatry 2016;3:171-8.
7. Organisation for Economic Co-operation and Development. Antidepressant drugs consumption, 2000 and 2015 (or nearest year), in pharmaceutical sector. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development Publishing, 2017.
8. Steinhausen HC. Recent international trends in psychotropic medication prescriptions for children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015;24:635-40.
9. Clark DM. Realizing the mass public benefit of evidence-based psychological therapies: the IAPT program. Annu Rev Clin Psychol 2018;14:159-83.
10. Wise J. Mental health: patients and service in crisis. BMJ 2017;356:j1141.
11. van Os J, Neeleman J. Caring for mentally ill people. BMJ 1994;309:1218-21.
12. Aarons GA, Glisson C, Green PD et al. The organizational social context of mental health services and clinician attitudes toward evidence-based practice: a United States national study. Implement Sci 2012;7:56.
13. Hasnain-Wynia R. Is evidence-based medicine patient-centered and is patient-centered care evidence-based? Health Serv Res 2006;41:1-8.
14. Slade M, Longden E. Empirical evidence about recovery and mental health. BMC Psychiatry 2015;15:285.
15. Wahlbeck K. Public mental health: the time is ripe for translation of evidence into practice. World Psychiatry 2015;14:36-42.
16. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W et al. Evidence-based medicine. New York: Churchill Livingstone, 1997.
17. van Os J. A salience dysregulation syndrome. Br J Psychiatry 2009;194:101-3.
18. Maj M. Why the clinical utility of diagnostic categories in psychiatry is intrinsically limited and how we can use new approaches to complement them. World Psychiatry 2018;17:121-2.
19. Guloksuz S, van Os J. The slow death of the concept of schizophrenia and the painful birth of the psychosis spectrum. Psychol Med 2018;48:229-44.
20. Bell RC, Dudgeon P, McGorry PD et al. The dimensionality of schizophrenia concepts in first-episode psychosis. Acta Psychiatr Scand 1998;97:334-42.
21. Ahn WK, Proctor CC, Flanagan EH. Mental health clinicians’ beliefs about the biological, psychological, and environmental bases of mental disorders. Cognit Sci 2009;33:47-82.
22. Barch DM, Bustillo J, Gaebel W et al. Logic and justification for dimensional assessment of symptoms and related clinical phenomena in psychosis: relevance to DSM-5. Schizophr Res 2013;150:15-20.
23. Cuthbert BN, Insel TR. Toward new approaches to psychotic disorders: the NIMH Research Domain Criteria project. Schizophr Bull 2010;36:1061-2.
24. Kirsch I, Moncrieff J. Clinical trials and the response rate illusion. Contemp Cin Trials 2007;28:348-51.
25. Cuijpers P, Cristea IA, Karyotaki E et al. How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence. World Psychiatry 2016;15:245-58.
26. Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E et al. The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med 2010;40:211-23.
27. Wampold BE, Fluckiger C, Del Re AC et al. In pursuit of truth: a critical examination of meta-analyses of cognitive behavior therapy. Psychother Res 2017;27:14-32.
28. Owen J, Drinane JM, Idigo KC et al. Psychotherapist effects in meta-analyses: how accurate are treatment effects? Psychotherapy 2015;52:321-8.
29. Leichsenring F, Abbass A, Hilsenroth MJ et al. Biases in research: risk factors for non-replicability in psychotherapy and pharmacotherapy research. Psychol Med 2017;47:1000-11.
30. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018;391:1357-66.
31. Wampold BE. How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry 2015;14:270-7.
32. Rutherford BR, Wall MM, Glass A et al. The role of patient expectancy in placebo and nocebo effects in antidepressant trials. J Clin Psychiatry 2014;75:1040-6.
33. Cuijpers P, Donker T, van Straten A et al. Is guided self-help as effective as face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of comparative outcome studies. Psychol Med 2010;40:1943-57.
34. Cuijpers P, Karyotaki E, Reijnders M et al. Was Eysenck right after all? A reassessment of the effects of psychotherapy for adult depression. Epidemiol Psychiatr Sci (in press).
35. Cristea IA, Gentili C, Cotet CD et al. Efficacy of psychotherapies for borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2017;74:319-28.
36. Steenkamp MM, Litz BT, Hoge CW et al. Psychotherapy for military-related PTSD: a review of randomized clinical trials. JAMA 2015;314:489-500.
37. von Wolff A, Holzel LP, Westphal A et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants in the acute treatment of chronic depression and dysthymia: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2013;144:7-15.
38. Samara MT, Dold M, Gianatsi M et al. Efficacy, acceptability, and tolerability of antipsychotics in treatment-resistant schizophrenia: a network meta-analysis. JAMA Psychiatry 2016;73:199-210.
39. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL et al. The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta-analysis of direct comparisons. World Psychiatry 2013;12:137-48.
40. Zipfel S, Wild B, Gross G et al. Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet 2014;383:127-37.
41. Huhn M, Tardy M, Spineli LM et al. Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy for adult psychiatric disorders: a systematic overview of meta-analyses. JAMA Psychiatry 2014;71:706-15.
42. Ahn H, Wampold BE. Where oh where are the specific ingredients? A meta-analysis of component studies in counseling and psychotherapy. J Couns Psychol 2001;48:251-7.
43. Bell EC, Marcus DK, Goodlad JK. Are the parts as good as the whole? A meta-analysis of component treatment studies. J Consult Clin Psychol 2013;81:722-36.
44. Baldwin SA, Imel ZE. Therapist effects: findings and methods In: Lambert MJ, editor. (ed). Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change, 6th ed. New York: Wiley, 2013:258-97.
45. McKay KM, Imel ZE, Wampold BE. Psychiatrist effects in the psychopharmacological treatment of depression. J Affect Disord 2006;92:287-90.
46. Khan A, Mar KF, Faucett J et al. Has the rising placebo response impacted antidepressant clinical trial outcome? Data from the US Food and Drug Administration 1987-2013. World Psychiatry 2017;16:
181-92.
47. Rutherford BR, Pott E, Tandler JM et al. Placebo response in antipsychotic clinical trials: a meta-analysis. JAMA Psychiatry 2014;71:
1409-21.
48. Leucht S, Chaimani A, Leucht C et al. 60 years of placebo-controlled antipsychotic drug trials in acute schizophrenia: meta-regression of predictors of placebo response. Schizophr Res (in press).
49. Tuttle AH, Tohyama S, Ramsay T et al. Increasing placebo responses over time in U.S. clinical trials of neuropathic pain. Pain 2015;156:2616-26.
50. Furukawa TA, Cipriani A, Leucht S et al. Is placebo response in antidepressant trials rising or not? A reanalysis of datasets to conclude this long-lasting controversy. Evid Based Ment Health 2018;21:1-3.
51. Tyrer P. Are small case-loads beautiful in severe mental illness? Br J Psychiatry 2000;177:386-7.
52. Johnsen TJ, Friborg O. The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is falling: a meta-analysis. Psychol Bull 2015;141:747-68.
53. Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008;336:999-1003.
54. Kam-Hansen S, Jakubowski M, Kelley JM et al. Altered placebo and drug labeling changes the outcome of episodic migraine attacks. Sci Transl Med 2014;6:218ra5.
55. Fluckiger C, Del Re AC, Wampold BE et al. The alliance in adult psychotherapy: a meta-analytic synthesis. Psychotherapy (in press).
56. Cuijpers P, Huibers M, Ebert DD et al. How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. J Affect Disord 2013;149:1-13.
57. Baskin TW, Tierney SC, Minami T et al. Establishing specificity in psychotherapy: a meta-analysis of structural equivalence of placebo controls. J Consult Clin Psychol 2003;71:973-9.
58. Iovieno N, Papakostas GI. Correlation between different levels of placebo response rate and clinical trial outcome in major depressive disorder: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2012;73:1300-6.
59. Razza LB, Moffa AH, Moreno ML et al. A systematic review and meta-analysis on placebo response to repetitive transcranial magnetic stimulation for depression trials. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2018;81:105-13.
60. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL et al. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry 2014;13:56-67.
61. Kramer I, Simons CJ, Hartmann JA et al. A therapeutic application of the experience sampling method in the treatment of depression: a randomized controlled trial. World Psychiatry 2014;13:68-77.
62. The Schizophrenia Commission . The abandoned illness. London: Rethink, 2012.
63. Van Sambeek N, Tonkens E, Bröer C. Sluipend kwaliteitsverlies in de geestelijke gezondheidszorg. Professionals over de gevolgen van marktwerking. Beleid en Maatschappij 2011;38:47-64.
64. Glasziou P, Moynihan R, Richards T et al. Too much medicine; too little care. BMJ 2013;347:f4247.
65. Huber M, Knottnerus JA, Green L et al. How should we define health? BMJ 2011;343:d4163.
66. Richards T, Snow R, Schroter S. Co-creating health: more than a dream. BMJ 2016;354:i4550.
67. Berwick DM. Era 3 for medicine and health care. JAMA 2016;315:329-30.
68. Emanuel EJ, Gudbranson E. Does medicine overemphasize IQ? JAMA 2018;319:651-2.
69. VanderWeele TJ, Balboni TA, Koh HK. Health and spirituality. JAMA 2017;318:519-20.
70. Deegan PE. Recovery and empowerment for people with psychiatric disabilities. Soc Work Health Care 1997;25:11-24.
71. Leamy M, Bird V, Le Boutillier C et al. Conceptual framework for personal recovery in mental health: systematic review and narrative synthesis. Br J Psychiatry 2011;199:445-52.
72. Stuart SR, Tansey L, Quayle E. What we talk about when we talk about recovery: a systematic review and best-fit framework synthesis of qualitative literature. J Ment Health 2017;26:291-304.
73. Anthony WA. Recovery from mental illness. The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosoc Rehabil J 1993;16:11-23.
74. Boevink W. TREE: Towards recovery, empowerment and experiential expertise of users of psychiatric services In: Rian P, editor; Ramon S, editor; Greacen T, editor. (eds). Empowerment, lifelong learning and recovery in mental health: towards a new paradigm. New York: Palgrave MacMillan, 2012:36-49.
75. Macpherson R, Pesola F, Leamy M et al. The relationship between clinical and recovery dimensions of outcome in mental health. Schizophr Res 2016;175:142-7.
76. Leamy M, Clarke E, Le Boutillier C et al. Implementing a complex intervention to support personal recovery: a qualitative study nested within a cluster randomised controlled trial. PLoS One 2014;9:e97091.
77. Stuber J, Rocha A, Christian A et al. Predictors of recovery-oriented competencies among mental health professionals in one community mental health system. Community Ment Health J 2014;50:909-14.
78. Rhenter P, Tinland A, Grard J et al. Problems maintaining collaborative approaches with excluded populations in a randomised control trial: lessons learned implementing Housing First in France. Health Res Policy Syst 2018;16:34.
79. Burhouse A, Rowland M, Marie Niman H et al. Coaching for recovery: a quality improvement project in mental healthcare. BMJ Qual Improv Rep 2015;4(1).
80. Buus N, Bikic A, Jacobsen EK et al. Adapting and implementing open dialogue in the Scandinavian countries: a scoping review. Issues Ment Health Nurs 2017;38:391-401.
81. Editorial. Open Dialogue method of mental health care launched in the UK. Ment Health Today 2015:6.
82. Tanenbaum SJ. Mental health consumer-operated services organizations in the US: citizenship as a core function and strategy for growth. Health Care Anal 2011;19:192-205.
83. Slade M. Implementing shared decision making in routine mental health care. World Psychiatry 2017;16:146-53.
84. Druss BG, Goldman HH. Integrating health and mental health services: a past and future history. Am J Psychiatry (in press).
85. Kuluski K, Ho JW, Hans PK et al. Community care for people with complex care needs: bridging the gap between health and social care. Int J Integr Care 2017;17:2.
86. Rodgers M, Dalton J, Harden M et al. Integrated care to address the physical health needs of people with severe mental illness: a mapping review of the recent evidence on barriers, facilitators and evaluations. Int J Integr Care 2018;18:9.
87. Baxter S, Johnson M, Chambers D et al. The effects of integrated care: a systematic review of UK and international evidence. BMC Health Serv Res 2018;18:350.
88. Allen D, Rixson L. How has the impact of ‘care pathway technologies’ on service integration in stroke care been measured and what is the strength of the evidence to support their effectiveness in this respect? Int J Evid Based Healthc 2008;6:78-110.
89. Liu NH, Daumit GL, Dua T et al. Excess mortality in persons with severe mental disorders: a multilevel intervention framework and priorities for clinical practice, policy and research agenda. World Psychiatry 2017;16:30-40.
90. Roy MJ, Donaldson C, Baker R et al. The potential of social enterprise to enhance health and well-being: a model and systematic review. Soc Sci Med 2014;123:182-93.
91. van Os J, Delespaul PH. A valid quality system for mental health care: from accountability and control in institutionalised settings to co-creation in small areas and a focus on community vital signs. Tijdschr Psychiatr 2018;60:96-104.
92. Fleury MJ, Mercier C. Integrated local networks as a model for organizing mental health services. Adm Policy Ment Health 2002;30:55-73.
93. Funk M, Ivbijaro G. Integrating mental health into primary care: a global perspective. Geneva: World Health Organization/WONCA, 2008.
94. London Strategic Clinical Network for Mental Health . A commissioner’s guide to primary care mental health. London: London Strategic Clinical Network for Mental Health, 2014.
95. Adlington K. Pop a million happy pills? Antidepressants, nuance, and the media. BMJ 2018;360:k1069.
96. Dunlop AJ, Newman LK. ADHD and psychostimulants – overdiagnosis and overprescription. Med J Aust 2016;204:139.
97. Campion J, Knapp M. The economic case for improved coverage of public mental health interventions. Lancet Psychiatry 2018;5:103-5.
98. van Os J. ‘Multi-expert’ eCommunities as the basis of a novel system of public mental health. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2018;96:62-7.
99. Griffiths KM. Mental health Internet support groups: just a lot of talk or a valuable intervention? World Psychiatry 2017;16:247-8.
100. Delespaul PH, de consensusgroep EPA. Consensus regarding the definition of persons with severe mental illness and the number of such persons in The Netherlands. Tijdschr Psychiatr 2013;55:427-38.
101. Davidson L, White W. The concept of recovery as an organizing principle for integrating mental health and addiction services. J Behav Health Serv Res 2007;34:109-20.
102. Vijn TW, Wollersheim H, Faber MJ et al. Building a patient-centered and interprofessional training program with patients, students and care professionals: study protocol of a participatory design and evaluation study. BMC Health Serv Res 2018;18:387.
103. McGorry PD, Tanti C, Stokes R et al. headspace: Australia’s National Youth Mental Health Foundation – where young minds come first. Med J Aust 2007;187:S68-70.
104. Delespaul P, Milo M, Schalken F et al. GOEDE GGZ! Nieuwe concepten, aangepaste taal, verbeterde organisatie. Amsterdam: Diagnosis Uitgevers, 2016.