Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

Перевод: Тверская Е.И. (Москва)
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

Fusar-Poli P, Solmi M, Brondino N et al. Transdiagnostic psychiatry: a systematic review. World Psychiatry 2019;18(2):192–207.

Резюме
Под вопросом остается полезность и применимость современной психиатрической классификации, основанной на категориальных диагнозах МКБ/DSM. Многообещающей альтернативой является «трансдиагностический» подход. Это позволит уйти от существующих категориальных диагнозов и выйти за их пределы, что улучшит методы классификации и лечения психических расстройств. Этот систематический обзор рассматривает вопрос, соответствует ли самоопределение трансдиагностических исследований таким высоким ожиданиям. Было проведено несколько этапов поиска литературы в Web of Science  в соответствии с априорным протоколом, для того чтобы выявить все исследования, в названии которых использовалось слово «трансдиагностика», до 5 мая 2018 года. Были извлечены эмпирические переменные, которые определяли основные характеристики, а также анализ литературы и концептуальный анализ. Всего было включено 111 исследований. 
В большинстве исследований изучались интервенции, на втором месте – когнитивные и психологические процессы, а также нейробиологические темы. Выборки исследований варьировались от 15 до 91 199 (медиана 148) участников, средний возраст от 10 до более 60 (медиана 33) лет. 
В исследованиях обнаружилось несколько методологических несоответствий, касающихся определения «золотого стандарта» (диагнозы DSM/МКБ), методов измерения результата и трансдиагностического подхода. Качество исследований, как правило, было низким, и лишь некоторые результаты позже воспроизводились. В большинстве исследований оценивались трансдиагностические признаки, встречающиеся в различных диагнозах, и только в нескольких из них были исследованы новые системы классификации, выходящие за рамки существующих диагнозов. Около пятой части исследований вообще не были трансдиагностическими, потому что они исследовали симптомы, а не расстройства или единичное расстройство или потому, что диагностической информации не было. Библиометрический анализ показал, что трансдиагностические исследования в значительной степени ограничиваются тревожными и депрессивными расстройствами. Концептуальный анализ показал, что трансдиагностические исследования в большей степени основаны на повторении прошлых исследований, чем на реальных инновациях, и что на них влияют концептуальные предубеждения. На сегодняшний день трансдиагностические подходы не привели к достоверному изменению парадигмы, которое может повлиять на классификацию психических расстройств и клиническую помощь. Здесь предлагаются практические рекомендации «TRANSD» для будущих исследований в этой области.

Ключевые слова: трансдиагностика, диагностика, классификация, библиометрический анализ, концептуальный анализ, тревожность, депрессия, психоз, рекомендации.

Диагностика, являющаяся применением в медицине процесса классификации, повсеместного в науке, стала краеугольным камнем современных клинических знаний и практики1. Диагностика в психиатрии началась в Европе в конце XVII века, под влиянием систем классификации видов животных и растений, как еще одно направление естественных наук2. Психиатрическая нозология, традиционно представляемая МКБ и DSM («золотой стандарт»), основана на категориальных диагнозах, которые переплетаются с ключевыми клиническими дихотомиями, характеризующими реальность клинической медицины (например, лечить или не лечить)3,4.
С самого начала психиатрическая нозология была под огнем. Это подтверждается несколькими фактами, в том числе двумя недавними выпусками этого журнала3,5. Хотя современные категории диагностики продемонстрировали умеренную или почти идеальную надежность6, их полезность остается сомнительной7.
Многообещающий подход появился под названием «трансдиагностический». Префикс «trans» происходит от латыни и может означать поперек/через (например, трансатлантический) или за его пределами (например, трансцендировать, выходить за пределы)8. Поэтому ожидается, что трансдиагностический подход в психиатрии выйдет за пределы существующих категориальных диагнозов и превзойдет их, что приведет к созданию лучшей системы классификации по сравнению с существующим «золотым стандартом».
Трансдиагностические подходы произошли от когнитивно-поведенческих теорий и методов лечения расстройств пищевого поведения9,10, которые затем были распространены на тревожность11,13 и депрессивные расстройства14. Первоначальное обоснование трансдиагностики основывалось на двух основных моментах:
а) эти расстройства имеют общие этиологические и поддерживающие расстройство процессы9,10,13,15, а также когнитивно-эмоциональные, межличностные и поведенческие особенности9,10,15 (например, общий скрытый психопатологический фактор – р-фактор16); и б) постоянно растущее число руководств по лечению специфических расстройств является препятствием для реализации когнитивно-поведенческих методов лечения10,13,15.
Обоснование распространения трансдиагностической парадигмы на тревожные и депрессивные расстройства включало дополнительный момент, который изначально не был признан10: в) специфические для расстройств терапевтические интервенции основаны на гетерогенных диагностических категориях и не уделяют достаточного внимания сопутствующим патологиям15.
Трансдиагностические исследования призваны преодолеть эти ограничения и представить новый подход, который мог бы улучшить методы классификации, формулирования, лечения и предотвращения15 психических расстройств. Таким образом, переход от идеи одного диагноза к трансдиагностической концептуализации и лечению психических расстройств станет значительным изменением парадигмы15. В последнее время трансдиагностические подходы были одобрены другими парадигмами, затрагивающими различные психические расстройства, такими как инициатива Research Domain Criteria (RDoC)17 и модель клинических стадий18. Однако в настоящее время неясно, соответствуют ли трансдиагностические исследования таким высоким ожиданиям, как радикальное изменение парадигмы, которое повлияет на классификацию и клиническую помощь.
Чтобы решить эту проблему, мы представляем здесь широкий систематический обзор трансдиагностических исследований в психиатрии. Трансдиагностическая литература была систематически оценена по нескольким эмпирическим переменным, включающим в себя как основные характеристики, так и потенциальные ловушки. Библиометрический и концептуальный анализ дополняет эмпирические результаты, кроме того, представлены практические рекомендации для будущих исследований в этой области.

Методы

Протокол PRISMA19 для этого исследования был зарегистрирован на PROSPERO (CRD42018108613).

Стратегия поиска, критерии выбора и извлечение данных
Был проведен многоэтапный поиск литературы. Во-первых, системный поиск проводился в Web of Science (которая включает в себя базу Web of Science, индекс цитирования BIOSIS, базу данных корейского журнала KCI, MEDLINE, индекс цитирования российской науки и индекс цитирования SciELO) до 5 мая 2018 г., без ограничений по языку или дате публикации. Использовалось ключевое слово «transdiagnostic» в категории  «психиатрия»  из категорий Web of Science. Во-вторых, рассматривались списки ссылок на найденные статьи. В-третьих, тезисы, идентифицированные этим процессом, были проверены, и затем полные тексты отобранных статей были проверены на соответствие критериям включения и исключения.
Поиск литературы, отбор исследований и извлечение данных проводились двумя авторами (MS, NB) независимо друг от друга. На всех этапах, в случае разногласий, консенсус достигался путем обсуждения с третьим автором (PFP).
Исследования включались в системный анализ, когда выполнялись следующие критерии: a) это оригинальные отдельные статьи, без ограничений по дизайну исследования (включая интервенционные и обсервационные исследования) или по теме; б) четкий и основной акцент на трансдиагностическом подходе, демонстрируемый использованием слова «transdiagnostic» в названии.
Критерии исключения: а) обзоры, метаанализы, протоколы исследований, рефераты и любые другие неоригинальные данные; б) отсутствие четкой первичной ориентации на трансдиагностические подходы, определенные выше; и в) исследования с участием менее десяти участников20.

Описательные переменные

Из каждого исследования были извлечены описательные переменные, относящиеся к: а) общей информации; 
б) определению критериев диагностики «золотого стандарта»; в) оценке результатов; г) определению трансдиагностического подхода; и д) оценке качества.
Общие информационные переменные включали: первого автора и год публикации; предметную область (классификация, лечение, клиническое прогнозирование, неврология, когнитивные и психологические процессы); дизайн исследования (наблюдательный, неконтролируемый интервенционный, контролируемый интервенционный); тип дизайна (поперечные срезы, лонгитюдное, нерандомизированное, рандомизированное); общий размер выборки (общий пул участников, набранных на базовом уровне, включая неклинические выборки); и средний возраст (или возрастной диапазон).
Переменные, относящиеся к определению критериев диагностики «золотого стандарта», включали: использовался ли в исследовании  «золотой стандарт» диагностики (DSM или МКБ, любая версия); конкретный тип первичной диагностики психических расстройств и их конкретные коды МКБ или DSM; наличие любого другого клинического состояния, определенного в каждом отдельном исследовании; присутствие неклинических выборок (например, здоровой контрольной группы); общее количество психических расстройств МКБ/DSM в  исследовании; общее количество диагностических спектров (определяется в соответствии с диагностическими блоками МКБ10: органические, в том числе симптоматические психические расстройства; психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; аффективные  расстройства; невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; поведенческие синдромы, связанные с физиологическими расстройствами и физическими факторами; расстройства личности и поведения у взрослых; умственная отсталость; расстройства психологического развития; поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно возникающие в детском и подростковом возрасте; неуточненные психические расстройства); и тип психометрического инструмента, используемого для определения «золотого стандарта».
Переменные, относящиеся к результатам, включали: четко ли подтвержден первичный результат исследования в тексте; конкретный тип инструментов, используемых для его определения; и общее количество первичных результатов.
Переменные, относящиеся к трансдиагностическому подходу, включали: точное определение   трансдиагностики, представленное в каждом исследовании; количество трансдиагностических конструкций (одна или несколько)21; был ли конструкт трансдиагностики описательным (конструкт о  множественных расстройствах, не рассматривающий, как или почему они возникли22) или механистическим (конструкт, отражающий лежащий в основе физиологический, нейробиологический или функциональный механизм22); был ли конструкт причинно связан с результатом (чтобы исключить возможность того, что конструкт может быть просто эпифеноменом21); присутствовал ли трансдиагностический подход во всех клинических условиях и спектрах (универсальный трансдиагностический процесс) и в скольких из них. Мы также извлекли тип статистического анализа, используемого для исследования конструкта трансдиагностики; была ли формальная статистическая оценка влияния трансдиагностического подхода по сравнению со специфическим диагностическим подходом; и результаты такой оценки.
Оценка качества проводилась путем регистрации, если был предоставлен априорный протокол, если финансирование было предоставлено индустрией и если основные результаты были позднее воспроизведены в независимой выборке.

Анализ
Описательные переменные использовались для  различных видов анализа.
Во-первых, описательные сводные данные и статистика (то есть частоты, средние/медианы, диапазоны) вышеуказанных переменных наглядно представлены в тексте и в информационных таблицах.
Во-вторых, каждое исследование оценивалось по критериям, введенным Mansell и соавт.21 для определения трансдиагностических подходов в психиатрии: а) наличие клинической выборки; б) наличие как минимум четырех различных психических расстройств; в) наличие неклинической выборки; и г) демонстрация конструкта трансдиагностики на всех исследованных психических расстройствах.
В-третьих, концептуальное определение трансдиагностического подхода было эмпирически деконструировано. Основная цель состояла в том, чтобы изучить степень, в которой каждый трансдиагностический подход связан с существующей категориальной диагностической системой. Как показано на рисунке 1, простейший трансдиагностический подход, определяемый как «междиагнозы», заключался в сравнении разных категориальных диагнозов МКБ/DSM между собой, для проверки их диагностических границ и сквозных функций. Модель междиагностики может включать один диагностический спектр, несколько спектров и/или неклинические выборки, включая здоровых людей. Более сложный подход включал определение новых диагностических конструкций, например, основанных на биотипах или клинических типах, а затем проверку взаимосвязи этих конструкций с «золотым стандартом». Эти подходы были названы «внедиагностика», потому что они использовали стандартную диагностическую информацию МКБ/DSM, но вышли за ее пределы, чтобы проверить новые диагностические конструкции. Если исследования не укладывались ни в одну из двух вышеуказанных категорий, описывался конкретный подход. 
В-четвертых, мы провели библиометрический анализ с использованием списка конкретных психических расстройств МКБ/DSM, которые анализировались в каждом исследовании (при наличии). Затем эти данные были загружены в программное обеспечение R и очищены с помощью пакетов Bibliometrix и TM. Затем обработанные данные были загружены в программное обеспечение Gephi для создания сетевой карты конкретных расстройств психического расстройства МКБ/DSM, исследованных с помощью трансдиагностического подхода. Каждый узел указывал на определенное психическое расстройство, размер узла отражает количество различных связей (частоты) с другими узлами. Толщина линий отражала количество связей между узлами/психическими расстройствами. Для графических целей узлы, которые имели частоту меньше или равную 6 и количество соединений меньше 3, были отфильтрованы.

Результаты

Выбор исследований
Поиск литературы выявил 627 потенциальных статей, которые были проверены на основе заголовков и рефератов. Из них 239 были признаны подходящими для дальнейшего просмотра. На этом этапе  дополнительно исключили 128 исследований, оставив выборку из 111 исследований, которые стали окончательной базой данных для текущего систематического обзора (рисунок 2). 

Характеристика трансдиагностических исследований в психиатрии
Основная информация
В первом исследовании, опубликованном в 2004 году Norton и соавт.11, было рассмотрено влияние трансдиагностических психологических вмешательств на различные типы тревожных расстройств. С тех пор было опубликовано одно исследование в 2006 году, шесть в 2008 году, четыре в 2009 году, шесть в 2012 году, шесть в 2013 году, тринадцать в 2014 году, одиннадцать в 2015 году, восемнад-цать в 2016 году, тридцать четыре в 2017 году и одиннад-цать до мая 2018 года.
В большинстве исследований (45%) изучались интервенции (из которых 50% были контролируемыми, 48% неконтролируемыми23-46 и 2% неясными47). Менее половины (46%)11,43,48-68 исследований интервенций были рандомизированы. Все исследования интервенций были сосредоточены на невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах или расстройствах настроения (аффективных расстройствах), в то время как другие психические расстройства исследовались редко (таблица 1).
Когнитивные и психологические процессы были второй наиболее частой темой (28%), за которой следуют нейронаучные темы (13%). Классификационные и прогнозные исследования были более редкими (4 и 10% соответственно; таблица 1).
Подавляющее большинство исследований, не касающихся интервенций (79%), были поперечными и только 21% 69-81 продольными.  Большой разброс выявился в размерах выборок исследования, варьирующих от 15 участников в самом маленьком исследовании42 до 91 199 в самом большом73 (медиана: 148 участников). Средний возраст людей (при наличии) варьировался от 1044 до более 6023 (медиана: 33 года).

Определение «золотого стандарта» диагностических критериев

Значительная доля (27%) исследований24,29,36,40,48,49,64,69-71,73,78,80,82-98 не подтвердили использование какого-либо психометрического интервью, необходимого для установки их золотого стандарта диагностики. Несколько исследований (16%)29,34,54,70,71,78,82,83,85-88,92,93,95,97,99,100 не обращалось к «золотому стандарту» диагностического руководства, но рассуждало о сравнительных преимуществах трансдиагностического подхода по сравнению с конкретными диагнозами29,71.
В некоторых исследованиях сообщалось о несуществующем (например,  DSM-IV-TR биполярное расстройство II типа с психотическими признаками84) или неправильном диагнозе (например, суицидальность34, злоупотребление марихуаной/зависимость76,101, шизофреноподобный психоз с поздним началом, социальное тревожное расстройство и социальная фобия как два различных расстройства DSM-IV101). 
Другие исследования включали тревогу по поводу здоровья при психических расстройствах, которую ошибочно определяют как не относящуюся к конкретному диагнозу90, как ипохондрию23 или как «тревожность, основанную на здоровье, преобладающую у людей с тревожными и соматическими расстройствами»90.
Одно интервенционное исследование показало, что у участников вообще не было диагноза88. Исследование отметило эту проблему фразой «было бы информативно знать диагнозы клиента 88, что вызывает беспокойство по поводу ненужного или чрезмерного лечения в этой выборке102.
В некоторых исследованиях использовался коморбидный (в отличие от первичного) диагноз для проверки концепции трансдиагностики50,52,56,59-63,99,103. Примерно в одной трети исследований (28%)34,36,54,69,70,72,74,75,82,85,87,89,104-107 границы между первичным и вторичным диагнозами не были полностью прояснены.
Была также некоторая путаница между измерением симптомов в отличие от категориальных расстройств. Это произошло главным образом из-за использования методик с непрерывными шкалами, которые не были переведены в диагностические категории ICD/DSM посредством использования априорных отсечек83. В трех исследованиях измерялись элементы, относящиеся к DSM, у неклинической выборки без применения предельных значений, указывающих на определенные диагностические категории86,90,91. Результаты были интерпретированы в контексте литературы, ориентированной на расстройство91, и это подтверждало, что полученные данные были связаны с конкретными категориальными диагнозами86,90. Эти исследования одновременно признали трансдиагностический подход в своем названии – как и все исследования, включенные в текущий обзор, – и «отсутствие диагностических мер» в самом исследовании91.
Интервенционное исследование, в котором не использовались пороговые значения для определения посттравматического стрессового расстройства, показало, что лечение дистресса лучше, чем лечение категориального расстройства29. Другое интервенционное исследование, в котором измерялись симптомы, а не нарушения, пришло к выводу, что потенциальным преимуществом трансдиагностических вмешательств является снижение потребности в диагностике расстройств88. В некоторых исследованиях применялись ограничения, но в конечном итоге они не были использованы в основном анализе48,94.
Зачастую в исследованиях не указывались конкретные типы психических расстройств по МКБ/DSM, а только общие категории, вроде психотических расстройств34,106, расстройств, индуцированных употреблением психоактивных веществ28,34,108, тревожных расстройств23,28,54,88,93,104, расстройств настроения23,28,48,49,54,64,88,93 или аффективных и тревожных расстройств54,93. Конкретные диагностические коды МКБ/DSM почти никогда не сообщались.
Количество первичных психических расстройств в каждом исследовании сильно варьировалось и в целом было относительно низким: от отсутствия каких-либо признаков психических расстройств (13% исследований)24,29,70,78,82,8588,90-92,95,97 и одного психического расстройства (8% исследований)50,59-63,96,109,110, до 353 психических расстройств73 (медиана: четыре психических расстройства на исследование). Точно так же количество диагнозов по МКБ было неоднородно, начиная от нуля (12% исследований)29,70,78,82,8588,90-92,95,97 до 1073 (медиана: один) за исследование. Крупнейшее трансдиагностическое исследование, опубликованное на сегодняшний день, – электронный реестр привлек 353 кластеров психических расстройств, распределенных в десять сфер, представляющих все входящие в МКБ-10 психические расстройства, за исключением органических психических расстройств73. Около трети исследований (35%)29,40,70,74,76,78,81,82,8587,90-92,94-98,100,101,103,105107, 111-124 включали по меньшей мере одну неклиническую выборку.

Критерии оценки

Только меньшая часть (35%) 23-25,32,34-36,40,48,49,51-53,56-62,64,66-68,73,74, 83,84,88,100,103,111,112,115,125-128 исследований прямо заявили об основной конечной точке исследования, что может свидетельствовать о неоптимальном качестве исследований. Высоко варьировалось также число показателей: от одного48 до тринадцати81 (медиана: два показателя) на исследование.

Определение трансдиагностического подхода

Точное определение трансдиагностики в каждом исследовании приводится в таблице 1. Только меньшая часть концептов трансдиагностики (36%) включала в себя несколько процессов28,37,38,48,55,59,70,72,75-77,79,80,85,87,91,92,96,98,100,103, 106,110,111,113,114,116,119-121,123-132. Большая часть (81%) носили описательный характер. Механистические концепции встречались реже (19%) 28,32,38,48,5053,58,70,83,103,112-118,131,133, причинно-следственные трансдиагностические концепции еще реже (7%) 24,48,50-53,58,115 и только в течение последних лет (2017-2018).
Концепция трансдиагностики, охватывающая все клинические состояния, исследовалась только в меньшинстве (34%) исследований24,27,30,32,38,42,43,45,47,50,52,53,57,58,60-63,65,71,80,83, 89,96,98,109-113,115,117,118,123,128-130,133. Это демонстрирует и медиана – три состояния и один спектр. В нескольких исследованиях вообще не выяснялось, присутствует ли концептуализация в исследуемых условиях. В целом, не было выявлено четкой универсальной трансдиагностической концепции, которая могла бы быть применима ко всем психическим расстройствам и диагностическим спектрам.
Статистические методы, использованные для проверки влияния концепта трансдиагностики, включали в себя анализ дисперсии/ковариация, корреляций, регрессий и общих линейных моделей, моделей смешанного эффекта, анализа модерации и посредничества, анализа главных компонентов, моделирования структурных уравнений, сетевой анализ и машинное обучение.
Менее половины (44%) исследований27,33,38,58,60,61,65,72-75,77, 79-81,83,84,89,93,98,100,101,103,105,107-109,111-121,123-133 представляли статистическое сравнение трансдиагностического подхода со специфическим диагностическим подходом. Эта проблема была особенно актуальна для интервенционных исследований, половина из которых не имела контрольной группы с специализированными диагнозами. Только 16% из них27,33,38,58,60,61,65,83 провели статистическую сравнительную оценку. Некоторые из этих исследований признали, что надежные выводы относительно результатов специализированной диагностики не могли быть сделаны34,64. Тем не менее, другие интервенционные исследования, в которых отсутствовала как контрольная группа, так и статистическая сравнительная оценка, в конечном итоге заявили, что трансдиагностическое когнитивно-поведенческое лечение было эффективным и улучшало результаты40 или что оно было более эффективным, чем специализированный диагностический подход29. В тех случаях, где были доступны сравнительные анализы, они обычно указывали на сходные эффекты трансдиагностического и специализированного диагностического вмешательства58,60,61,83.
Качественная оценка трансдиагностических и специализированных диагностических эффектов – при их наличии – выявила дальнейшие несоответствия. Например, некоторые исследования по прогностическому моделированию показали, что трансдиагностический подход мог объяснить дополнительно только 1% дисперсии109. Другие исследования подтвердили, что наблюдаемые трансдиагностические эффекты были небольшими по величине, но в то же время предложили разработать трансдиагностические клинические интервенции131.
В целом, нейробиологические исследования позволили лучше описать эти эффекты. Например, в одном из них приводится вывод, что трансдиагностические биотипы идентифицировали специфические, когерентные взаимосвязи между симптомами, поведением, функцией мозга и функционированием в реальном мире, которые выходят за пределы диагнозов, определенных DSM-IV111. Другие нейронаучные исследования продемонстрировали общие нейробиологические механизмы в современных категориях психических расстройств108,112,113,115,117 или как специфические, так и трансдиагностические эффекты при психических расстройствах74,116,129.

Оценка качества

Значительная часть исследований (40%)23,28-30,37,40,47,67,69, 71,73,75,78,80,82-88,93,96-98,100,104-109,113-118,120,124,126,128,130 не использовала априорный протокол. В очень небольшом количестве исследований сообщалось о вовлеченности в индустрию (4%)52,57,103,110,111. Результаты трансдиагностики практически никогда не воспроизводились, исключение составили четыре исследования (4%)73,85,93,111. Другие методологические недостатки заключались в использовании методов клинического прогнозирования (то есть методов поэтапного отбора), которые приводят к смещенным моделям109,82, в частности на небольших базах данных131,120,80. Использование небольших выборок80 также привело к недостаточно обоснованному анализу среди диагностических подгрупп133.
В некоторых исследованиях переобученные и нерепродуцированные модели интерпретировались в пользу трансдиагностики, а не классических подходов76. В других исследованиях проводилось большое количество сравнительных анализов без учета эффекта наложения нескольких сравнений106. Одно исследование заявляло, что участники были рандомизированы, но в конечном итоге они были распределены в одну группу лечения38. Другое исследование повторно проанализировало данные трех ранее опубликованных интервенционных исследований, в которых использовались различные схемы, без уточнения того, как была объединена окончательная база данных47.

Анализ литературы

Трансдиагностический критерий Манселла(Mansell)
Только три исследования (3%)98,100,117 соответствовали трансдиагностическому критерию Mansell. Чаще всего исследования не удовлетворяли требованию демонстрации конcтрукта трансдиагностики во всех состояниях, рассмотренных в исследовании.

Тип трансдиагностического подхода

В большинстве исследований (82 из 111, 74%) (таблица 1) был применен метод междиагностики. Из них 33 (40%) были проведены в одном и том же диагностическом спектре (три из которых также включали неклиническую выборку), а 49 (60%) были в разных диагностических спектрах (22 из которых также включали неклиническую выборку) (таблица 1). Лишь в трех исследованиях (3%)111.126.130 были рассмотрены внедиагностические методы. Эти исследования были самыми методологически сложными.
Для большинства этих исследований, проводившихся в методологии меж/вне диагностики, трансдиагностический подход был тесно связан с базовым набором участников с различными диагнозами. Тем не менее два исследования (2%) определили свой трансдиагностический подход путем включения различных диагностических результатов, а не разных групп пациентов на исходном уровне (эти исследования были названы «трансдиагностика результатами»)75,77. Два других исследования (2%)24,51 определили свой трансдиагностический подход как совпадение между физическими (желудочно-кишечные, головная боль) и психическими расстройствами (тревога и депрессия), эти исследования были названы «диагностика физического и психического здоровья».
Несмотря на самопровозглашенный трансдиагностический статус, остальные 22 исследования (20%) фактически не были трансдиагностическими. Восемь исследований (7%)70,78,82,85,87,92,95,97 не рассматривали диагностическую информацию МКБ/DSM как «золотой стандарт» и не определяли какую-либо новую диагностическую концепцию. Обычно это были исследования, основанные на выборках, в которых был принят континуум, а не категориальное измерение психопатологии, результаты которых не соответствуют ни одной категории МКБ/DSM. Эти исследования были названы адиагностическими, а не трансдиагностическими.
В пяти исследованиях (5%)29,86,88,90,91 симптомы и расстройства были смешаны. В этих исследованиях изучались только симптомы, связанные с DSM или МКБ, без какой-либо четкой ссылки на диагностические категории психических расстройств, и поэтому они были определены как «симптоматические».
Девять исследований (8%)50,59-63,96,109,110 были названы «в пределах одного диагноза». Шесть из них исследовали коморбидные расстройства в дополнение к одному первичному расстройству: сопутствующие депрессию, генерализованное тревожное расстройство и социальное тревожное расстройство в дополнение к паническому расстройству60; коморбидную депрессию, генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство в дополнение к социальному тревожному расстройству61; сопутствующее генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и социальное тревожное расстройство в дополнение к большому депрессивному расстройству62; сопутствующее большое депрессивное расстройство, социальное тревожное расстройство и паническое расстройство в дополнение к генерализованному тревожному расстройству63; коморбидное паническое расстройство, социальное тревожное расстройство и генерализованное тревожное расстройство в дополнение к большому депрессивному расстройству50; и множественные психические расстройства в дополнение к расстройству пищевого поведения59. В другом исследовании изучались сопутствующие депрессивные и тревожные симптомы (но не расстройства) у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством110.
В двух дальнейших исследованиях исследовались различные подтипы (ограничительный и очистительный типы) одного и того же расстройства (нервная анорексия DSMIV)96 или различные клинические состояния одного и того же расстройства (никогда не было депрессии, депрессии в прошлом, текущей депрессии)109.

Библиометрический анализ

Рисунок 3 иллюстрирует сеть конкретных психических расстройств, которые были исследованы трансдиагностическими исследованиями на сегодняшний день. Очевидно, что преобладают тревожные и депрессивные расстройства.

Обсуждение результатов

Насколько известно, данный обзор является наиболее полным и систематически оценивающим трансдиагностические исследования в психиатрии. Эмпирический анализ показал, что трансдиагностическая литература неоднородна и по сути несвязна. Библиометрический анализ показал, что на сегодняшний день трансдиагностические исследования сосредоточены на ограниченном числе психических расстройств. Концептуальный анализ позволил использовать эти результаты для демонстрации того, что в настоящее время трансдиагностические исследования не представляют собой достоверного изменения парадигмы, которое может повлиять на классификацию или клиническую помощь при психических расстройствах.
В этом систематическом обзоре приводится ряд доказательств, показывающих, что трансдиагностические подходы в психиатрии весьма гетерогенны. Например, только три исследования из 111 были признаны истинно трансдиагностическими в соответствии с установленными критериями21. Этот эмпирический тест демонстрирует, что обозначение «трансдиагностическое» применяется свободно и часто нестандартным образом, охватывая ряд различных и часто противоречивых концептуализаций.
Как это ни парадоксально, некоторые из этих подходов оказались внутренне непоследовательными и несовместимыми с трансдиагностикой, потому что они исследовали симптомы, а не расстройства (симптоматические), единичное расстройство (в пределах одного диагноза) или вовсе не сообщали никакой диагностической информации (адиагностика).
Кроме того, трансдиагностические исследования часто характеризовались методологическими недостатками. Например, точные типы психических расстройств МКБ/DSM часто плохо определены, что ставит вопрос о том, как исследователи могут законно оспаривать границы психических расстройств, если они даже не были точно определены. Кроме того, границы между первичными и сопутствующими расстройствами в трансдиагностической литературе часто размыты. Возможно, трансдиагностические подходы были более разнородными, непоследовательными и уделяли меньше внимания проблеме сопутствующих заболеваний, чем диагнозы DSM/МКБ, которые критиковались за те же проблемы.
Другим ключевым методологическим недочетом было то, что в исследованиях трансдиагностики часто тестировалось несколько результатов, повышая вероятность ошибки типа I в данных исследованиях. Эта проблема усугублялась использованием произвольных отсечений для измерения тяжести симптомов134, общим отсутствием у исследований внешней воспроизводимости и чрезмерно восторженными интерпретациями результатов. В соответствии с этими аргументами было только несколько методологически обоснованных исследований, которые смогли идентифицировать надежные механистические трансдиагностические концепции, которые были причинно связаны с результатом.
В соответствии с вышеуказанными ограничениями большинство трансдиагностических исследований (за исключением тех, которые не были должным образом трансдиагностическими, как отмечено выше) ограничивали свои анализы поиском общих признаков по определенному набору психических расстройств (междиагнозы). Тем не менее, библиометрический анализ показал, что эти исследования были почти полностью ограничены первоначальной сферой интересов трансдиагностических исследований: тревожными и депрессивными расстройствами.
Универсального трансдиагностического процесса не выявлено, и степень, в которой трансдиагностические подходы могут принести пользу другим психическим расстройствам и диагностическим спектрам, не определена. Фактически только несколько трансдиагностических исследований в конечном итоге проверили новые системы классификации, помимо существующего «золотого стандарта» (внедиагностика).
На сегодняшний день вклад трансдиагностической литературы в разработку и валидацию альтернативной системы классификации, которая имеет подлинное клиническое значение и не является «выдумкой»135, была незначительной. Примечательно, что трансдиагностические подходы не заменили системы классификации ни в одной из других областей клинической медицины. Напротив, непрерывные (трансдиагностические) и категориальные (специфически-диагностические) измерения часто сосуществуют в соматической медицине (например, сосудистой хирургии)136, а также в психиатрии (например, новый DSM-5-мерный подход к расстройствам личности137). В действительности трансдиагностические исследования также предоставили свидетельства, подтверждающие существование диагностических категорий130,138.
Таким образом, очевидно, что будущие обширные исследования в этой области крайне необходимы, в частности, исследования вне диагнозов, которые включали бы несколько диагностических спектров. Тем не менее, ключевым условием будет преодоление эмпирических недостатков современных трансдиагностических исследований. Чтобы облегчить этот результат, мы предлагаем в таблице 2 некоторые прагматические рекомендации «TRANSD». Мы надеемся, что эти рекомендации улучшат последовательность и качество трансдиагностических исследований следующего поколения.
На трансдиагностические исследования также влияют некоторые существенные концептуальные недостатки. Во-первых, этот подход менее инновационный, чем о нем часто заявляет. Фундаментальный аргумент в пользу трансдиагностических подходов заключается в том, что диагностические категории (в основном тревожность, депрессия и расстройства пищевого поведения) не являются дискретными объектами, поскольку между ними существуют общие черты. Однако двадцать четыре года назад, когда DSM-IV был выпущен, в начало была вынесена официальная оговорка: «нет никаких предположений о том, что каждая категория психических расстройств является абсолютно дискретной сущностью с абсолютными границами, отделяющими ее от других психических расстройств»139.
Следует учитывать, что современные политетические (то есть основанные на списке симптомов и признаков, которые считаются характерными140) диагностические категории берут свое начало в прототипических описаниях, содержащих основную структуру (гештальт) расстройства и его полисимптоматические проявления. Соответственно, границы психических расстройств, как показано на рисунке 1, пунктирные, а не сплошные. К сожалению, психиатрическое знание не уделило внимание этой критике, и в течение последующих двух десятилетий абстрактный (а не физический) характер категорий DSM-IV141 был доведен до такой степени, что они часто рассматриваются как реальные онтологические сущности, дискретные и четко разграниченные друг от друга.
В процессе симптомы, относящиеся к двум или нескольким психическим расстройствам, как правило, не включались в диагностические списки, чтобы усилить клиническую индивидуальность категорий140. Таким образом, трансдиагностические исследования представляют собой новое открытие позабытых прототипических описаний, а также следствия овеществления диагностики. На самом деле оспаривать диагностические границы имеет смысл, только если вы предполагаете, что они существуют на каком-то онтологическом уровне.
Во-вторых, трансдиагностические подходы в значительной степени основаны на эпистемологической ошибке, которая вызывает иллюзию непрерывности142. Девальвация143 и упрощение психопатологических явлений – введенных в последних версиях DSM и МКБ – для кратких, обычных, нетехнических описаний на языке непрофессионалов, превратили сложные симптомы и психические явления в феноменологические примитивы или однородные элементы140. К примеру, существует только один тип депрессивного состояния, один вид тревоги, один вид заблуждения, и предполагается, что все эти состояния имеют одну и ту же феноменологическую структуру, когда они наблюдаются при разных психических расстройствах140. Следовательно, психические расстройства, которые представляют собой совокупности таких элементов, теряют свои индивидуальные характеристики, и их клинические границы становятся размытыми140.
Наглядным примером является использование психометрических шкал самоотчета, которые, что неудивительно, часто используются в трансдиагностических исследованиях, чтобы свести психопатологию к определенным элементам. Некоторые исследования измеряли тяжесть «специфического симптома депрессии»78 у детей с помощью таких заявлений, как «Я грущу время от времени», «Мне грустно много раз» и «Мне грустно все время»78. Тривиализация контекстуальной значимости этих утверждений144 (существуют потенциально бесконечные причины, по которым можно чувствовать грусть) связана с лишением каких-либо феноменологических рамок (например, субъективная оценка грусти, уровня понимания, наличия экзистенциального отчаяния, восприятие времени)145,146. Такой процесс упрощения превращает эти утверждения в автономные атомарные симптомы147, которые становятся весьма размытыми и неспецифичными, в отличие от утверждения авторов, что они являются специфическими симптомами. Этот факт подтверждается эмпирически, и трансдиагностическая литература часто путала измерение психометрических показателей в неклинических образцах с клиническими симптомами и/или установленными психическими расстройствами.
В-третьих, наибольший интерес к трансдиагностическим исследованиям и их наибольший клинический вклад были связаны с разработкой протоколов эмоционально-ориентированной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (например, Единого протокола58 для тревожных расстройств). Недавний метаанализ показал, что эти трансдиагностические методы лечения не имеют клинического превосходства по сравнению со специфическими для разных диагнозов методами лечения148.
Хотя эти результаты и Унифицированный протокол представлены как прорыв, они снова больше похожи на повторное открытие. Фактически, психотерапия была широко трансдиагностической и движима психоаналитическим фокусом на основных эмоциональных проблемах (так называемых невротических конфликтах) до 1980 года, когда DSM-III инициировал постепенное разделение психопатологии на психиатрические категории149. Это привело к проявлению   специфических для диагностики КПТ протоколов, которые позволили КПТ доминировать в психотерапевтическом ландшафте в течение более двух десятилетий149. В этом контексте некоторые авторы истолковали Единый протокол как конец КПТ-центричного доминиона и как возрождение психодинамической психотерапии149.
Этот обзор имеет некоторые ограничения. Из-за внутренней неоднородности в дизайне, методологии и рассматриваемой теме мы не смогли провести количественный анализ. Тем не менее, наша главная цель состояла в том, чтобы предоставить обширный, подробный обзор трансдиагностических исследований, а не производить сводные оценки. Кроме того, есть, скорее всего, другие исследования, в которых неявно использовали трансдиагностические подходы, но которые не были включены в этот обзор. Тем не менее, чтобы конструировать основные характеристики трансдиагностических исследований, этот обзор выборочно сфокусировался на тех исследованиях, которые явно признали трансдиагностические подходы в качестве основных отличительных черт в своих названиях.


В заключение: трансдиагностические исследования в психиатрии до настоящего времени были чрезмерно восторженными и некритичными, неоднородными, внутренне непоследовательными и преимущественно сосредоточенными на ограниченном подмножестве психических расстройств. Они основывались больше на переоткрытиях, чем на реальных инновациях, и на них явно влияют концептуальные предубеждения. Медицина всегда работала на основе постепенного эволюционного доказательного процесса, и, прежде чем отвергать проверенные временем и постепенно совершенствующиеся концепции, основанные на клинической традиции5,102, необходима надежная и обоснованная альтернатива150.
На сегодняшний день трансдиагностические подходы не дали существенного эмпирического клинического «мяса»135, необходимого для того, чтобы случился достоверный сдвиг парадигмы5. Риск резкого усиления трансдиагностических подходов заключается в том, что можно выбросить ребенка с водой151 и потерять его в диагностической неопределенности, которая может быть вредной для пациентов и клиницистов5.
Трансдиагностические исследования обещали (слишком) много психиатрии. Надеемся, что этот обзор поможет следующему поколению трансдиагностических исследований дополнить, уточнить и улучшить – с меньшей вероятностью заменить5,136 – способ, которым в настоящее время классифицируются и лечатся психические расстройства.

Благодарность
Это исследование было поддержано премией Королевского колледжа Лондона за доверие к концепции от Совета медицинских исследований Великобритании (MC_PC_16048) П. ФусарПоли, М. Солми и Н. Брондино внесли одинаковый вклад в эту работу.

DOI: 10.1002/wps.20631