Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

Хорошо зарекомендовавшие себя исследовательские программы должны оцениваться относительно прогресса в достижении своих поставленных целей. 35-летняя программа развития терапии принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy – ACT; произносится как слово, а не как аббревиатура) следовала необычайно длинной стратегии, которая была продиктована амбициозной целью: создание единой процессуальной модели того, как облегчить психологические проблемы человека и способствовать его поведенческой эффективности1.
Вместо того, чтобы создавать и развивать определенный протокол для лечения конкретных синдромов, исследование ACT с самого начала основывалось на альтернативном видении, более характерном для своих корней в анализе поведения и ранней поведенческой терапии: а именно, стремлении идентифицировать процессы изменения, которые облегчают психологическое развитие на основе принципов, которые имеют высокую точность и широту применения, а также глубину на всех уровнях анализа.
В настоящий момент наша работа охватывает более 2000 исследований, в числе которых есть результаты ACT; исследования модели психологической гибкости, лежащей в основе ACT (и ее первичных психологических процессов изменения принятия, когнитивного разделения, гибкого внимания к настоящему, трансцендентного чувства собственного достоинства, ценностей и ответственности); и работа над теорией относительных фреймов (анализ человеческого познания, который добавляет необходимые принципы символического обучения к существующим принципам поведенческой и эволюционной науки, на которых стоит вся программа «контекстуальной поведенческой науки»1).
В настоящее время проводится более 280 рандомизированных контролируемых исследований ACT при участии почти 33 000 человек (см. bit.ly/ACTRCTs), практически во всех основных областях психического и поведенческого здоровья, а также во многих социальных и реабилитационных направлениях2; более 60 посреднических исследований; десятки компонентных исследований3; оценочные системы, начиная от неявных мер до явных поведенческих мер, во всех областях процесса, определенных исследовательской программой; лонгитюдные 10-летние исследования процессов гибкости; и исследования лечения с последующим наблюдением в течение пяти лет. Примерно 90% существующей исследовательской базы появилось за последнее десятилетие. В настоящее время существует 
40 метаанализов этих данных, в том числе одиннадцать только за последний год.
Характеризовать быстро расширяющиеся данные с широкими интерпретациями рискованно, потому что любое конкретное утверждение может иметь одно или два исключения, но я считаю, изучение этих данных позволяет сделать следующие выводы.
Во-первых, результаты АCТ столь же хороши, а в некоторых случаях даже лучше, чем альтернативные научно обоснованные подходы, направленные на конкретные области психического и поведенческого здоровья (тревога, депрессия потребление наркотиков, хроническая боль и т.д.), но они получены в результате единой унифицированной модели изменения поведения.
Во-вторых, ACT работает в основном путем изменения процессов психологической гибкости. Когда эти процессы успешно модифицируются методами ACT, следуют долгосрочные положительные результаты, будь то в традиционных областях психопатологии, поведенческих аспектах физического здоровья (диета, физические упражнения, борьба с болезнями), социальных областях, таких как уменьшение предрассудков и их влияния, или положительные результаты в спорте, бизнесе, лидерстве, отношениях и аналогичных областях. ACT и процессы психологической гибкости имеют отношение к гораздо более широкому кругу человеческих функций, чем только к решению проблем психического здоровья.
В-третьих, ACT является ярким примером «терапии, основанной на процессе»4,5, в которой метод вмешательства определяется не протоколом, а практической моделью, содержащей ограниченный набор научно обоснованных процессов, отвечающих потребностям конкретного человека и связанным набором научно обоснованных программ, которые могут быть развернуты на индивидуальной основе, чтобы изменить отдельные процессы, для того чтобы помочь отдельным клиентам достичь своих целей в области здоровья и благосостояния по целому ряду целевых показателей, помимо значения даже таких терминов, как «трансдиагностика». Таким образом, ACT является успешным «доказательством концепции» «терапии, основанной на процессе», предлагая более общеприменимую альтернативу эпохе «протоколов для синдромов», которая доминировала в доказательной психологической и психиатрической помощи в течение последних нескольких десятилетий, а сейчас, вероятно, уходит.
В-четвертых, хотя методы ACT надежно изменяют процессы психологической гибкости, как это делают некоторые другие методы, они не в состоянии повлиять на небольшой набор параметров, которые в настоящее время даже трудно охарактеризовать. В тех случаях, когда вмешательство со стороны АСТ не приводит к успешному изменению процессов психологической гибкости, результаты оказываются неудовлетворительными, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования процедур, связанных с базовой моделью процесса.
В-пятых, процессы психологической гибкости образуют согласованный набор, и результаты менее позитивны, что-то из этого набора не затрагивается. Психологическая гибкость способствует здоровым формам изменчивости (через принятие и когнитивное разделение), отбора (через ценности), удержания (через поведенческие привычки, сформированные практикой и интеграцией паттернов совершенных действий) и ситуационной чувствительности (через гибкое внимание к настоящему и большее осознание, возникающее из трансцендентного чувства собственного достоинства), которые нацелены на необходимые измерения развития (аффект; познание; внимание; мотивация; самость; явное поведение) на правильном уровне отбора (подтелесном; телесном; групповом).
Из-за этого акцента на изменчивости и селективном удержании в контексте нужного измерения и уровня психологическая гибкость обеспечивает когерентный набор навыков, совершенно необходимых для развития поведенческих систем. Для различных форм психологической помощи полезно вписываться в расширенный эволюционный синтез6, поскольку они могут сочетаться с эволюционно разумными процессами на других уровнях анализа для создания программ конкретных изменений, таких как сочетание индивидуальных изменений с усилиями по развитию более просоциальных групп7. Если исследовательская программа ACT будет признана успешной, она косвенно подчеркнет ценность возможной интеграции эволюционной и поведенческой наук8.
В-шестых, ACT может успешно оказываться в самых различных условиях (например, амбулаторно, стационарно), разными средствами (например, онлайн, книги, приложения, личный контакт), разными формами (например, группы, индивидуальная терапия, поддержка сверстников), специалистами (например, медсестры, профессиональные терапевты, физиотерапевты, психологи, психиатры) и формами лечения (например, профилактика, острое состояние, поддерживающая терапия). Надежные исследовательские программы ACT существуют во всех частях мира, и связь между процессами психологической гибкости и результатами лечения аналогична в разных культурах, этнических группах, языках и религиозных традициях.
Наконец, теория относительных фреймов является эволюционно разумной моделью познания, которая может быть использована для совершенствования методов АСТ1, для получения дополнительных методов изменения в психотерапии9 и для облегчения работы в области образования, нарушений развития, развития интеллекта в нормальных популяциях, скрытого познания и во многих других прикладных областях поведенческой науки10.
Таким образом, программа ACT представляется очень прогрессивной, так как ставит перед собой крайне амбициозные цели. Многое еще предстоит сделать, но ACT уже зарекомендовала себя как жизнеспособная форма доказательной терапии, основанной на единой модели изменения поведения, базирующейся на эволюционных и контекстуальных принципах поведенческой науки.

Перевод: Симонов Р.В. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Чумаков Е.М. (Санкт-Петербург)

Hayes SC. Acceptance and commitment therapy: towards a unified model of behavior change. World Psychiatry 2019;18(2):226-227.

doi: 10.1002/wps.20626