Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

Уникальный вклад в разработку классификации психических, поведенческих и нейроонтогенетических расстройств МКБ-11 Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) внесли группы заинтересованных лиц по всему миру.
Предварительные версии МКБ-11 для  ведения статистики заболеваемости и смертности (MMS), включая краткие дефиниции, были доступны на бета-платформе МКБ-11 (https://icd.who.int/dev11/l-m/en) для публичного рассмотрения и комментариев в течение последних нескольких лет1. Обращения были рассмотрены ВОЗ при разработке как MMS-версии МКБ-11, так и в отношении версии для клинического использования специалистами в области психического здоровья (Клинические описания и диагностические указания; CDDG-версия)1. В этой статье мы приводим комментарии по разделам, вызвавшим наибольший отклик общественности.
Все комментарии и предложения были рассмотрены по категориям, которые в настоящее время классифицируются в соответствии с разделами психических и поведенческих расстройств МКБ-10, несмотря на то, что некоторые из них были переосмыслены и перенесены в иные главы МКБ-11, например, в «расстройства сна и бодрствования» и «состояния, связанные с сексуальным здоровьем»2.
В период с 1 января 2012 года по 31 декабря 2017 года было предложено 402 комментария и 162 предложения по психическим, поведенческим и нейроонтогенетическим расстройствам, расстройствам сна и бодрствования, а также состояниям, связанным с сексуальным здоровьем. Наибольшее число обращений, касающихся психических, поведенческих и нейроонтогенетических расстройств получены относительно компульсивного расстройства сексуального поведения (N=47), комплексного посттравматического стрессового расстройства (N=26), телесного дистрессового расстройства (N=23), расстройств аутистического спектра (N=17) и игрового расстройства (N=11). Комментарии относительно главы о состояниях, связанных с сексуальным здоровьем, в основном  были по теме гендерного несоответствия подросткового и взрослого возраста (N=151) и гендерного несоответствия у детей (N=39). Несколько обращений было связано с главой по расстройствам сна и бодрствования (N=18).
Мы провели качественный контент-анализ для выявления основных тем обращений, по категориям, по которым было не менее 15 комментариев. Таким образом, 59% всех замечаний и 29% всех предложений были закодированы. Материалы были независимо оценены двумя экспертами. 
К каждому обращению могли применяться несколько кодов контента. Взаимная достоверность рассчитывалась с использованием каппа Коэна; в статье рассматриваются только кодировки с взаимной достоверностью (κ≥0,6) (82,5%).
Наибольшее число обращений было получено относительно компульсивного расстройства сексуального поведения (N=47), но часто от одних и тех же лиц (N=14). Введение этой диагностической категории горячо обсуждалось3, и в комментариях по поводу определения в МКБ-11 отразились сохраняющиеся противоречия. Среди обращений фигурировали противоположные мнения, например, обвинения в конфликте интересов или некомпетентности (48%; κ=0,78) или утверждения о том, что определенные организации или люди выиграют от включения или исключения этого раздела в МКБ-11 (43%; κ=0,82). Одна группа выразила поддержку (20%; κ=0,66) и сочла, что для включения имеется достаточно доказательств (20%; κ=0,76), в то время как другая высказалась категорически против включения (28%; κ=0,69), подчеркивая плохую концептуализацию (33%; κ=0,61), недостаточные доказательства (28%; κ=0,62) и  негативные последствия (22%; κ=0,86). Обе группы привели нейробиологические данные (35%; κ=0,74) в поддержку своих аргументов. Несколько комментаторов предложили конкретные изменения в описательную часть (4%; κ=1). Вместе с тем, обе стороны обсудили нозологические вопросы, такие как концептуализация понятия импульсивности, компульсивности, поведенческой зависимости или выражения нормального поведения (65%; κ=0,62). ВОЗ считает, что включение этой новой категории важно для легитимизации получения медицинских услуг определенной категорией населения4. Опасения по поводу чрезмерной паталогизации рассматриваются в CDDG, но эта информация не представлена в дефинициях, доступных для комментаторов бета-платформы.
В ряде обращений, связанных с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством, была выражена поддержка его включения в МКБ-11 (16%; κ=0,62), при этом никто явно не возражал против включения (κ=1). Однако в нескольких обращениях предлагались изменения в определении понятия (36%; κ=1), критические замечания (24%; κ=0,60) (например, в отношении концептуализации) или обсуждалась диагностические признаки (20%; κ=1). 
В нескольких комментариях (20%; κ=0,71) подчеркивалось, что признание этого состояния психическим расстройством будет стимулировать исследования и облегчит диагностику и лечение.
Большинство обращений, касающихся телесного дистрессового расстройства, содержало критику, но часто от одних и тех же лиц (N=8). Критика в основном касалась концептуализации (48%; κ=0,64) и названия расстройства (43%; κ=0,91). Использование диагностического термина, который тесно связан с телесным дистресс-синдромом, имеющим другое определение5, рассматривалось как проблематичное. Один критический комментарий состоял в том, что определение слишком сильно опирается на субъективное клиническое решение о том, что внимание пациентов, направленное на телесные симптомы, является «чрезмерным». Часть комментариев (17%; κ=0,62) выражала обеспокоенность по поводу того, что это приведет к тому, что пациенты будут классифицированы как психически нездоровые, и это лишит их возможности получать надлежащий биологически-ориентированный уход. Некоторые комментаторы предложили изменить определения (30%; κ=0,89). Другие выступали против включения расстройства в целом (26%; κ=0,88), в то время как ни одно обращение (κ=1) не выражало поддержки включения. ВОЗ решила сохранить телесное дистрессовое расстройство в качестве диагностической категории6 и урегулировала сомнения общественности, потребовав, чтобы в версии CDDG указывались дополнительные симптомы, такие как значительные функциональные нарушения.
В обращениях по категории расстройств, связанных с сексуальным здоровьем, была высказана твердая поддержка относительно удаления сексуальных дисфункций и гендерных диагнозов из главы психических расстройств и создания отдельной главы (35%; κ=0,88)7. Во многих обращениях (25%; κ=0,97) использовалось шаблонное сообщение, предоставленное Всемирной ассоциацией сексуального здоровья. В нескольких обращениях утверждалось, что сохранение гендерной несовместимости в классификации болезней травмирует и стигматизирует трансгендерных людей (14%; κ=0,80), предлагалась другая формулировка определения (18%; κ=0,71) или другие диагностические признаки (23%; κ=0,62). ВОЗ частично изменила определения на основе полученных замечаний7.
Интересно, что большая группа обращений по предлагаемому МКБ-11 определению гендерного несоответствия детского возраста выразила несогласие с нынешними стандартами воспитания, возражая против социального перехода и гендерно-утверждающего обращения с несовершеннолетними (46%; κ=0,72), что важно и требует обсуждения, но имеет отношение к лечению, а не к классификации. Предложенное определение было подвергнуто критике или опротестовано в 31% обращений (κ=0,62), при этом некоторые из них использовали шаблон, предоставленный Всемирной ассоциацией сексуального здоровья, чтобы призвать к пересмотру на основе консультаций с сообществом (15%; κ=0,93). Другие возражали против диагноза, выражая страх перед патологизацией детского гендерного разнообразия (15%; κ=0,93) и утверждая, что это не нужно, потому что у детей не будет ни дистресса (11%; κ=0,80), ни необходимости в гендерно-подтверждающей медицинской помощи (28%; κ=0,65). Некоторые также утверждали, что диагноз не является необходимым для исследовательских целей, указывая, что исследования гомосексуализма процветают с момента его удаления из МКБ (9%; κ=0,745). Признавая противоречия, связанные с лечением, ВОЗ сохранила эту категорию, с тем чтобы помочь обеспечить доступ к надлежащей клинической помощи при одновременном решении проблемы стигматизации путем включения ее в новую главу состояний, связанных с сексуальным здоровьем, а также посредством предоставления дополнительной информации в CDDG7.
В процессе обработке этих обращений стало очевидным, что многие из них были подготовлены с точки зрения информационно-пропагандистской деятельности и зачастую касались конкретной категории. Научным экспертам целесообразно пересмотреть свои рекомендации в свете опыта пациентов и отзывов. В качестве основы для внесения изменений в MMS и CDDG ВОЗ использовала замечания и предложения как содержащиеся на бета-платформе, так и  из других источников информации, в частности, на основании результатов полевых исследований8,9.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редактор: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)

Fuss J, Lemay K, Stein DJ et al. Public stakeholders' comments on ICD-11 chapters related to mental and sexual health. World Psychiatry 2019;18:2;233-235.

DOI: 10.1002/wps.20635