Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2019

В настоящее время эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) оспаривается. К примеру, Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE)1 рекомендует этот метод лечения, в то время как другая влиятельная организация Великобритании, Cochrane Collaboration, утверждает, что с 2012 года нет четких доказательств того, что она эффективна2,4.
Очевидно, уместно привести сетевой метаанализ психологических вмешательств при шизофрении, опубликованный в этом журнале5, в результате которого были получены убедительные доказательства, что КПТ эффективна против продуктивных симптомов. С другой стороны, согласно метаанализу 2014 года Jauhar и соавт.6, не имеется четких доказательств эффективности относительно этого класса симптомов. Поскольку важно понять, какие факторы приводят к различным результатам в метаанализах7, мы, как авторы этих двух метаанализов решили изучить, почему могло возникнуть такое расхождение.
Исследование влияния КПТ на наличие продуктивных симптомов Bighelli и соавт.5 было основано на 27 исследованиях из имеющихся 40, которые удовлетворяли критериям включения (остальные исследования содержали данные по одному или нескольким другим показателям, например, по всем группам симптомов, негативным симптомам, рецидивам/регоспитализациям, депрессии, качеству жизни, функционированию, смертности). В этих 27 исследованиях совокупная величина эффекта находилась в верхней части небольшого диапазона, как по отношению к традиционному лечению (-0,30; 95% ДИ: от -0,45 до -0,14, 18 исследований), так и по отношению к неактивным контрольным вмешательствам (-0,29; 95% ДИ: от  -0,55 до -0,03, 7 исследований). Большая величина эффекта была относительно КПТ по сравнению с поддерживающей терапией (-0,47; 95% ДИ: от  -0,91 до -0,03, 2 исследования). Оставляя в стороне выводы для поддерживающей терапии, где количество исследований было небольшим, эти выводы сами по себе несильно отличаются от совокупной величины эффекта КПТ, которую Jauhar и соавт.6 выявили относительно продуктивных симптомов по сравнению с группами контроля (-0,25; 95% ДИ: -0,37 до -0,13, 33 исследования).
Впрочем, различия между двумя метаанализами были связаны с результатами ослепленных исследований. Bighelli и соавт.5 продолжали находить значительный эффект КПТ (-0,27; 95% ДИ: от -0,41 до -0,13) в 15 ослепленных исследованиях, но не против неактивного контроля (-0,14; 95% ДИ: от -0,37 до 0,09), хотя количество исследований здесь было меньше (n=5). Напротив, Jauhar и соавт.6  в субанализе из 20 ослепленных исследований обнаружили, что совокупная величина эффекта КПТ на продуктивные симптомы относительно всех групп контроля упала до очень низких уровней (-0,08; 95% ДИ: от -0,18 до 0,03).
Расхождения в результатах слепых исследований не отражают различий в том, каким образом критерии «слепоты» применялись к исследованиям, включенным в два метаанализа. Используемый подход аналогичен, и перекрестная проверка показала, что расхождения в квалификации исследований как «слепых», «неслепых» или «неоднозначных» являются тривиальными.
Было установлено, что наиболее важное различие между двумя метаанализами касается используемых критериев включения. В то время как Jauhar и соавт.6 использовали общую стратегию, аналогичную тем, которые использовались NICE1 и Cochrane Collaboration2-4, акцент в метаанализе Bighelli и соавт.5 с самого начала8 был смещен в сторону эффективности психологических вмешательств в лечении продуктивных симптомов (изначально КПТ была выбрана для этих целей). Следовательно, исследования, проведенные у пациентов с преимущественно негативными симптомами и у стабильных пациентов (т. е. исследования по профилактике рецидивов), были исключены. Bighelli и соавт.8 также решили исключить исследования, которые проводились у пациентов с первым эпизодом, на том основании, что такие исследования, как было установлено, имеют значительно более высокие показатели ответа на лечение по сравнению с исследованиями с участием хронических пациентов.
Это методологическое различие оказалось важным. Хотя количество исследований по КПТ, включенных в эти два метаанализа (27 и 33), несильно отличалось, только 14 исследований включенных Beghelli и соавт. фигурировали у Jauhar и соавт.. Это означает, что у Beghelli и соавт.5 было больше исследований о воздействии на продуктивные симптомы в качестве четких критериев включения (14 у Jauhar и соавт.6 против 27 у Bighelli и соавт.5).
Таким образом, расхождение в отношении эффективности КПТ при продуктивных симптомах шизофрении (особенно в ослепленных исследованиях), обнаруженное в наших двух метаанализах, отражает существенно различающиеся стратегии набора данных. Чтобы уменьшить путаницу в этой области, где дизайн исследований гораздо более изменчив, чем в исследованиях о фармакологических методах лечения шизофрении, мы предлагаем, чтобы будущие систематические обзоры психотерапии шизофрении всегда документировали свои методы и, в частности, критерии включения в изначальный протокол публикации.

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)
Редакторура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

McKenna P, Leucht S, Jauhar S et al. The controversy about cognitive behavioural therapy for schizophrenia. World Psychiatry 2019;18(2);235-236.

DOI: 10.1002/wps.20636