Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

В психотерапии понятие точности относится к тому, насколько по назначению применяются методы лечения, включая в себя приверженность лечению (то, насколько предписанные вначале лечения интервенции были проведены) и компетентность (квалификация, с которой они были применены).
Считается, что точность лечения позитивно соотносится с его исходом. Данное предположение основывается на сравнении с лекарственными препаратами, согласно которому существует положительная корреляция между «дозой» «активного вещества» и исходом в любом конкретном случае лечения. То, насколько психотерапевты используют специфические полученные через теорию техники и вмешательства, должно напрямую соотноситься с лучшими исходами, например, как при сопротивлении навязчивым мыслям в когнитивно-поведенческой терапии или при работе с переносом в психодинамической психотерапии.
Однако, на данный момент согласно наиболее комплексному мета-анализу, точность может играть очень малую роль в обосновании исхода при различных способах лечения, если она играет какую-либо роль вообще1. В защиту гипотезы точности, в данном мета-анализе также была обнаружена значительная гетерогенность исследований в отношении точности и терапевтического исхода. Более поздние исследования и мета-анализы также не были убедительными.
Предостерегает нас от поспешных выводов также и недостоверность оценок точности психотерапии и ограниченное количество методов ее измерения, поскольку терапевтов в клинических исследованиях тщательно отбирают, тренируют и наблюдают за ними. Более того, терапевтический альянс и характеристики пациента являются важными модераторами соотношения точность – исход1. Несмотря на это, нехватка надежных связей между точностью и исходом заставляет сомневаться в ключевом предположении доминирующего подхода к разработке основанной на доказательствах психотерапии, а именно, в том, что использование определенных техник жизненно необходимо для благоприятного исхода2,3.
В ответ, были разработаны более гибкие, трансдиагностические и модульные подходы, которые могут быть как минимум столь же эффективны как «специализированное» лечение, сфокусированное на меньшем количестве специфичных для отдельных проблем техник и вмешательств4,5. Некоторые исследователи выступают за подход «снизу-вверх» в разработке основанных на доказательствах методов психотерапии, суть которого заключается в тщательном изучении того, как психотерапия предоставляется, и акцентировании внимания на профессиональной компетентности в таких важных моментах как создание терапевтического альянса и предоставление убедительного обоснования лечения3.
Однако существуют неопровержимые доказательства значения точности на уровне системного внедрения. Точность при предоставлении программной помощи на уровне организаций по охране психического здоровья (таких как Программа Улучшения Доступа к Психологической Терапии в Великобритании) продемонстрировало высокую эффективность и объясняла от 11 до 42% вариантов исходов6. Длительная психотерапия при пограничном расстройстве личности была в три раза менее эффективной при плохом исполнении по сравнению с оптимальным лечением7. Полученные данные указывают на необходимость соблюдения точности не только на уровне терапевта, но и на уровне терапевтической команды, менеджмента и более широкого социокультурного контекста8.
Неоднозначные результаты исследований, касающиеся точности в протоколах лечения, подчеркивают важные задачи для разработки методов психотерапии в будущем. Ключевая проблема соблюдения точности в том, что пациенты не могут быть легко вписаны в клинические категории, для которых предписаны основанные на доказательствах методы психотерапии. Наличие коморбидной патологии является обычным явлением, и это требует гибкости для эффективности предоставляемой психотерапии.
Вдобавок, большинство специализированных методов лечения сфокусированы лишь на ограниченном количестве механизмов для решения терапевтических вопросов перед фактической значительной гетерогенностью внутри диагностических категорий. Существует растущее количество доказательств того, что фактор общей психопатологии (или «п-фактор») может отражать пока еще не определенный аспект всех психических расстройств8.
С этой позиции трансдиагностические, модульные и включающие общий фактор подходы могут иметь значительное преимущество перед моделями, в которых упор делается на ограниченное количество конкретных факторов. Недавние исследования и правда показывают, что гибкость приверженности терапевта (способность гибко адаптировать лечение к пациенту, что может потребовать использования вмешательств из других подходов и модальностей терапии) может быть ассоциирована с лучшими исходами9.
С другой стороны, терапевты, использующие строго специализированный метод, могут начать придерживаться его еще сильнее с пациентами, демонстрирующими отрицательный ответ. Это может объяснить негативную связь между точностью и исходами, о которой сообщают некоторые исследования. Поскольку такие терапевты, строго придерживаясь своей модели лечения, могут не проработать специфические проблемы пациента лишь из-за того, что данная модель не нацелена на работу с таковыми1.
В отсутствие четких рекомендаций по адаптации методов терапии к специфическим чертам пациента, терапевты приспосабливают свои методы под пациента по большей части интуитивно. При этом терапевты используют общие и частные интервенции, которые они «заимствовали» из различных протоколов лечения. Существующая нехватка специфичности позволяет думать о центральной роли некоторых общих механизмов действия любой терапии, которые, несмотря ни на что, все же основаны на возможности изменений посредством межличностного взаимодействия.
Все эффективные методы лечения могут включать в себя элементы, которые открывают индивиду путь к социальному обучению, которое зависит от доверия к человеку, предоставляющему информацию. Терапевтичесий альянс может быть важным модератором отношения точность-исход1, поскольку терапевт устанавливает эпистемологическое доверие, которое приводит в движение процесс открытости к адаптивному обучению в условиях терапии и за ее пределами.
Положение дел на данный момент отражает наше непонимание того, как сформировать протоколы лечения относительно точно описанных социальных и психологических факторов, играющих роль в истории каждого конкретного пациента. Более того, для развития инновационных психосоциальных методов лечения необходимо улучшение понимания биопсихосоциальных механизмов, лежащих в основе психических расстройств. В отличие от соматических заболеваний, распространенность психических расстройств в целом не поменялась за последние 30-40 лет. Терапевтические процедуры могут уменьшить дистресс, он они не могут излечить, а также имеет место недостаток признанных профилактических вмешательств.
В заключение надо сказать, что необходимость гибкого отношения к лежащим в основе психологическим механизмам у конкретного пациента может быть ключевым фактором в объяснении слабой связи точности и исхода в психотерапии, основанной на доказательном подходе. В идеале такой гибкий подход должен быть частью гармоничного, последовательного и непрерывного организационного контекста. 
Необходимо больше исследований для идентификации трансдиагностических и междисциплинарных механизмов, играющих роль в появлении и персистировании психопатологии. Более того, необходимы усилия для перевода новообретенных знаний о таких механизмах в разработку методов лечения.
И, наконец, обучение психотерапевтов должно быть более сфокусировано на гибкости в плане приверженности лечению и адаптации лечения под черты конкретного пациента. Несмотря на то, что это может сделать процесс обучения более сложным и длительным, и, следовательно, более дорогим, впоследствии это способно увеличить эффективность и снизить стоимость терапии.

Перевод: Скугаревская Т.О.  (Минск)                                                                                                                                                                                     
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

Fonagy P, Luyten P Fidelity vs. flexibility in the implementation of psychotherapies: time to move on. World Psychiatry 2019;18(3):270-271.

DOI: 10.1002/wps.20657