Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

После более чем 20 лет исследований, изучавших методы, эффективность и результативность когнитивной коррекции при тяжелых психических расстройствах, данный вид терапии при шизофрении был признан основанным на доказательствах и начинает внедряться в клиническую практику.
Как происходило со всеми поведенческими вмешательствами, период разработки прошел не без критики, провалов исследований и практических сомнений относительно внедрения метода. Недавние инновации в области когнитивной коррекции фокусировались на пересмотре техник лечения, расширении области применения от шизофрении на другие тяжелые психические расстройства, персонализации лечения и увеличении вероятности переноса результатов лечения в ежедневное функционирование.
Рабочая Группа Экспертов Когнитивной Коррекции определяет ее как «поведенческую тренировку, направленную на когнитивный дефицит (внимание, память, исполнительские функции, социальные когниции или метакогниции), использующую научные принципы обучения, с итоговой целью улучшения функциональных исходов. Ее эффективность увеличивается при предоставлении помощи в обстановке (формальной или неформальной), предоставляющей поддержку и наличии возможности распространения на ежедневное функционирование».
Существует несколько разных подходов к когнитивной коррекции. Во всех случаях используют обычно компьютеризированные техники когнитивных тренировок для увеличения нейропластичности.  Терапевт сопровождает развитие и пересмотр стратегий разрешения проблем, что может быть использовано во время когнитивных тренировок и в жизни. Все подходы направлены на содействие переносу приобретенных когнитивных навыков и новых стратегий в обычную жизнь.
Для когнитивных улучшений были показаны размеры эффекта средней величины1. При подключении терапевтов и средовых воздействий для развития жизненных навыков (таких как трудовая реабилитация или тренировка социальных навыков), эффект для функционирования был от среднего до высокого1.
Схожие подходы, которые обычно не считаются когнитивной коррекцией – когнитивные тренировки (часто используют только независимое компьютерное обучение) и компенсаторные техники, которые не фокусируются на улучшении мышления, а вместо этого модифицируют окружающую среду, чтобы имеющийся когнитивный дефицит приводил к меньшей нетрудоспособности.
Несмотря на то, что доказательства работоспособности когнитивной коррекции очевидны, существует несколько факторов внутри и между диагностическими критериями, которые могут помочь направить дальнейшее развитие методики. Трансдиагностические феномены, такие как ангедония, негативная атрибуция в отношении когнитивных возможностей и снижение количества обращений к когнитивно обогащающим экосистемам, с большой вероятностью могут вмешиваться в эффективность и действенность терапии, однако часто не включаются в процедуру лечения.
Эти особенности также помогают нам понять, что когнитивная коррекция это не просто тренировка мозга, предоставляемая с помощью компьютера, а терапия, которая будет наиболее успешной, если терапевт привносит в нее знание о нейрокогнитивной дисфункции и навыки когнитивных и поведенческих техник лечения.
Низкая мотивация является важнейшей чертой тяжелых психических расстройств и четким предиктором вовлеченности в психотерапию2. Исследования данных о вовлеченности и сохранении навыков в когнитивной коррекции выявили характерную проблему с вовлеченностью, присущую другим методам психотерапии, с уровнем истощения до 50% и низкой приверженностью к выполнению домашнего задания. Для успешного применения когнитивной коррекции будет особенно важной адресная работа с эффектами ангедонии. Недавние исследования обнаружили, что самостоятельно определяемый пациентом график3 и мотивационное интревьюирование4 могут улучшить исходы и вовлеченность.
В дополнение к вопросам мотивации, базовые негативные представления о когнитивных способностях с большой вероятностью могут проявиться в условиях когнитиной коррекции и могут снизить эффекты лечения. Люди с тяжелыми психическими расстройствами обычно недооценивают свои когнитивные и функциональные способности, что может привести к избеганию ими дел, требующих когнитивной работы, в лечении и жизни. В условиях когнитивной коррекции лечебной средой необходимо, чтобы терапевт играл ключевую роль в переносе фокуса внимания пациента на признание и принятие когнитивных трудностей. Текущая работа оценивает с помощью экспериментальных и клинических исследований идеальные техники для работы с негативными представлениями пациентов об их когнитивных способностях, способы применения имеющихся способностей в обычной жизни и мотивирование пациентов к приближению когнитивных изменений.
Перенос когнитивных улучшений на ежедневные навыки и исходы, как конечная цель терапии, является вызовом для многих людей, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Это связано с тем, что долгое время пациенты живут в слабо стимулирующей когнитивные функции окружающей среде. В этом заключается проблема для лечения и оценки его результатов, так как поведенческие изменения обычно отстают относительно более ранних эффектов лечения, и социальное, трудовое и домашнее окружение пациента может не предоставлять оптимальные возможности для когнитивного улучшения. Поэтому для исследований когнитивной коррекции будет критичным оценивать функциональные исходы для пациента, принимая во внимание его окружение, и продолжать оценку изменений на продолжении длительного времени. 
С позиций перспектив данного лечения, грядущие инновации в когнитивной коррекции могут исследовать способ преодоления когнитивных изменений в ежедневном функционировании. Для пациентов, испытывающих сложности с памятью и абстрактным мышлением, может быть недостаточно полагаться лишь на обсуждение того, как переместить выученное во время лечения, им необходимо вспомнить и применить это в новых обстоятельствах в будущем.
В совокупности эти результаты указывают на возможность внедрения принципов более традиционных когнитивно-поведенческих интервенций в когнитивную коррекцию. Одна из таких программ, Основанная на Действии Когнитиная Коррекция, использует целеполагание, поведенческую активацию (с фокусом на принятии когнитивных трудностей, обычно избегаемых пациентом) и ролевые игры для демонстрации того, как новые когнитивные стратегии используются в заданиях из реальной жизни. Включение таких техник ведет к лучшему сохранению навыков и лучшим функциональным исходам5.
В дополнение к новым способам лечения, важной областью для дальнейших работ, в том числе в клинических условиях, является исследование влияния дополнительных, продолжающихся или периодических техник на длительность эффекта. Кроме поддержания немедленного эффекта, во многих недавних исследованиях когнитивной коррекции говорилось о «спящем эффекте», с большим улучшением ежедневного функционирования в месяцы, следующие за окончанием лечения5,6. Однако, что типично для клинических исследований, период последующего наблюдения был довольно коротким относительно того, что мы называем продолжительными эффектами для функционирования при таких расстройствах в реальной жизни.
С ростом сферы деятельности и доступностью некоторого количества программ лечения те, кто принимает решения в здравоохранении и желают привнести когнитивную коррекцию в клиники, должны учитывать, что, хоть такое лечение и требует обучения и вовлеченности персонала, соотношение «стоимость-польза» положительное. Исследования когнитивной коррекции систематически сообщали о том, как такой компромисс влияет на качесто жизни и финасовый статус, ассоциированный с когнитивными нарушениями, доказательства указывают на более высокие уровни занятости7, сниженный стресс на работе5 и меньшую потребность в стационарном лечении8,9.
Такой компромисс особенно важно оценить, поскольку даже короткая, слабоинтенсивная когнитивная коррекция оказывает позитивный эффект на мышление и функционирование6. Однако, большинство исследований, показавших больший эффект для функционирования, который был продолжительным, включали также значимую роль терапевтов и более интенсивные условия лечения1,5.
Статус когнитивной коррекции при тяжелых психических расстройствах сдвинулся с таких вопросов как «работает ли она» к «что и для кого лучше работает». Для индивидуализации лечения в ежедневной клинической практике будет плюсом увеличение количества экспериментальных исследований для оценки роли упомянутых выше механизмов, а также анализ больших наборов данных, включая репозитории уже существующей информации и проспективные мультицентровые проекты для оценки модерирующих и промежуточных эффектов.
Внедрение в клиническую практику должно быть обусловлено анализом стоимости-пользы когнитивной коррекции, единственного метода лечения в нашем инструментарии, надежно улучшающего основной предиктор функциональной нетрудоспособности – когнитивные нарушения. 

Перевод: Скугаревская Т.О.  (Минск)                                                                                                                                                                                     
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

Bowie CR Cognitive remediation for severe mental illness: state of the field and future directions. World Psychiatry 2019;18 (3):274-275.

DOI: 10.1002/wps.20660