Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2019

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

 Cuijpers P. Targets and outcomes of psychotherapies for mental disorders: an overview. World Psychiatry 2019;18:276–285

До сих пор неясно, что такое психические расстройства и каковы причинные пути, которые приводят к ним. Это делает трудным решить, какими должны быть цели и результаты психотерапии. В данной статье, описаны основные типы целей и результаты, а также представлен краткий обзор некоторых из основных результатов исследования этих типов. Они включают редукцию симптомов, личные цели и результаты с точки зрения пациента, улучшение качества жизни, промежуточные результаты в зависимости от теоретических концепций психотерапевта, отрицательные результаты, которые следует избегать и экономические показатели. Наряду с превалированием систем DSM и МКБ для диагностики, большинство исследований были сфокусированы на редукции симптомов. Такое значительное количество работ с сотнями рандомизированных исследований показали, что для большинства психических расстройств существует эффективная психотерапия. Также есть исследование, показывающее, что психотерапия может привести к улучшению качества жизни при большей части психических расстройств. Однако существует сравнительно мало исследований по результатам, определенным пациентами, промежуточным показателям, отрицательным результатам и экономическим показателям. Пациенты, родственники, психотерапевты, работодатели, медицинские работники и общество в целоv – каждый имеет их собственные точки зрения на цели и результаты психотерапии. Точка зрения пациента должна иметь больший приоритет, а также необходима стандартизация измерений результатов в исследованиях.

Ключевые слова: психотерапия, результаты, цели, редукция симптомов, качество жизни, результаты, определенные пациентом, промежуточные результаты, когнитивно-поведенческая психотерапия.

Психические расстройства являются одним из наиболее важных вызовов для общественного здоровья в настоящее время1,2. Охватывая сотни миллионов человек во всем мире, эти расстройства связаны с тяжелым страданием пациентов и их родственников, существенной передачей из поколения в поколение3-5, огромными экономическими расходами6 и повышенным уровнем физической заболеваемости и смертности7,8.
Все же пока еще недостаточно ясно, чем являются эти расстройства. Нет ни объективных тестов или показателей для установления психического расстройства, ни ясных границ, когда пациент имеет расстройство или нет. Международная классификация болезней (МКБ) и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) в прошлых десятилетиях были доминирующими системами классификации и определения психических расстройств. Хотя большинство исследователей психических расстройств в прошлых десятилетиях использовали различные версии этих систем, они были широко раскритикованы.
Например, очевидно, что психические расстройства не должны рассматриваться как отдельные единицы, а скорее как составляющие дименсии, в которых одни люди набирают больше баллов, а другие меньше9-11. Более того, больший уровень коморбидности является скорее правилом, чем исключением12. Некоторые утверждают, что диагностические категории DSM и МКБ имеют ограниченную валидность13. Лечение обычно также эффективно не лишь при одном расстройстве, а при нескольких различных расстройствах, например, как фармакотерапия эффективна при аффективных и тревожных расстройствах, а когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – при большинстве психических расстройств12.
Таким образом, если мы до конца не знаем, чем являются эти расстройства и как они должны определяться, какими должны быть цели лечения и как мы можем оценить их показатели? Конечной целью лечения, несомненно, является сделать пациентов лучше и помочь им справиться с их проблемами. Хотя, что это значит точно и когда мы их можем расценивать как выполненные, не до конца ясно. Не только потому, что природа и причины расстройств не до конца ясна, но и потому что это зависит от того, что попросит для ответа на этот вопрос пациент, лечащий врач, родственники пациента, страховые компании и общество в целом.
Эта статья концентрирует внимание на целях и результатах психотерапии. Мы определяем цели терапии как то, что мы пытаемся достигнуть в ходе процесса лечения. Так как цели и результаты очень сильно переплетаются, мы можем их рассматривать в месте в дискуссии ниже и часто использовать термин «результат», подразумевая более широкое понятие, включающее цели.
Мы разделяем различные типы результатов: редукция симптомов, что является объектом внимания большинства исследований по психотерапии; результаты, определенные пациентом, улучшение качества жизни, промежуточные результаты, основанные на теоретических концепциях и предположениях психотерапевта; отрицательные результаты, которые следует избегать, и экономические показатели. Краткое изложение типов результатов, исследования, доступные по этим результатам, полученные результаты и конечный статус исследования находятся в Таблице 1.

РЕДУКЦИЯ СИМПТОМОВ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ПСИХОТЕРАПИИ

Редукция симптомов может рассматриваться как основная цель и результат психотерапии. Мало того, что редукция симптомов наиболее часто рассматривается в исследованиях в качестве результата, но и качественные исследования показывают, что это один из наиболее важных результатов с точки зрения пациентов (хотя, конечно, не единственный)14. Наряду с исследователями и пациентами, редукция симптомов является основным результатом для остальных участников, включая врачей, хотя это зависит о концепции, которой они придерживаются.
Сотни рандомизированных исследований, которые оценивали эффекты психотерапии при психических расстройствах в основном фокусировались на уменьшении симптомов как на первичном результате. В Таблице 2 представлены результаты некоторых последних мета-анализов по психотерапии (в основном, КПТ) в сравнении с контролем для наиболее важных психических расстройств. Для каждого расстройства представлены по 3 наибольших мета-анализов, опубликованных за последние 5 лет, а также обобщены данные по типу вмешательства, форме вмешательства (индивидуальная, групповая, управляемая и неуправляемая самопомощь) и типу контрольной группы. Мы также приводим данные по количеству исследований, включенных каждый мета-анализ. Размеру эффекта (стандартизированное среднее отклонение), степени гетерогенности в процентах (I2), и был ли это обычный или сетевой метаанализ.




Размеры эффектов для депрессии, тревожных расстройств (социофобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство), посттравматического стрессового расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства были от среднего до большого, причем большинство размеров эффектов было между 0,5 и 1,5. Размеры эффектов для психотических и биполярного расстройств были несколько меньше, но это может быть связано с тем, что контрольные условия обычно состояли из стандартного лечения, что означает, что при этих расстройствах большинство пациентов получали массивную психофармакотерапию.
Эти данные отчетливо поддерживают предположение о том, что психотерапия (как минимум некоторые ее виды) имеют значимый эффект при большинстве психических расстройств, если редукция симптомов принимается за первичный результат. Однако эти данные были раскритикованы как слишком оптимистичные из-за статистических ошибок публикации33-35, низкого качества и валидности многих исследований15,36 и таких проблем, как «приверженность исследователя»37, т.е. «вера в превосходство вмешательство и исключительную обоснованность теории изменения, связанной с лечением»38. Также большинство исследований были нацелены на короткосрочные эффекты, а долгосрочные эффекты в большей части случаев остаются неизвестными. Более того, есть указания, что один вид контроля, например, лист ожидания, может переоценивать эффекты терапии39,40.
Одной из основных проблем в оценке эффектов психотерапии на симптомы является то, что инструменты для оценки измерений сильно варьируются. Например, мы определили 310 рандомизированных исследований, сравнивающих психотерапевтическое лечение с контрольным у людей с депрессией15. Хоть и Шкала оценки депрессии Бека (BDI)41 и Шкала оценки симптомов депрессии Гамильтона (HAMD)42 были наиболее используемыми инструментами, было более тридцати инструментов, оценивающих влияние психотерапии на симптомы депрессии. Для сравнения, в последнем мета-анализе более 500 рандомизированных исследований эффекта психотерапии на депрессию, 89% использовали HAMD как инструмент для первичной оценки рузультатов43.
Фактически, разнообразие инструментов оценки результата было одной из причин, почему начали применять мета-анализы44. В мета-анализе эффекты, оцененные с помощью одного инструмента, стандартизированы в виде «размера эффекта» с целью объединения их с эффектами, оцененными с помощью других инструментов. Если бы все исследования использовали один инструмент оценки, тогда бы стандартизация не требовалась, так как было бы возможным просто посчитать полезное действие вмешательства в точных баллах этого инструмента оценки.
Другим вопросом является что, следует ли проводить измерения путем самоотчетов пациентов или инструментами, оцениваемым клиницистами. Можно предположить, что инструменты, оцененные клиницистами предоставляют лучшую оценку эффектов вмешательства, потому что они применены независимым наблюдателем (особенно, если интервьюер ослеплен по условию исследования). С другой стороны, симптомы переживаются пациентами, таким образом, можно утверждать, что пациенты сами являются лучшими экспертами своих проблем. Более того, есть указания, что результаты, оцененные пациентами, являются более заниженные, чем оцененные клиницистами. Нами найдено в мета-анализе, что размер эффекта самоотчетных измерений были значительно меньше, чем оцененные клиницистами в тех же самых исследованиях (дифференциальный размер эффекта g=0,20)45.
Нет согласия о том, должно или нет уменьшение симптомов рассматриваться как основной результат психотерапии. Психотерапевты и исследователи, придерживающиеся когнитивной и поведенческой традиции, действительно поддерживают представление, что изменение симптомов является основным результатом. Но психотерапевты из психодинамической традиции рассматривают интрапсихические и личностные изменения как гораздо более важные46, даже в случае, если не могут быть хорошо измерены. Для них, симптомы являются лишь результатом этих личностных и интрапсихических проблем. Предположительно, они не являются действительно основными проблемами, и исправляются при достижении личностных и интрапсихических изменений. Терапевты клиент-ориентированной школы психотерапии поспорили бы, что самоактуализация является основным результатом терапии и что симптомы являются лишь одним из триггеров для пациента, чтобы найти помощь.
В некоторых случаях ухудшение симптомов может рассматриваться даже как положительный результат психотерапии46. Например, утверждалось, что появление депрессии в течение экзистенциальной терапии может означать, что пациент стал больше в контакте с реальностью, что в свою очередь мотивирует неотлагательно переоценить приоритеты47.
Значительный акцент в исследовании на уменьшение симптомов отчасти связан с широким принятием DSM и МКБ, которые доминировали на поле исследований психического здоровья в последние 50 лет48. 
В последние годы, однако, возрастает критика этих систем. Согласно данным некоторых авторов12,15,49, прогресс в улучшении результатов лечения психических расстройств неудовлетворителен, и с целью это изменить, необходимы новые системы для понимания психических расстройств.
Одним из наиболее важных новых проектов, которая бросает вызов приоритету DSM и МКБ, является инициатива Критериев исследовательских доменов (RDoC), запущенная национальным институтом психического здоровья США (US National Institute of Mental Health, NIMH)50,51. RDoC не основаны на клинических описаниях расстройств, но рассматривают эти расстройства с трансляционной точки зрения12. Оно начинается с фундаментальных, первичных поведенческих функций мозга и нейральных систем, которые вовлечены в реализацию этих функций. Примерами являются нейральные круги для страха и защиты, для поискового поведения, такого как обучение для прогнозирования и получения вознаграждения, а также для когнитивного функционирования, такого как рабочая память12. RDoC рассматривает психопатологию как нарушение функции в этих системах. На данный момент еще слишком рано говорить, приведет ли этот новый подход действительно к новым знаниям о том, как работает терапия и работает ли вообще.

ЦЕЛИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОТЕРАПИИ, ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ПАЦИЕНТАМИ 

Абсолютно другим типом цели и результатов являются те, которые определены самим пациентом. Пациенты обычно не просто приходят на психотерапию для облегчения симптомов, но также для решения их собственных проблем, которые могут включать возвращение к работе, решение внутриличностных конфликтов, стать более хорошим родителем или перестать конфликтовать со своим партнером или начальником. Решение этих проблем пациентов может рассматриваться как одна из основных целей терапии52,53.
Хотя эти индивидуальные проблемы не изучались так интенсивно как уменьшение симптомов, есть достаточно длинная история исследований по их изучению, тянущаяся от 1960х годов54. Было разработано несколько стандартизированных показателей для оценки целей и результатов, которые важны с точки зрения пациентов. В этом контексте, важны номотетические и идиографические показатели результатов. Большая часть результатов являются номотетическими, что означает, что пункты показателей встречаются у всех людей в разной степени проявления, а показатель предназначен для обозначения, где пациент находится в этой дименсии55. Идиографические показатели, с другой стороны, основываются на уникальных чертах и образах пациентов. Для целей и результатов, определенных пациентами, определенно больше подходят идиографические показатели.
Наиболее старшими из этих подходов является Целевые Жалобы54. При этом подходе пациент описывает три целевые жалобы в клиническом интервью, и для каждой из этих жалоб как психотерапевт, так и пациент ранжируют их по степени значимости проблемы. После проведенного лечения и пациент, и психотерапевт оценивают по пятибалльной шкале, насколько исправилась каждая их этих проблем.
Другие показатели результата, определенного пациентом включают Профили психологических результатов (PSYCHLOPS)56, Упрощенный Личностный опросник 57 и – в области детской и подростковой психиатрии – Главные Проблемы Молодежи58. Эти инструменты различаются в плане вопросов, возможных ответов и момента времени, при котором они оцениваются. Но основная идея сильно сопоставима с Целевыми Жалобами в ключе того, что пациенты указывают, какие проблемы важны, в какой степени проблемы действуют на них, и на улучшение в течение терапии. Эти показатели различаются друг от друга в плане надежности и валидности55, но обнаруживают свою пользу в клиническом использовании.
Оценка этих целей и результатов, определенных пациентом, может быть полезным в клинически практике несколькими способами, такими как более точное определение проблемы, выявленных с помощью стандартных измерений, концентрация внимания терапевта на этих проблемах, и увеличение влияния пациентов на формирование программы терапии.
Также есть несколько качественных исследований, оценивающих персональные цели и результаты психотерапии, хотя большая часть этих исследований были проведены в малых и избирательных выборках46. Исследования включали пациентов, получающих различные виды терапии, и не указывали на ясные, понятные виды целей и результатов, которые могут применяться среди пациентов. Многие из этих исследований говорят, что то, что пациенты считают важным в терапии, зависит от того, что им требуется на текущем этапе их жизни59.
Одно исследование по малой группе пациентов использовало глубинное качественное интервью14, и обнаружили четыре категории результатов, которые были наиболее важными для пациентов: а) формирование новых способов отношений с другими; 
б) уменьшение выраженности симптомов или изменение поведения, которое причиняло страдания; в) более точное самопонимание и критика; и 
г) принятие и осознание ценности себя.
Другое, более раннее исследование, было направлено на объединение результатов качественных исследований по полезному действию психотерапии60,61. Было определено несколько категорий полезного действия, включая осведомленность, критичность и самопонимание, изменение поведения и решение проблем, подкрепление, облегчение и лучшее понимание чувств и ощущений.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И СВЯЗАННЫЕ С НИМ ЦЕЛИ И РЕЗУЛЬТАТЫ

Имеет быть растущее мнение, что исследования по психотерапии и другим видам лечения психических расстройств не должны рассматривать лишь симптомы расстройства в качестве целей и результатов, а также рассматривать более широкое понятие качества жизни62. Однако что качество жизни точно значит, остается неясным. Оно может рассматриваться как многомерный конструкт, заключающий в себя физическую, психическую и социальную сферы здоровья63. Оно содержит в себе спектр областей жизни, включая социальные отношения, физические способности, психическое функционирование, ролевое функционирование и вовлеченность в повседневную активность64.
В большинстве исследований результатов психотерапии качество жизни измеряется с помощью самоотчетных инструментов. Имеется значительный массив исследований по эффектам психотерапии на качество жизни, измеренное по самоотчетам, практически для всех психических расстройств. Результаты наиболее важных мета-анализов сведены в Таблице №3. Значимый эффект психотерапии на качество жизни был обнаружен при депрессии, расстройствах пищевого поведения и тревожных расстройствах, в сравнении с контрольными группами. Значимый эффект при шизофрении найден не был.


Качество жизни также содержит более конкретные области, такие как величина дохода, трудоустройство и место жительства. Доступно множество мероприятий для пациентов с психическими расстройствами, которые направлены, например, на помощь им с трудоустройством, или на поддержание их жилищных условий. Эти мероприятия, однако, находятся вне пределов психотерапии.
Есть несколько исследований, оценивающих эффекты психотерапии на более широки области качества жизни. Например, некоторые мета-анализы обнаружили, что психотерапия при депрессии не только имеет значимый эффект на депрессивные симптомы, но и на социальную поддержку (g=0.38; 95% ДИ: 0.29-0.48)71 и социальное функционирование (g=0.46, 95% ДИ: 0.32-0.60)72. Также из малых мета-анализов есть указания, что психотерапия матерей с депрессией может привести к улучшению родительских функции (g=0.67; 95% ДИ: 0.30-1.04), улучшению детско-родительстких взаимодействий (g=0.35; 95% CI: 0.17-0.52) и улучшению психического здоровья детей (g=0.40; 95% ДИ: 0.22–0.59)73. В этих мета-анализах, сильная связь чаще обнаруживалась между эффектами на психопатологию и эффектами на аспекты качества жизни.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: МЕДИАТОРЫ И РАБОЧИЕ МЕХАНИЗМЫ

Хоть большая часть исследований по психотерапии концентрировали внимание на симптомах расстройств в качестве результатов, психотерапевты из различных школ имеют различные взгляды на то, как эти улучшения реализуются. Каждый вид психотерапии имеет свою собственную теоретическую модель того, что обуславливает изменения у пациента. С точки зрения исследований КПТ превалирует в этой области, и большая часть рандомизированных исследований сосредоточены, в основном, на этом виде терапии.
КПТ направлена на исправление стереотипов мышления, которые, как предполагается, являются причиной психопатологии, и психотерапевты, использующие КПТ, считают, что, при исправлении этих стереотипов, терапия является успешной и симптомы устраняются.
Однако данные, доказывающие, что изменения этих стереотипов являются медиаторами эффекта КПТ, не очень убедительны. Большинство исследований в этой области были проведены на депрессии. Мета-анализ 26 рандомизированных исследований КПТ при депрессии обнаружили, что дисфункциональное мышление действительно изменилось в ходе терапии74. Однако оно также изменилось и при других видах терапии, которые не направлены специфически на дисфункциональное мышление, также не было явных различий между КПТ и другими видами психотерапии. Поэтому, возможно, что дисфункциональное мышление может скорее рассматриваться как проявление депрессии, которое может улучшаться при улучшении симптомов депрессии, а не в качестве медиатора эффекта или основного рабочего механизма КПТ. В связи с этим, нет доказательств, что изменение стереотипов мышления следует действительно рассматривать в качестве цели или результата индивидуальной психотерапии.
Одна важная категория психотерапий, психодинамическая, полагает, что психопатология связана с качеством ранней привязанности75 пациента и значимыми событиями детства, которые могут сопровождаться фрустрацией, стыдом, потерей, беспомощности, одиночеством или виной76. Эти переживания в ходе стадий развития формируют личность и уязвимость для психопатологии позже в жизни. Симптомы психических расстройств не рассматриваются в качестве основы проблемы, а как следствие открытых проблем личности. Терапия, таким образом, не направлена на симптомы, а на решение глубоких внутриличностных проблем. Психотерапевты, предполагаются, работают через уменьшение бессознательного конфликта77.
Ведется дискуссия о том, могут или нет быть измерены эмпирически бессознательные проблемы77,78. Но нет причин, почему они не могут быть измерены как механизмы измерений психодинамической психотерапии, но едва ли доступны исследования по этим медиаторам или механизмам изменения.
Модель «общих факторов является» третьей теоретической модель. механизмов работы психотерапии53,79-81. Согласно этой модели предполагается, что психотерапия не работает через применяемые специфические техники, а через общие факторы для всех типов терапии. Взаимосвязь между пациентом и терапевтом является важным общим фактором, а также вера и ожидание, что проблемы будут решены (путем логического обоснования, данного психотерапевтом, того, что является причиной проблем и каким образом они могут быть решены). Так, согласно этой модели, формирование эффективных отношений с пациентом является необходимой целью психотерапии.
Основной проблемой с промежуточными результатами и целями психотерапии является то, что рандомизированные исследования могут показать, что терапия работает, но гораздо сложнее показать, как терапия работает81-83. Исследования механизмов действия и медиаторов на настоящий момент являются корреляционными: с целью установить, что медиаторы действительно являются причинным фактором в процессе выздоровления, исследования не только должны показать, что как результат, так и медиатор улучшаются, но и что эти улучшения связаны друг с другом. В дополнение к этому, должна быть показана временная взаимосвязь (изменение в медиаторе происходит до изменения в результате) и определена дозозависимая взаимосвязь с ответом (более сильное изменение медиатора связана с более сильным изменением результата), и должны быть предоставлены доказательства, что никакая третья переменная не является причиной этих изменений, как в медиаторе, так и в результате. И даже если это все продемонстрировано, необходимы подтверждающие экспериментальные исследования и сильная теоретическая основа, чтобы убедительно доказать, что эта переменная может быть действительно настоящим медиатором.
В настоящий момент, ни один (общий или специфичный) фактор не удовлетворяет этим критериям и может, как следствие, рассматриваться как эмпирически доказанный механизм действия. Как сообщает Kadzin83, спустя десятилетия исследований психотерапии, мы не может привести объяснения, основанного на доказательствах, того, как и почему даже наши самые исследованные процедуры производят изменения». Это означает, что психотерапия может иметь промежуточные цели и результаты, но нет доказательств, что эти цели и результаты в действительности имеют влияние на проблемы психического здоровья.

НЕГАТИВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

«Не навреди» – важный завет для любого биомедицинского вмешательства. Негативные изменения являются особым видом целей и результатов в том смысле, что их следует избегать, а не осуществлять. Хотя важность негативных эффектов психотерапии обсуждалась в течение нескольких десятилетий885,86, только сейчас они стали одними из основных задач, которые должны быть приоритетными в исследованиях87-90. В настоящий момент можно сказать, что есть консенсус в поле исследований психотерапии, что негативные эффекты должны быть лучше оценены и что они были почти, что проигнорированы в большей части исследований до настоящего момента89,91.
Остается неясным, как должны быть определены негативные эффекты психотерапии91,92. Важные типы негативных результатов включают высокий риск ухудшения в ходе терапии90 и тяжелые нежелательные явления93. Однако имеется множество других типов негативных результатов, которые могут быть рассмотрены94. Например, в качестве негативных результатов могут быть рассмотрены резистентность и отказ от лечения.
Есть несколько примеров так называемых «альтернативных» или потенциально вредных психотерапий, таких как повторное рождение, воспитание испугом,  разбор стресса критических событий и техники восстановления воспоминаний87,95. Считается, что подобные виды терапии имеют, в целом, негативный эффект, и совершенно не должны применяться. Однако негативные эффекты имеют быть и при доказательных видах психотерапии. Хотя в среднем выраженность симптомов может улучшаться при этих видах терапии, но это не означает, что у некоторых лиц не могут возникнуть негативные эффекты.
Систематическое исследование негативных эффектов психотерапии стали проводиться, в целом, довольно недавно. Традиционные мета-анализы контролируемых исследований психотерапии при депрессии обнаружили, что только в 6% всех исследований сообщали о тенденции к ухудшению90. Обобщенное отношение рисков (RR) ухудшения в 18 исследованиях (23 сравнения), в которых сообщалось об этих тенденциях, было равно 0,39 (95% ДИ: 0,27-0,57), что означает, что пациенты в группах психотерапии имели на 61% ниже шанс ухудшиться, чем пациенты в контрольной группе. Большая часть исследований определяло ухудшение согласно критериям, предложенным Jacobson и Truax96, которые указывают, что выраженность психопатологии пациента стал значительно хуже и удовлетворяет критериям тяжелого расстройства.
Мета-анализы индивидуальных данных пациентов (ИДП) больше подходят для оценки степени ухудшения в исследованиях психотерапии. Рандомизированные клинические исследование, как правило, не имеют достаточной статистической мощности для обнаружения различий в степени ухудшения между различными условиями, так как эти степени ухудшения обычно являются низкими. При мета-анализах ИДП первичные данные из индивидуальных исследований собираются и соединяются в одну базу данных. Так как конечные базы данных являются обычно большими, они имеют достаточную статистическую мощность для оценки сравнительно редких событий, таких как ухудшение.
В одном мета-анализе ИДП были включены 16 исследований, сравнивающих КПТ и антидепрессанты, с выборкой в1700 депрессивных пациентов97. 5-7% пациентов показали какое-либо ухудшение (увеличение на 1 балл по шкалам HAMD или BDI), 1% показали серьезное ухудшение (увеличение на более чем 8 баллов по HAMD, или на более чем 9 баллов по BDI) и 4-5% пациентов показали отсутствие ответа (баллы по HAMD после лечения были равны 21 или выше, и по BDI – более 31). Значимой разницы между антидепрессантами и КПТ ни в одном сравнении найдено не было.
В двух других мета-анализах ИДП была оценена частота ухудшений при направляемой системе самопомощи при депрессии, основанной на КПТ и проводимой через интернет. Один из них включал данные из 18 исследований с 2079 участниками98. Частота значительного ухудшения была 3% при КПТ и 8% при контрольных условиях (RR=0,47; 9% ДИ: 0,29-0,75). Другой мета-анализ, сфокусированный на Интернет-КПТ без какого-либо участия человека, включал 13 исследований с 3805 участниками, и было обнаружено, что ухудшение имели 6% участников в сравнении с 9% участников в контрольной группе (Отношение шансов, OR=0,62; 95% ДИ: 0,46-0,83)99.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В экономических исследованиях результаты терапии часто оцениваются с помощью анализа полезности затрат (АПЗ) или анализа затрат-эффективности (АЗЭ)100.
Для большинства психических расстройств доступно лишь один или два АПЗ или АЗЭ психотерапии. Это верно в случае биполярного расстройства101, обсессивно-компульсивного расстройства102, социального тревожного расстройства, панического расстройства, посттравматического стрессового расстройства100,103 и генерализованного тревожного расстройства100,104. Больше исследований доступно по депрессиям105. Но большая часть этих исследований сосредоточена на КПТ, в то время как до других видов терапии интереса мало. Доступные исследования говорят, что КПТ при депрессии более затрато-эффективно в сравнении с фармакотерапией в долгосрочной перспективе105.
Растущее число АЗЭ и АПЗ сконцентрировали внимание на вмешательствах, предоставляемых через интернет, причем имеются данные, что они более затрато-эффективные в сравнении с листом ожидания, стандартным лечением, групповой когнитивно-поведенческой терапией, техникой контроля внимания или консультированием по телефону106, хотя это не подтверждается во всех исследованиях.

РАЗЛИЧНЫЕ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОТ РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТНИКОВ ПРОЦЕССА

В данной статье мы описали основные виды целей и результатов психотерапии. Но что является самым важным? Это сильно зависит от того, кому задавать этот вопрос. Большинство исследований целей и результатов ориентированы на симптомы психических расстройств. Но, как мы отмечали, пациенты могут не рассматривать уменьшение симптомов как единственный и самый важный результат терапии. Они обычно работают в системах здравоохранения, в которых предполагается вылечить психическое здоровье пациента. Таким образом, одной из их основных целей является уменьшение симптомов расстройства. Но они также хотят помочь пациентам решить их личные проблемы. Более того, они обычно работают внутри теоретической модели, такой как когнитивно-поведенческая, психодинамическая или модель «общего фактора», каждая из которых имеет важные промежуточные результаты.
Но имеются еще участники процесса. Страховые компании также имеют их собственную точку зрения на то, какими должны быть цели и результаты терапии. Они хотят, чтобы терапия была эффективной, но имела минимальную стоимость. Сообщества, в широком смысле, хотят, чтобы терапия помогала отдельным пациентам, но они так же ожидают, что их общественное бремя психических расстройств в экономическом плане, а также исправит проблемы в социальном плане, например, возникающие у пациентов с антисоциальным расстройством личности. Родственники желают для пациентов лучших результатов, но также имеют собственные цели и результаты. Работодатели особенно заинтересованы в возвращении пациентов с психическими расстройствами к работе такими же продуктивными, как и до развития психического расстройства.
Таким образом, вопрос о том, какие цели и результаты психотерапии являются самыми важными, сильно зависит от точки зрения рассматриваемого участника процесса. На текущий момент, большая часть исследований сконцентрированы на симптоматологии психических расстройств, но с легкостью можно сказать, что пациенты должны иметь самый весомый голос в принятии решения о том, какие результаты являются самыми важными. Пациент – это тот, кто страдает от психического расстройства и, так как мы точно не знаем, чем точно являются психические расстройства или каковы могут быть их причины, мы должны полагаться на решение того, кто страдает ими, о том, какие результаты имеют приоритет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До сих пор неясно, что такое психические расстройства и каковы причинные пути, которые приводят к ним. Это делает трудным решить, какими должны быть цели и результаты психотерапии. В данной статье были описаны различные точки зрения на эту проблему и различные типы результатов.
Системы DSM и МКБ доминировали в исследовательском поле на протяжении десятилетий и привели к выделению усиленного внимания к основным симптомам психических расстройств как главных результатов терапии. Однако имеется растущая критика систем DSM/МКБ и, вместе с этим, чаще выставляется вопрос о том, должными симптомы быть основными показателями терапии. Эта статья подчеркнула, что пациенты часто имеют другую точку зрения касательно целей и результатов психотерапии. Качество жизни является одним из широких видов результатов, оцененных в рандомизированных исследованиях. Терапевты имеют другие промежуточные цели, и они сильно зависят от вида терапии, которую они применяют, в то время как имеется мало данных, что эти промежуточные цели связанны с результатами. Экономические результаты также являются важными для пациентов, сотрудников здравоохранения и сообществ. Пациенты должны иметь исключительно сильнейший голос в решении того, какие цели и результаты психотерапии должны иметь приоритет.
Также важно, что в этой области исследований достигнут консенсус по поводу того, какими должны быть основные результаты психотерапии в рандомизированных исследованиях. Из-за такого недостаточного согласия в различных исследованиях используются разные показатели и инструменты. Даже если инструменты оценивают один и тот же конструкт, их гетерогенность может привести к несоответствию в отчетах и трудностям при сравнении и совмещении данных в систематические обзоры и мета-анализы108-110. Более того, качество оценок результатов сильно различаются, и во многих случаях наиболее достоверные и валидные параметры результатов так и не выбраны108. Следовательно, оченьнеобходима стандартизация выбора  результатов и их параметров.
Некоторые важные типы результатов не были достаточно оценены в исследованиях психотерапии, включая результаты с точки зрения пациентов, негативные результаты, медиаторы и промежуточные цели и результаты, а также экономические результаты. Важно, что все больше исследований проводятся по этим результатам.
Очень сложно дать ответ на вопрос о том, какими должны быть цели и результаты психотерапии,  и он зависит от того, чью точку зрения занять. Из-за огромного бремени психических расстройств это является особо важным вопросом, и целью следующих десятилетий является дать на него ответ.

DOI:10.1002/wps.20661